PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DALAM PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

OLEH :

KELOMPOK 1

KOMANG PANDE DEWI AYUNI P07120216001

PUTU INDAH PRAPTKA SUCI P07120216002

KADEK DWI DHARMA PRADNYANI P07120216003

EKA WAHYU RIFANI MEILIA DEWI P07120216004

NI KOMANG SRI ARDINA P07120216005

NI LUH PUTU DESY TRISNA EKAYANTI P07120216006

NI LUH PUTU INTAN SARI P07120216007

NI MADE ANASARI P07120216008

KELAS 1.A/ D4 KEPERAWATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
KATA PENGANTAR
Om Swastyastu,

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa,Ida Sang Hyang Widhi Wasa,
atas karunianya kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul PENGKAJIAN
KEPERAWATAN DALAM PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN dalam mata
kuliah PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN, dengan baik dan lancar. Atas
dukungan moral dan materil yang diberikan dalam penyusunan makalah ini, maka penulis
mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu.

Harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman bagi
para pembaca, dan bermanfaat di masyarakat.

Penulis menyadari bahwa makalah ini belumlah sempurna. Oleh karena itu, saran dan
kritik yang membangun sangat dibutuhkan untuk penyempurnaan makalah ini.

Om Santhi, Santhi, Santhi Om.

Denpasar, 5 Maret 2017

penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR1
DAFTAR ISI.................................................................................................................. 2

1
BAB I........................................................................................................................... 2
PENDAHULUAN........................................................................................................... 2
1.1 Latar Belakang........................................................................................................ 2
1.2 Rumusan Masalah.................................................................................................... 3
1.3 Tujuan Penulisan..................................................................................................... 3
1.4 Manfaat Penulisan.................................................................................................... 4
1.5 Metode Penulisan..................................................................................................... 4
BAB II.......................................................................................................................... 4
PEMBAHASAN............................................................................................................. 4
2.1 DEFINISI PENGKAJIAN DALAM PROSES KEPERAWATAN..........................................4
2.2 JENIS-JENIS PENGKAJIAN..................................................................................... 6
2.3 TEKNIK PENGUMPULAN DATA..............................................................................7
2.4 LANGKAH-LANGKAH DARI PENGKAJIAN KE DIAGNOSA.......................................12
2.5 POLA PENGKAJIAN ............................................................................................ 12
2.6 PENGAPLIKASIAN DALAM SEBUAH KASUS.........................................................12
BAB III....................................................................................................................... 13
PENUTUP................................................................................................................... 13
3.1 Simpulan............................................................................................................. 13
3.2 Saran.................................................................................................................. 13
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................... 14

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perawat perlu mengkaji pasien dari sudut pandang disiplin keperawaa untuk
mendiagnosis secara akurat dan untuk memerikan keperawatan yang efektif. Disiplin
keperawatan sederhana adalah batang tubuh pengetahuan yang terdiri dari ilmu keperawatan.

2
Diagnosis seorang pasien berdsarkan diagnosis medisnya atau infrmasi medis bukan merupakan
atau proses diagnostik yang aman direkomendasikan. Pengkajian adalah pemikiran dasar dari
proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar
dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan
klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang
meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula
yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses
keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).

Berikut ini kami akan menjelaskan lebih mendalam tentang pengkajian dalam proses
keperawatan.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Bagaimanakah definisi dari pengkajian keperawatan?

1.2.2 Bagaimanakah Jenis-jenis pengkajian?

1.2.3 Bagaimanakah teknik pengumpulan data?

1.2.4 Bagaimanakah langkah-langkah dari pengkajian ke diagnosa?

2.4.5 Apa saja pola-pola pengakajian ?

2.4.6 Bagaimana contoh pengaplikasian pengakajian dalam sebuah kasus ?

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Mengetahui definisi dari pengkajian keperawatan.

1.3.2 Mengetahui Jenis-jenis pengkajian.

1.3.3 Mengetahui teknik pengumpulan data.

1.3.4 Mengetahui langkah-langkah dari pengkajian ke diagnosa.

1.3.5 Mengetahui apa saja pola-pola pengakajian

3
 1.3.6 Mengetahui pengaplikasian pengakajian dalam sebuah kasus

1.4 Manfaat Penulisan

Adapun manfaat dari penulisan makalah ini yaitu:

a. Manfaat teoritis: Secara teoritis makalah ini bermanfaat untuk menambah wawasan
tentang materi tentang pengkajian keperawatan dalan proses dan dokumentasi
keperawatan.
b. Manfaat praktis
1. Bagi Mahasiswa
Mahasiwa dapat mengetahui dan memahami mengenai materi tentang pengkajian
keperawatan dalan proses dan dokumentasi keperawatan.
2. Bagi Dosen
Dosen dapat menilai kinerja mahasiwa dalam pembuatan makalah khususnya tentang
materi pengkajian keperawatan dalan proses dan dokumentasi keperawatan., serta
dosen dapat memberikan materi bukan hanya dengan teori tetapi juga dengan
pemecahan masalah yang di tuangkan dalam bentuk makalah.

1.5 Metode Penulisan

Adapun metode penulisan dalam penulisan makalah ini adalah :
Metode yang digunakan penulis dalam penyusunan makalah yang berjudul pengkajian
keperawatan dalam proses dan dokumentasi keperawatan ini berdasarkan informasi yang
didapat dari referensi NANDA (diagnosis keperawatan) dan jaringan internet.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 DEFINISI PENGKAJIAN DALAM PROSES KEPERAWATAN

Pengakajian adalah langkah pertama yang paling penting dalam proses keperawatan. Jika
langkah ini tidak ditangani dengan baik, perawat akan kehilangan kontrol atas langkah-langkah

4
selanjutnya dari proses keperawatan. Tanpa pengkajian keperawatan yang tepat, tidak ada
diagnosis keperawatan, dan tanpa diagnosis keperawatan, tidak ada tindakan keperawatan
mandiri. Pengkajian harus tidak dilakukan hanya untuk mengisi ruang kososng pada formulir
atau layar komputer.

Pengkajian terdiri dari pengumpulan informasi subjektif dan objektif (misalnya tanda
vital, wawancara pasien atau keluarga, pemeriksaan fisik) dan peninjauan informasi riwayat
pasien pada rekam medik. Perawat juga mengumpulkan informasi tentang kekuatan (untuk
mengidentifikasi peluang promosi kesehatan)dan risiko (area yang perawat dapat mencegah atau
potensi masalah yang dapat ditunda). Pengkajian dapat didasarkan pada teori keperawatan
tertentu seperti dikembangkan oleh Sister Callista Roy, Wanda Horta, atau Dorothea Orem, atau
pada kerangka pengkajian standar seperti Pola Kesehatan Fungsional menurut Marjory Gordon.
Kerangka ini menyediakan cara mengategorikan data dalam jumlah besar ke dalam jumlah yang
dikelola berdasarkan pola atau kategori yang terkait.

Dasar dari diagnosis keperawatan adalah penalaran klinis. Penalaran klinis. Penalaran
klinis diperlukan untuk membedakan yang normal dari data abnormal, mengelompokkan data
terkait, menyadari data yang kurang, mengidentifikasi data yang terkait konsistensi, dan
membuat kesimpulan (Alfaro-Lefebre,2004). Penilaian klinis adalah interpretasi atau
kesimpulan tentang kebutuhan pasien, keprihatianan, atau masalah kesehatan, dan atau
keputusan untuk menganbil tindakan (atau tidak) (Tanner, 2006, halaman 24). Isu-isu kunci,
atau fokus, mungkin jelas di awal penilaian (misalnya integritas kulit diubah, kesepian) dan
memungkinkan perawat untuk memulai proses diagnostik. Sebagai contoh, pasien dapat
melaporkan rasa sakit dan atau menunjukkan agitasi sambil memegang bagian tubuh. Perawat
akan mengenali ketidaknyamanan klien berdasarkan laporan klien dan atau perilaku sakit.
Perawatan ahli dapat dengan cepat mengidentifikasi kelompok karakteristik klinis dari data
pengkajian dan mulus maju ke diagnosis keperawatan. Perawat pemula mengambil proses yang
lebih berurutan dalam menentukan diagnosis keperawatan yang tepat.

2.2 JENIS-JENIS PENGKAJIAN

1. Skrining

5
 Pengkajian skirining adalah langkah awal pengumpulan data, dan mungkin yang
paling mudah untuk diselesaikan. Kinerja pengkajian skring memerlukan kompetensi
kusus untuk menyelesaikan berbagai prosedur secara akurat untuk memperoleh data, dan
membutuhkan keterampilan tingkat tinggi dalam komunikasi interpersonal. Pasien harus
merasa aman dan percaya kepada perawat agar mereka merasa nyaman menjawab
pertanyaan pribadi atau memberikan jawaban, terutama jika mereka merasa bahwa
respon mereka mungkin tidak normal atau tidak diterima.
Dapat dikatakan bahwa pengkajian skrining awal mungkin langkah paling mudah
karena dalam beberapa hal itu merupakan proses awal dengan mengisi formulir kosong.
Formulir dituntut diisi suhu pasien, sehingga perawat mengukur suhu dan memasukkan
hasilnya pada formulir pengkajian. Formulir memerlukan informasi tentang sistem
kardiovaskuler, jadi perawat mengisi semua formulir kosong yang terkait dengan sistem
ini (denyut jantung, irama, adanya murmur, pulse, pedal, dll)
Bagaimanapun, pengkajian keperawatan yang tepat memerlukan lebih dari
skrining awal ini. Jelas, ketika perawat menilai data yang dikumpulkan selama
pengkajian, dan mulai mengenali diagnosis yang potensial, maka harus dikumpulkan data
lebih lanjut yang dapat membantu menentukan apakah ada respon lainnyayang menjadi
perhatian, yang menunjukkan resiko bagi pasien, atau yang mengindikasikan kesempatan
promosi kesehatan. Perawat juga akan mengidentifikasi etiologi atau faktor pemicu dari
bidang yang menjadi perhatian. Hal ini sangat memungkinkan bahwa pertanyaan yang
mendalam tidak termasuk dalam format pengkajian rumah sakit, karena tidak mungkin
memasukkan seluruh pertanyaan yang mungkin perlu ditanyakan pada setiap respon
manusia.

2. Pengkajian mendalam
Pada tahap ini, anda telah menilai informasi yang dihasilkan dari pengkajian
skrining untuk menentukan apakah itu normal dan abnormal, atau jika itu merupakan
resiko (kerentanan) atau kekuatan. Hal-hal yang tidak dianggap normal, atau dipandang
sebagai kerentanan, seharusnya dipertimbangkan dalam kaitannya dengan diagnosis yang
berfokus masalah atau resiko.

6
 Jika beberapa data yang ditafsirkan sebagai abnormal, pengkajian lebih mendalam
sangat penting untuk mendiagnosis pasien secara akurat. Namu, jika perawat hanya
mengumpulkan data tanpa memperhatikannya, maka data penting dapat terabaikan.

2.3 TEKNIK PENGUMPULAN DATA

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan
atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan
fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus
lainnya.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain :
wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment)
dan studi dokumentasi.
1. wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah
yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan
dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan
klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi
dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu
perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan
kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan
untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu
teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan
perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal,
empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam,
sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting
dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
2. pengamatan / observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan

7
 menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang
dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada
klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal
ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh
menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu
menit` - kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena
kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dimengerti oleh
perawat yang lain.

3. pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah
kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya
adalah
a. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di
leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
b. Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian
tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak
tulang), dll.

c. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah :
bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
d. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh
menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek
seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan

8
 kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru
(mengetahui pengembangan paru), dll.
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)
Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara :
1. Berdasarkan sistem tubuh
2. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)
3. Berdasarkan teori keperawatan
4. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

4. klasifikasi data
a. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital,
tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell,
hearing, touch dan taste.
b. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien,
misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan.

5. validasi data
Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dan data objektif yang di
kumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misal: catatan kesehatan) dengan
standar dan nilai normal yang diterima. Suatu standar atau nilai merupakan aturan atau
ukuran yang lazim dipakai.
Perawat membandingkan komentar klien, data subjektif, dengan data obyektif klien yang
dapat diukur. Perawat memeriksa apakah data objektif memvalidasi data subjektif. Perawat
memeriksa apakah nilai klien, subjektif dan objektif, terletak dalam rentang nilai dan standar
normal yang lazim dipakai, seperti tanda-tanda vital yang normal, nilai laboratorium,
pemeriksaan diagnostic, kelompok makanan dasar, pertumbuhan dan perkembangan yang
normal.
Referensi mencatat standard dan nilai yang lazim dipakai untuk temuan laboratorium,
pemeriksaan diagnostic, pemeriksaan fisik dan tingkah laku.

9
6. pencatatan dan pelaporan pengkajian keperawatan
Pencatatan data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap. Keakuratan dan
kelengkapan sangat diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu hal tidak dicatat, maka
hal tersebut hilang dan tidak tersedia pada data dasar.
Kelengkapan dalam dokumentasi data penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang
berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknyatidak
menunjukkan abnormalitas sekalipun dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan
nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang
berlaku adalah, jika hal itu dikaji maka harus dicatat. Kedua, pengamatan dan pencatatan
status klien adalah tanggung jawab legal dan professional.
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi:
a. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tanaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah
,sedang,dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
b. Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis,problem solving,dan riset lebih lanjut.dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian,identifikasi masalah,perencanaan,dan
tindakan.perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap
tindakan yang diberikan,dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga
kesehatan lainnya.
c. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.standar
dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.standar dokumentasi berguna
untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
7. format pengkajian
(pengorganisasian berdasarkan pola fungsi kesehatan dari Gordon)
Format pengkajian menurut teori dan di rumah sakit (terlampir)
Pada dasarnya pola pengkajiannya sama. Hanya saja ada sedikit perbedaan antara format
pengkajian menurut teori dan dalam praktiknya di rumah sakit.

Format pengkajian menurut teori antara lain :

10
 I. Data Umum
II. Pola Fungsi Kesehatan, meliputi :
1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
2. Pola aktivitas dan latihan
3. Pola istirahat dan tidur
4. Pola eliminasi
5. Pola konsep diri
6. Pola koping
7. Pola seksual-reproduksi
8. Pola peran-berhubungan
9. Pola nilai dan kepercayaan
III. Pemeriksaan Fisik (data objektif), meliputi :
1. Data plenik
2. Penafasan dan sirkulasi
3. Metabolic-integumen
4. Muskulo-skeletal
IV. Rencana Pulang
V. Tanda tangan dan tanggal

Format pengkajian di rumah sakit

I. Pengkajian diperoleh dari
II. Identitas pasien
III. Data fisik, meliputi :
A. Riwayat penyakit sekarang atau alasan masuk RS
B. Keluhan utama saat ini
C. Riwayat penyakit terdahulu
D. Riwayat penyakit keluarga
E. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (pasien balita)
F. Pola pemeliharaan kesehatan, meliputi :
1. Nutrisi
2. Aktivitas dasar
3. Kebersihan diri
4. Eliminasi
5. Istirahat tidur
G. Pemeriksaan fisik cepalo-caudal, meliputi :
1. Kesadaran umum
2. Pemeriksaan kepala dan leher
3. Pemeriksaan dada
4. Pemeriksaan abdomen
5. Pemeriksaan ekstremitas
IV. Data Psikososial, meliputi : perilaku, suasana hati, hubungan dengan orang lain, dan
mekanisme koping
V. Data Spiritual, meliputi : kegiatan beribadah
VI. Program Terapi Dokter

11
VII. Data Penunjang
VIII. Masalah Keperawatan

2.4 LANGKAH-LANGKAH DARI PENGKAJIAN KE DIAGNOSA

Pengkajian melibatkan beberapa langkah, dengan tujuan untuk mendiagnosis dan

memperioritaskan diagnosis, yang kemudian menjadi dasar untuk perawatan keperawatan.

Pengkajian Potensial Pengkajian Diagnosis

Skring Diagnosis Mendalam Keperawata
n
Pengu Pertimba Fokus
mmpul ngkan mengumpul *Menentuka
an semua kan data n prioritas
Data kemungki Analisis diagnosis
Analisi nan data keperawatan
s Data diagnosis Konfirmasi
Pengel yang atau
ompok sesuai menyingkir
an dengan kan

2.5 POLA-POLA PENGKAJIAN

1. Head to toe (kepala ke kaki)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai
dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan
tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum,
ektremitas.

FORMAT PENGKAJIAN HEAD TO TOE

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :

12
 Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tgl masuk :
Diagnosa Medis :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. KELUHAN UTAMA
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

III. PEMERIKSAAN FISIK

A KEADAAN UMUM PASIEN
Penampilan :
Kesadaran :
Vital Sign :
O
TD Resp x/menit,Suhu C,Nadi x/menit.

13
 B. KEPALA
Bentuk kepala : (simetris/tidak),ada ketombe/tidak,ada kotoran pada kulit
kepala/tidak,pertumbuhan rambut merata/tidak,ada lesi/tidak,ada nyeri tekan/tidak.
C. KULIT
Warna kulit( ),turgor kulit cepat kembali/tidak,ada lesi/tidak,ada
oedema/tidak,ada peradangan/tidak.
D. PENGELIHATAN
Bola mata(simetris/tidak),Pergerakan bola mata normal/tidak,refleks pupil terhadap
cahaya
normal/tidak,Kornea(bening/tidak),Konjungtiva(anemis/tidak),sclera ada
ikterik/tidak,ketajaman pengelihatan normal/tidak.
E. PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk(simetris/tidak),fungsi penciuman(baik/tidak),peradangan(ada/tidak),ada
polip/tidak
F. PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun telinga (simetris/tidak), letaknya(simetris/tidak), peradangan(ada/tidak),
fungsi pendengaran(baik/tidak), ada serumen/tidak, ada cairan/tidak
G. MULUT
Bibir (warnanya pucat/cyanosi/merah), kering/tidak, pecah/tidak, Gigi(bersih/tidak),
gusi(ada berdarah/tidak), tonsil(radang/tidak), Lidah(tremor/tidak,kotor/tidak),
Fungsi pengecapan(baik/tidak), Mucosa mulut(warnanya), ada stomatitis/tidak.
H. LEHER
Benjolan/ massa (ada/tidak), ada kekakuan/ tidak, ada nyeri tekan/ tidak, pergerakan
leher (ROM): bisa bergerak fleksi/ tidak, rotasi/ tidak, lateral fleksi/ tidak,
hiperekstension/ tidak, tenggorokan: ovula (simetris/ tidak), kedudukan trachea
(normal/ tidak), gangguan bicara (ada/tidak)
I. DADA/PERNAFASAN
Bentuk (simetris/ tidak), bentuk dan pergerakan dinding dada (simetris/ tidak), ada
bunyi/ irama pernapasan seperti: teratur/ tidak, ada cheynes stokes/ tidak, ada irama
kussmaul/ tidak, stridor/ tidak, wheezing ada/ tidak, ronchi/ tidak, pleural friction-
Rub /tidak, ada nyeri tekan pada daerah dada/ tidak, ada/ tidak bunyi jantung seperti:
Bunyi jantung I yaitu bunyi menutupnya katup mitral dan trikuspidalis,BJ II yaitu
bunyi menutupnya katup aorta dan pulmonalis, Bising jantung/ Murmur.

14
 J. ABDOMEN
Bentuk (simetris/tidak), datar/ tidak, ada nyeri tekan pada epigastrik/ tidak, ada
peningkatan peristaltic usus/ tidak, ada nyeri tekan pada daerah suprapubik /tidak, ada
odem/ tidak.
K. SISTEM REPRODUKSI
Ada radang pada genitalia eksterna/ tidak, ada lesi/ tidak, siklus menstruasi teratur/
tidak, ada pengeluaran cairan/ tidak.

L. EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Ada pembatasan gerak/ tidak, ada odem/ tidak, varises ada/ tidak, tromboplebitis ada/
tidak, nyeri/ kemerahan (ada/ tidak), tanda-tanda infeksi (ada/ tidak), ada kelemahan
tungkai/ tidak.

IV. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGIS,SOSIAL,SPIRITUAL

A. EKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Tidur siang ada/ tidak (berapa lama), tidur malam (jam berapa) ada penurunan
aktivitas/ tidak, merasa cepat lelah/ tidak, suka terbangun tengah malam/ susah tidur/
tidak.

B. PERSONAL HYGIENE
Bisa mandi/ tidak (belapa kali), sikat gigi/ tidak (berapa kali), kebersihan kuku
(ukuran dan bentuk), penampilan rapi/ tidak, rambut sering keramas/ tidak (berapa
kali dalam 1 minggu).
C. NUTRISI
Napsu makan menurun/ tidak (berapa kali sehari,porsi), suka makan makanan
tambahan/tidak (kue,buah-buahan), suka makan sayur/tidak,suka minum susu/tidak,
sering minum air putih/tidak.
D. ELIMINASI

15
 BAB (berapa kali sehari, waktu) konsistensi feces, warna, bau (normal/tidak), BAK
(berapa kali sehari), Jenis urine, warna, bau (normal/tidak).
E. SEKSUALITAS
Status (menikah, lajang, janda), usia, sudah menaopause/belum, haid lancer (teratur)
/tidak, aktifitas seksual teratur/tidak, ada nyeri saat haid/tidak.
F. PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan keluarga baik/tidak, suka berinteraksi dengan lingkungan
sekitar/tidak, sering ikut acara-acara di lingkungan tempat tinggal/tidak.
G. SPIRITUAL
Ketaatan dalam menjalankan ibadah berkurang/tetap, menjalankan shalat
terhambat/tidak, suka baca-baca buku keagamaan/tidak.
2. ROS (Review of System / sistem tubuh)
Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda
vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan,
sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi
yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat
perhatian khusus.

A. DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA SISTEM

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1. Komunikasi Keterampilan Dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang
sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2. Dokumentasi Proses Keperawatan pencatatan proses keperawatan merupakan metode
yang tepat untuk penganbilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset
lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3. Standar Dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi
standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas
dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi
tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan

16
 sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan.

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA SISTEM

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatn klien,
dokumentasi keperaweatan dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang
mempunyai banyak manfaat dan penggunaan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah
untuk :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokumentasikan kebutuhan
klien, merencanakan, melaksanakan asuhan keperawatan, dan mengevaluasi
intervensi.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga
menyediakan :
a. Bukti kualitas asuhan keperawatan,
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggunngjawaban kepada klien,
c. Informasi terhadap perlindungan individu,
d. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan,
e. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan,
f. Pengurangan biaya informasi,
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan,
h. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan,
i. Informasi untuk peserta didik keperawatan,
j. Persepsi hak klien,
k. Dokumentasi untuk tenaga professional, tanggung jawab etik, dan menjaga
kerahasiaan informasi klien,
l. Suatu data keuangan yang sesuai
m. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.

METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi
data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat
komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan
pengkajian :

17
1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat
pasien msuk rumah sakit, Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan
klien, Riwayat pengobatan, Data pasien rujukan, pulang dan keuangan.
2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian.
3. Kelompokkan data data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.
4. Tulis data objektif tanpa bisa (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat
pribadi.
5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.
7. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi.
8. Tuliskan secara jelas dan singkat.

FORMAT PENGKAJIAN POLA SISTEM

Hari/Tanggal :
Ruang/Kelas :
No Register :

A. DEMOGRAFI
1. Identitas Lain
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :

2. Identitas Penanggung jawab

Nama Orang Tua/isteri/suami :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat
:
Sumber Daya :

18
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
Alasan pasien masuk rumah sakit :
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Kronologis keluhan :
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Penyakit yang pernah diderita :
Kecelakaan/trauma :
Pernah dirawat di rumah sakit :
4. Riwayat Imunisasi :
Imunisasi yang pernah didapat :
5. Riwayat Alergi :
Faktor resiko (obat, makanan, dll) :
Reaksi terhadap tubuh :
Pengobatan/perawatan :
6. Pola hidup/kebiasaan :
a. Merokok :
Jenis (filter, dll) :
Frekuensi :
Jumlah :
Sejak kapan :
Alasan :
b. Minuman keras :
Jenis :
Frekuensi :
Jumlah :
Sejak kapan :
Alasan :
c. Ketergantungan obat :
Jenis :
Frekuensi :

19
 Jumlah :
Sejak kapan :
Alasan :
7. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Mempunyai penyakit keturunan :
Mempunyai penyakit menular :
Perawatan/pengobatan :
8. Riwayat Psikologis :
Status emosional saat sakit :
Mekanisme koping yang :
efektif digunakan
Keyakinan harapan menjalani :
perawatan/pengobatan
Penolakan klien :
Kemampuan klien mendiskusikan :
masalah kesehatan
9. Riwayat Sosial :
Pola komunikasi verbal/ :
non verbal/kombinasi
Orang terdekat klien/ :
sumber pendukung utama
Interaksi dengan lingkungan :
(orang/tempat/waktu)
Hubungan dengan keluarga :
Penyakit/perawatan diRS yang :
mengancam pekerjaan klien
Kepatuhan terhadap terapi yang ada :
10. Spiritual :
Ibadah setelah sakit teratur/terganggu :
Ibadah lain yang digunakan :
Keyakinan yang bertentangan dgn :

20
 perawatan/pengobatan

3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982

Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi
kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi
kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-
istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan,
seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan.
Pola pengkajian fungsional menurut Gordon adalah bahwa pola fungsional Gordon
ini mempunyai aplikasi luas untuk para perawat dengan latar belakang praktek yang
beragam model pola fungsional kesehatan terbetuk dari hubungan antara klien an lingkungan
dan dapat diguakn untuk perseorangan, keluarga, dan omunitas. Setiap pola merupakan suatu
rangkaian perilaku yang mmbantu perawat mengumpulkan, mengorganisasikan dan
memilah-milah data. (Potter, 1996 : 15).

Pola-pola fungsional kesehatan menurut Gordon adalah:

1. Persepsi dan Penanganan Kesehatan

Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan. Persepsi terhadap

arti kesehatan, dan piata laksanaan kesehatan, kemampuan menyusun tujuan,
pengetahuan tentang praktek kesehatan.
Komponen:
a. Gambaran kesehatan secara umum dan saat ini,
b. Alasan kunjungan dan harapan,
c. Gambaran terhadap sakit dan penyebabnya dan penanganan yang dilakukan,
a) Kepatuhan terhadap pengobatan
b) Pencegahan/tindakan dalam menjaga kesehatan
c) Penggunaan obat resep dan warung,
d) Penggunaan produk atau zat didalam kehidupan sehari-hari dan frekuensi (misal :
rokok, alkohol)
e) Penggunaan alat keamanan dirumah/sehari-hari, dan faktor resiko timbulnya penyakit
f) Gambaran kesehatan keluarga

21
2. Nutrisi-Metabolik

Menggambarkan intake makanan, keseimbangan cairan dan elektrolit, nafsu makan, pola
makan, diet, fluktuasi BB dalam 6 bulan terakhir, kesulitan menelan, mual / muntah,
kebutuhan julah zat gizi, masalah / penyembuhan kulit, akanan kesukaan.
Komponen :
a) Gambaran yang biasa dimakan (Pagi,siang,sore,snack)
b) Tipe dan intake cairan
c) Gambaran bagaimana nafsu makan, kesulitan dan keluhan yang mempengaruhi
makan dan nafsu makan
d) Penggunaan obat diet
e) Makanan Kesukaan, Pantangan,alergi
f) Penggunaan suplemen makanan
g) Gambaran BB, perubahan BB dalam 6-9 bln,
h) Perubahan pada kulit (lesi, kering, membengkak,gatal)
i) Proses penyembuhan luka (cepat-lambat)
j) Adakah faktor resiko terkait ulcer kulit (penurunan sirkulasi, defisit
sensori,penurunan mobilitas)

3. Eliminasi

Menggambarkan pola fungsi eksresi, kandung kemih dan kulit.

Komponen :
a. Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin
b. Adakah masalah dalam proses miksi, adakah penggunaan alat bantu untuk miksi
c. Gambaran pola BAB, karakteritik
d. Penggunaan alat bantu
e. Bau bdn, Keringat berlebih,lesi & pruritus

4. Aktivitas-Latihan

Menggambarkan pola aktivitas dan latihan, fungsi pernafasan dan sirkulasi.

Komponen :
a. Gambaran level aktivitas, kegiatan sehari-hari dan olahraga
b. Aktivitas saat senggang/waktu luang
c. Apakah mengalami kesulitan dalam bernafas, lemah, batuk, nyeri dada,palpitasi,nyeri
pada tungkai, gambarkan!

22
 Gambaran dalam pemenuhan ADL
1) Level Fungsional (0-IV)
2) Kekuatan Otot (1-5)

5. Tidur-Istirahat

Menggambarkan pola tidur-istirahat dan persepsi pada level energi.

Komponen
a. Berapa lama tidur dimalam hari
b. Jam berapa tidur-Bangun
c. Apakah terasa efektif
d. Adakah kebiasaan sebelum tidur
e. Apakah mengalami kesulitan dalam tidur

6. Kognitif-Persepsi

Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, pengecap, taktil, penciuman, persepsi

nyeri, bahasa, memori dan pengambilan keputusan.

Komponen
a. Kemampuan menulis dan membaca
b. Kemampuan berbahasa
c. Kemampuan belajar
d. kesulitan dalam mendengar
e. Penggunaan alat bantu mendengar/melihat
f. Bagaimana visus
g. Adakah keluhan pusing bagaimana gambarannya
h. Apakah mengalami insensitivitas terhadap dingin, panas,nyeri
i. Apakah merasa nyeri
(Skala dan karaketeristik)

7. Persepsi Diri Konsep Diri

Menggambarkan sikap terhadap diri dan persepsi terhadap kemampuan,harga

diri,gambaran diri dan perasaan terhadap diri sendiri.
Komponen

23
 a. Bagaimana menggambarkan diri sendiri
b. Apakah ada kejadian yang akhirnya mengubah gambaran terhadap diri
c. Apa hal yang paling menjadi pikiran
d. Apakah sering merasa marah, cemas, depresi, takut, bagaimana gambarannya

8. Peran Hubungan

Menggambarkan keefektifan hubungan dan peran dengan keluarga-lainnya.

Komponen
a. Bagaimana gambaran pengaturan kehidupan (hidup sendiri/bersama)
b. Apakah mempunyai orang dekat?Bagaimana kualitas hubungan?Puas?
c. Apakah ada perbedaan peran dalam keluarga, apakah ada saling keterikatan
d. Bagaimana dalam mengambil keputusan dan penyelesaian konflik
e. Bagaimana keadaan keuangan
f. Apakah mempunyai kegiatan sosial?

9. Seksualitas Reproduksi

Menggambarkan kepuasan/masalah dalam seksualitas-reproduksi.

Komponen
a. Apakah kehidupan seksual aktif
b. Apakah menggunakan alat bantu/pelindung
c. Apakah mengalami kesulitan/perubahan dalam pemenuhan kebutuhan seks
d. Khusus wanita : TMA, gambaran pola haid, usia menarkhe/ menopause riwayat
kehamilan, masalah terkait dengan haid

10. Koping Toleransi Stres

Menggambarkan kemampuan untuk menangani stres dan menggunakan sistem

pendukung.
Komponen
a. Apakah ada perubahan besar dalam kehidupan dalam bbrp thn terakhir
b. Dalam menghadapi masalah apa yang dilakukan?efektif?
c. Apakah ada orang lain tempat berbagi?apakah orang tersebut ada sampai sekarang?
d. Apakah anda selalu santai/tegang setiap saat
e. Adakah penggunaan obat/zat tertentu

24
 11. Nilai Kepercayaan

Menggambarkan spiritualitas, nilai, sistem kepercayaan dan tujuan dalam hidup.

Komponen
a. Apakah anda selalu mendapatkan apa yang diinginkan
b. Adakah tujuan,cita-cita,rencana di masa y.a.d
c. Adakah nilai atau kepercayaan pribadi yang ikut berpengaruh
d. Apakah agama merupakan hal penting dalam hidup?Gambarkan

2.6. PENGAPLIKASIAN DALAM SEBUAH KASUS

Contoh Kasus :
Nama klien Hj. H berumur 85 tahun. Masuk RS tgl 20 September 2010 dengan keluhan
tidak bisa buang air kecil dan sakit pinggang sebelah kanan. Keluhan ini berlangsung 3 hari
di rumah. Awalnya klien tidak bisa buang air besar 2 hari lalu. Klien menggunakan
dulcolax suppositoria selama 2 hari berturut-turut dan klien bisa BAB. Sehari kemudian
klien susah kencing, walau mengejan air kencing tidak bisa keluar, lalu keluarga
membawanya ke RS. Sesampai di RS dipasang kateter dan air kecing lancar keluar
berwarna agak merah kemudian yang keluar berwarna agak coklat seperti air teh.

Pengkajian
Identitas klien
Nama : Hj. H
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 85 tahun
Tanggal masuk : 20 September 2010
Diagnosa medis : Gagal ginjal kronik

Data subjektif:
- Klien mengatakan tidak bisa buang air kecil dan sakit pinggang sebelah kanan
selama 3 hari
- Klien mengatakan tidak bisa buang air besar 2 hari lalu dan menggunakan
dulcolax sehingga BAB keluar

25
 Data objektif:
- keadaan umum klien agak lemah
- tungkai bawah lemas
- tidak bertenaga
- kulit keriput tidak elastis
- edema pretibial
- tonus otot kurang
- selalu berbaring di tempat tidur
- aktivitas sehari-hari sering dibntu anak-anaknya
- terpasang kateter urine warna coklat seperti air teh
- TD 160/90 mmHg
- Nadi 82 x/menit
- Suhu badan 36,20oC
- Sclera tampak pucat
- Secret mata (+)
- Mulut / napas berbau amonia.

Pola fungsional Gordon:

1. Aktivitas dan istirahat
Gejala: keletihan kelemahan malaese
Tanda: kelemahan otot dan kehilangan tonus
2. Sirkulasi
tanda: hipotensi/hipertensi, disritmia jantung, nadi lemah/ halus hipotensia ortostatik
(hipovalemia), pucat, kecenderungan perdarahan.
3. Eliminasi
Gejala : perubahan pola berkemih, peningkatan frekuensi, poliura (kegagalan dini), atau
penurunan frekuensi/ oligura (fase akhir) disuria, ragu-ragu, dorongan, dan retensi
(inflamasi/obstruksi, infeksi) abdomen kembung diare atau konstipasi.
Tanda : perubahan warna urine contoh kuning pea, merah, coklat, berawan. Oliguri
(biasanya 12-21 hari) Poliuri (2-6 liter/hari)

26
4. Makanan/cairan
Gejala : peingkatan berat badan (deidrasi) mual, muntah, anoreksia, nyeri uluhti
penggunaan diuretik
tanda : perubahan turgor kulit/kelembaban.
Edema (umum, bagian bawah)
5. Persepsi-sensori
Gejala : Sakit kepala penglihatan kabur, Kram otot/kejang sindrom kaki Gelisah).
Tanda : gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian,ketidakmampuan
berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran (azotemia, ketidak
seimbangan elektrolit/asam basa.
Kejang, faskikulasi otot, aktifitas kejang.
6. Nyeri dan keamanan
Gejala : nafas pendek
Tanda : takipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, kusmaul, nafas amonia, batuk
produktif dengan spuum kental merah muda (edema paru)
7. keamanan
gejala : adanya reaksi transfusi
Tanda : demam, sepsis (dehidrasi), ptekie atau kulit ekimosis, pruritus, kulit kerin.
8. Penyuluhan /pembeajaran
Gejala : riwayat penyakit polikistik keluarga, nefritis herediter, batu urinarius,
malignansi, riwayat terpapar toksin, (obat, racun lingkungan)
Obat befrotik penggunaan berulang. Contoh : aminoglikosida, amfoterisisn B, anestetik
vasodilator, tes diagnostik dengan media kontras radiografik, kondisi yang terjadi bersamaan
tumor di saluran perkemihan, sepsis gram negatif, rauma/cedera kekerasan, perdarahan,
cedera listrik, autoimun DM, gagal jantung/hati.

4. DOENGOES (1993)
Mencakup: aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan,
hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi
sosial, penyuluhan / pembelajaran.

27
B. DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA GORDON
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy,1995).

1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan
dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari
informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi
klien.
Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah
masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initialassessment), selama
klien dirawat secara terus menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
menambah / melengkapi data (re-assessment).

2. Karakteristik Data
a. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi maslah keperawatan klien. Data yang
terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
Misalnya klien tidak mau makan kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan
(tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab
sebab yang lain)

b. Akurat dan nyata

28
 Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata
untuk membuktikan benar tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur
melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan.
Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya,
klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : klien tidak mau makan
karena depresi berat. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien.
Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

3. Informasi yang Diperlukan

a. Segala sesuatu tentang klien sebagai maklik bio psiko sosial dan spiritual.
b. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari hari.
c. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien.
d. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan
dilakukan terhadap kien.

4. Sumber Data
a. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat
memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya.
b. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan
klien.
c. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.

29
5. Analisa Data
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan
penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan
pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan
mengaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan
klien.

6. Format Pengkajian Pada Gordon

I. Data Demografi
Tanggal wawancara :
Nama klien :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Latar belakang pendidikan :
Alamat :
Suku/bangsa :
Status perkawinan :
Kontak :
Alamat kontak :
Keterangan riwayat :

II. Data Umum

1. Tanggaljamkeluarga yang dihubungitelp
2. Masukdari rumah sendiridari rumah dengan
keluargajalanlainnya (sebutkan)
3. Alat yang digunakan : kursi rodaambulanbrankar
4. Alasan masuk RS

30
 5. Masuk RS terakhiralasan
6. Riwayat penyakit sekarang
7. Riwayat pengobatan sebelumnya

III. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda tanda Vital
a. Tingkat Kesadaran
Kualitatif
Kuantitatif
Respon buka mata
Respon motorik
Respon verbal
Jumlah
Kesimpulan

b. Data Klinik
Usia
TB
BB
Temperature (suhu)
Nadi (kuat, lemah, teratur / tidak)
Tidur
Duduk
Berdiri

c. Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi

1. Frekuensi nafas
Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
Kualitas normal dangkal cepat tidak bisa lainnya

31
 Auskultasi :
a) Lobus kanan atas :normalmenuruntidak adasuara tidak
normal.
b) Lobus kiri atas :normalmenuruntidak bisasuara tidak normal.
c) Lobus kiri bawah :normalmenuruntidak bisasuara tidak
normal.
d) Lobus kiri bawah :normalmenuruntidak bisasuara tidak
normal.

d. Pemeriksaan Integumen
Turgor : normal turgor jelek
Lecet : tdk ya (sebutkan)
Bengkak : tdk ya (sebutkan)
Bercak : tdk ya (sebutkan)
Oedema : tdk ya (sebutkan)

e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi : suara peristaltik usus : ada tdk ada.

f. Musculoskletal
ROM : enuh tdk (sebutkan)
Keseimbangan : stabil tidak stabil (sebutkan)
Menggenggam (kanan/kiri) : kuat lemah (kanan/kiri)
Kemampuan otot kaki : kuat lemah (kanan/kiri)

IV. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan manajemen kesehatan
Menggunakan :
Tembakau (merokok) : tdk berhenti ya (1 pak/hari, 2 pak/hari).

32
 Alkohol : tgl terakhir jumlah jenis lama mengkonsumsi
Alergi (obat, makanan, lainnya) tdk ya reaksi.

2. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan prawatan diri :
Skor : 0 (mandiri), 1 (dibantu sebagian), 2 (perlu bantuan orang lain), 3 (perlu
bantuan orang lain dan alat), 4 (tergantung / tidak mampu).
3. Pola istirahat dan tidur
Waktu tidur : jumlah frekuensi kalitas (sering terbangun) insomnia tidak
ya somnabulisme tidak ya

4. Pola nutrisi
a. Diet khusus
b. Anjuran diet sebelumnya : ya tidak.
c. Nafsu makan : normal meningkat menurun.
Mual : muntah stomatitis.
d. BB naik turun 6 bulan terakhir : tidak ya kg.
e. Kesulitan menelan : tidak ya cairan makanan padat.
f. Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan : tidak ya.

5. Pola eliminasi
a. Kebiasaan BAB :kali/hari tgl terakhir BAB :normal konstipasi diare
inkontinen lainnya.
b. Kebiasaan BAK : normal frekuensi disuria nokturia tidak bisa
ditahan, hematuria, retensi.
c. Lakontinent : tidak ya .total siang malam kadang kadang
kesulitan menahan. Tidak sampai di toilet.
d. Penggunaan banatuan : tidk ya keteter.

6. Pola kognitif perceptual

a. Status mental : sadar afasia... orientasi bingung tidak ada respon.
b. Bicara : normal gagap afasia bloking
Bahasa yang digunakan : daerah indonesia lainnya.
c. Kemampuan membaca : bisa tidak.
Mengartikan : bisa tidak.

33
 d. Kemampuan interaksi : sesuai tidak sebutkan.
e. Pendengaran : normal terganggu (kanan/kiri) tuli (kanan/kiri) tinnitus
(kanan/kiri) alat bantu pendengaran.
f. Penglihatan : normal pakai kacamata, lensa kontak, .terganggu
(kanan/kiri).
Buta (kanan/kiri) lainnya (sebutkan).
g. Vertigo : tidak ya
h. Manajemen nyeri :

7. Pola konsep diri

a. Body image :tdk terganggu terganggu sebutkan.
b. Ideal diri : tdk terganggu terganggu sebutkan.
c. Harga diri : tdk terganggu terganggu sebutkan.
d. Peran : tdk terganggu terganggu sebutkan.
e. Identitas diri : tdk terganggu terganggu sebutkan.

8. Pola koping
Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya)
Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya : tdk ya.
Takut terhadap kekerasan : tdk ya siapa.
Pandangan terhadap masa depan : (pesimis / optimis).

9. Pola seksualitas reproduksi

a. Menstruasi terakhir :
b. Masalah menstruasi : tdk ya.
c. Perawatan payudara setiap bulan : ya tdk.
d. Pola seks selama masuk RS :

10. Pola peran hubungan

a. Status perkawinan :
b. Pekerjaan :
c. Kualitas bekerja sebulan berhenti tidak bekerja.
d. System dukungan : pasangan tetangga/teman tidak lainnya.
e. Dukungan keluarga selama masuk RS

11. Pola nilai dan kepercayaan

34
 a. Agama
b. Larangan agama : tidak ya.
c. Permintaan rohaniawan selama masuk RS : tidak ya.

V. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan lain
3. Rontgen
4. EKG
5. Pengobatan

A. Diagnosa Keperawatan
I. Pengelompokan Data
DS :
DO :
B. Rencana Pulang
1. Tunggal :sendirian dengan tidak diketahui.
2. Keinginan tinggal setelah pulang : di rumah tidak diketahui lainnya
(sebutkan).
3. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya : homecare puskesmas
lainnya (sebutkan).
4. Kendaraan yang digunakan saat pulang : mobil ambulan bus taksi tidak
tahu.
5. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang ? tidak ya.
6. Antisipasi masalah perawatan diri ? tidak ya.
7. Bantuan yang diperlukan setelah pulang ? tidak ada ya (sebutkan)

C. Tanda Tangan dan Tanggal

Tanda tangan :
Tanggal :
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MODEL DOENGES

INFORMASI UMUM
A. Identitas Klien.

Nama:....................................................

35
 Usia:......................................................

Jenis kelamin:........................................

Agama :............................................

Suku bangsa:.........................................

Pendidikan:...........................................

Pekerjaan:..............................................

Alamat :.............................................

Tanggal masuk :....................................

Waktu :..................................................

No. Rekam Medik:................................

B. Identitas Penanggung Jawab.

C. Alasan Masuk Rumah Sakit :

AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala (subjektif)

Pekerjaan :.........................................................

Aktivitas/hobby :...............................................

Aktivitas waktu luang:......................................

Perasaan bosan/tidak puas :..............................

Keterbatasan karena kondisi :...........................

Tidur: Jam:........................................................

Tidur Siang:.......................................................

Alat bantu:.........................................................

36
Insomnia:...........................................................

yang berhubungan dengan:...............................

Rasa segar saat bangun:....................................

Lain-lain :..........................................................

Tanda (objektif)

Respon terhadap aktivitas yang teramati:.........

Kardiovaskuler :................................................

Pernafasan :.......................................................

Status mental (y.i, menarik diri/letargi):...........

Pengkajian neuromuskuler:...............................

Massa/tonus otot :.............................................

Postur:...............................................................

Tremor:..............................................................

Rentang gerak:..................................................

Kekuatan :.........................................................

Deformitas :......................................................

SIRKULASI
Gejala (subjektif)

Riwayat tentang :

Hipertensi :

Masalah Jantung :

37
Demam Rematik :

Edema mata kaki/kaki :

Flebitis :

Penyembuhan lambat :

Klaudikasi :

Ekstremitas :

Kesemutan :

Kebas :

Batuk/hemoptisis :

Perubahan frekwensi/jumlah urine :

Tanda (objektif)

TD :

kanan dan kiri :

baring/duduk/berdiri :

Tekanan nadi :

Gap auskultatori :

Nadi (palpasi) :

Karotis :

Temporaslis :

Jugularis :

Radialis :

Femoralis :

Popliteal :

38
Postibial :

Dorsalis Pedis :

Jantung (palpasi) :

Getaran :

Dorongan :

Bunyi Jantung :

Frekuensi :

Irama :

Kualitas :

Friksi Gesek :

Murmur :

Bunyi Nafas :

Desiran Vascular :

Destensi vena Jugularis :

Ekstremitas :

suhu :

Warna :

Pengisian kapiler :

Tanda Homans :

Varises :

Abnormalitas kuku :

Penyebaran/kualitas rambut :

Warna :

39
Membran mukosa :

Bibir :

Punggung kuku :

Konjungtiva :

Sklera :

Diaforesis :

INTEGRITAS EGO

Gejala (subjektif)

Faktor stress :

Cara menangani stress :

Masalah-masalah finansial :

Status hubungan :

Faktor-faktor budaya :

Agama :

Kegiatan keagamaan :

Gaya hidup :

Perubahan terakhir :

Perasaan-perasaan :

Ketidakberdayaan :

Keputusasaan :

Ketidakberdayaan :

40
Tanda (objektif)

Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :

Tenang :

Cemas :

Marah :

Menarik diri :

Takut :

Mudah tersinggung :

Tidak sabar :

Euforik :

Respon-respon fisiologis yang terobsesi :

ELIMINASI

Gejala (subjektif)

Pola BAB :

Penggunaan laxatif :

Karakter feses :

BAB terakhir :

Riwayat perdarahan : Haemorrhoid :

Konstipasi :

Diare :

Pola BAB :

Inkontinensia/kapan :

41
Dorongan :

Frekuensi :

Retensi :

Karakter urine :

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :

Penggunaan Diuretik :

Tanda (objektif)

Abdomen :

Nyeri tekan :

lunak/keras :

Massa :

Ukuran/lingkar abdomen :

Bising usus :

Haemorrhoid :

Perabaan kandung kemih :

BAK terlalu sering :

MAKANAN/CAIRAN

Gejala (subjektif) :

Diit biasa (tipe) :

Jumlah makanan per hari :

Makan terakhir/masukan :

42
Pola diet :

Kehilangan selera makan :

Mual/muntah :

Nyeri ulu hati/salah cerna :

Yang berhubungan dengan :

Disembuhkan oleh :

Alergi/intoleransi makanan :

Masalah-masalah mengunyah/menelan :

Gigi :

Berat badan biasa :

Perubahan berat badan :

Penggunaan Diuretik :

Tanda (objektif)

Berat badan sekarang :

Tinggi badan :

Bentuk tubuh :

Turgor kulit :

Kelembaban/kering membran mukosa :

Edema :

Umum :

Dependen :

Periorbital :

Asites :

43
Distensi vena jugularis :

Pembesaran tiroid :

Hernia/massa :

Halitosis :

Kondisi :

gigi/gusi :

Penampilan lidah :

Membran mukosa :

Bising usus :

Bunyi nafas :

Urine S/A atau kemstiks :

HIGIENE

Gejala (subjektif)

Aktivitas sehari-hari :

Tergantung/mandiri :

Mobilitas :

Makan :

Higiene :

Berpakaian :

Toileting :

Waktu mandi yang diinginkan :

Pemakaian alat bantu/prostetik :

44
Bantuan diberikan oleh :

Tanda (objektif)

Penampilan umum :

Cara berpakaian :

Kebiasaan pribadi :

Bau badan :

Kondisi kulit kepala :

Adanya kutu :

NEUROSENSORI

Gejala (subjektif)

Rasa ingin pingsan/pusing :

Sakit kepala :

Lokasi nyeri :

Frekuensi :

Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) :

Stroke (gejala sisa) :

Kejang :

Tipe :

Aura :

Frekuensi :

Status postikal :

Cara mengontrol :

45
Mata :

Kehilangan penglihatan :

Pemeriksaan terakhir :

Glaukoma :

Katarak :

Telinga :

Kehilangan pendengaran :

Pemeriksaan terakhir :

Epistaksis :

Indera penghidu :

Tanda (objektif)

Status mental :

Terorientasi/disorientasi :

Waktu :

Tempat :

Orang :

Kesadaran :

Mengantuk :

Letargi :

Stupor :

Koma :

Kooperatif :

Menyerang :

46
Delusi :

Halusinasi :

Afek (gambarkan) :

Memori :

Saat ini :

Yang lalu :

Kaca mata :

Kontan lensa :

Alat bantu dengar :

Ukuran/reaksi pupil :

kanan/kiri :

Facial droop :

Menelan :

Genggaman tangan/lepas :

kanan/kiri :

Postur :

Reflek tendon dalam :

Paralisis :

NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Gejala (subjektif)

Lokasi :

Intensitas (1-10 di mana 10 sangat nyeri ) Frekwensi :

Kualitas :

47
Durasi :

Penjalaran :

Faktor-faktor pencetus :

Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan :

Tanda (objektif)

Mengkerutkan muka :

Menjaga area yang sakit :

Respon emosional :

Penyempitan fokus :

PERNAFASAN

Gejala (subjektif)

Dispnea, yang berhubungan dengan batuk/sputum :

Riwayat bronkhitis :

Asthma :

Tuberkulosa :

Emfisema :

Pneumonia kambuhan :

Pemajanan terhadap udara berbahaya :

Perokok :

Pak/hari :

Lama dalam tahun :

Penggunaan alat bantu pernafasan :

48
Oksigen :

Gejala (objektif)

Pernafasan :

Frekuensi :

Kedalaman :

Simetris :

Penggunaan otot-otot asesoris :

Nafas cuping hidung :

Fremitus :

Bunyi nafas :

Egofoni :

Sianosis :

Jari tubuh :

Karakteristik sputum :

Fungsi mental/gelisah :

KEAMANAN

Gejala (subjektif)

Alergi/sensivitas :

Reaksi :

Perubahan sistem imun sebelumnya :

Penyebab :

Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :

49
Perilaku resiko tinggi :

Periksaan :

Transfusi darah/jumlah :

Kapan :

Gambaran reaksi :

Riwayat cedera kecelakaan :

Fraktur/dislokasi :

Artritis/sendi tak stabil :

Masalah punggung :

Perubahan pada tahi lalat :

Pembesaran nodus :

Kerusakan penglihatan, pendengaran :

Protese :

Alat ambulatori :

Tanda (objektif)

Suhu tubuh :

Diaforesis :

Integritas kulit :

Jaringan parut Kemerahan :

Laserasi :

Ulserasi :

Ekimosis :

Lepuh :

50
Luka bakar (derajat/persen) :

Drainase :

Tandai lokasi pada diagram dibawah ini :

Muka Belakang :

Kekuatan umum :

Tonus otot :

Cara berjalan :

ROM :

Parestesia/paralisis :

Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun :

SEKSUALITAS : (Komponen dari Interaksi Sosial)

Aktif melakukan hubungan seksual :

Penggunaan kondom :

Masalah-masalah/kesulitan seksual :

Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat :

Wanita

Gejala (subjektif)

Usia menarke :

Lamanya siklus :

Durasi :

Periode menstruasi terakhir :

Menopause :

51
Rabas vaginal :

Perdarahan antar periode :

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mammogram :

PAP smear terakhir :

Tanda (objektif)

Pemeriksaan payudara :

Kutil genital/lesi :

Pria

Gejala (subjektif)

Rabas penis :

Gangguan prostat :

Sirkumsisi :

Vasektomi :

Melakukan pemeriksaan sendiri :

Payudara/Testis :

Protoskopi/pemeriksaan prostat terakhir :

Tanda (objektif)

Pemeriksaan :

Payudara/penis/testis :

Kutil genital/lesi :

INTERAKSI SOSIAL

Gejala (subjektif)

52
Status perkawinan :

Lama :

Hidup dengan :

masalah-masalah/stress :

Keluarga besar :

Orang pendukung lain :

Peran dalam struktur keluarga :

Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi :

Perubahan bicara :

Penggunaan alat bantu komunikasi :

Adanya Laringektomi :

Tanda (objektif)

Bicara :

Jelas :

Tidak jelas :

Tidak dapat dimengerti :

Afasia :

Pola bicara tidak biasa/kerusakan :

Penggunaan alat bantu bicara :

Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang dekat lain :

Pola interaksi keluarga (perilaku) :

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN

53
Gejala (subjektif)

Bahasa dominan (khusus) :

Melek huruf :

Tingkat pendidikan :

Ketidakmampuan belajar (khusus) :

Keterbatasan kognitif :

Keyakinan kesehatan/yang dilakukan :

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti dampak dari agama/kultural yang
dianut) :

Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) :

Diabetes :

Tuberkulosis :

Penyakit jantung :

Stroke :

TD Tinggi :

Epilepsi :

Penyakit ginjal :

Kanker :

Penyakit jiwa :

Lain-lain :

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

54
Obat-obat tanpa resep :

Obat-obat bebas :

Obat-obat jalanan :

Tembakau :

Perokok tembakau :

Penggunaan alkohol (jumlah/frekuiensi) :

Diagnosa saat masuk per dokter :

Alasan dirawat per pasien :

Riwayat keluhan terakhir :

Harapan pasien terhadap perawatan ini :

Penyakit dan/atau perawatan/pembedahan sebelumnya :

Bukti kegagalan untuk perbaikan :

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :

Pertimbanagan Rencana Pulang

DRG yang menunjukan lama dirawat rata-rata :

Tanggal informasi didapatkan :

1. Tanggal pulang yang diantisipasi : ..........................................................................

2. Sumber-sumber yang tersedia : orang :...................................................................

Keuangan :

3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :

4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : ........................................

Penyiapan makanan :

55
 Berbelanja :

Transportasi :

Ambulasi :

Obat/terapi IV :

Pengobatan :

Perawatan luka :

Peralatan :

Bantuan perawatan diri (khusus) :

Gambaran fisik rumah (khusus) :

Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :

Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :

BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan

Pengakajian adalah langkah pertama yang paling penting dalam proses

keperawatan. Pengkajian terdiri dari pengumpulan informasi subjektif dan objektif
(misalnya tanda vital, wawancara pasien atau keluarga, pemeriksaan fisik) dan
peninjauan informasi riwayat pasien pada rekam medik. Jenis-jenis pengkajian antara lain
: Skrining dan Pengkajian mendalam

56
 Teknik pengumpulan data yaitu :
1. Wawancara
2. Pengamatan / observasi
3. Pemeriksaan fisik
Pengkajian melibatkan beberapa langkah, dengan tujuan untuk mendiagnosis dan
memperioritaskan diagnosis, yang kemudian menjadi dasar untuk perawatan
keperawatan.

3.2 Saran
Sebagai seorang perawat harus mampu melakukan pengkajian yang tepat karena
pengkajian merupakan awal dari proses keperawatan. Dengan dibuatnya makalah ini
diharapkan pembaca dapat memahami cara untuk melakukan pengkajian sehingga
mampu menghasilkan proses keperawatan yang baik.

DAFTAR PUSTAKA

NANDA Internasional.2015.Diagnosis Keperawatan. Penerbit Buku Kedoteran EGC: Jakarta

Potter, Patricia A (2005). Buku ajar fundamental keperawatan: konsep, proses, dan praktik.
yogyakarta: Buku kedokteran EGC.

http://www.google.co.id/#hl=id&source=hp&biw=1024&bih=406&q=pengkajain+keperawatan
&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai=&fp=d3b3af5896ffdfd6

57
58