BAB 5

ANALISA KASUS SEMU

I. Pengkajian

1. Identitas

Nama : Ny. K Tgl MRS : 11 Oktober 2011

Umur : 24 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak bekerja ( Ibu Rumah tangga )

Pendidikan : SMA ( tamat )

Nama Suami : Tn. As

Umur : 28 tahun

Pendidikan : SMU ( tamat )

Pekerjaan : Karyawan Pabrik

Alamat : Gadung No.100, Surabaya

Alasan dirawat: Nyeri luka operasi

Keluhan Utama sebelumnya : Nyeri perut kanan bawah

 Upaya yang telah dilakukan : operasi ( Apendiktomy ) tanggal 7 Oktober 2011 jam
13.35 WIB.

2. Riwayat Keperawatan

2.1 Riwayat Penyakit sebelumnya :

Klien mengatakan :

- Sering mengalami tekanan darah rendah

- Waktu SMA pernah sakit typhus dan sakit kuning, dengan berobat jalan sembuh

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri luka operasi daerah perut kanan bawah. Nyeri bertambah hebat terutama
bila bergerak, oleh karena itu klien sangat berhati-hati saat bergerak. Nyeri seperti
ditusuk-tusuk hilang timbul tiap 10 menit.

2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :

Dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang menderita sakit kencing manis,
ataupun sakit berat yang lainnya.

3. Pemeriksaan Fisik :

- Keadaan umum :

Klien terbaring terlentang dengan posisi tangan kiri memegang perut saat bergerak,
merintih kesakitan dan ekspresi wajah gelisah.

- Tanda Vital :

Suhu axilla 36,1 C Nadi 88 x/menit, Tensi 120/70 mmHg, RR 22 x/menit

4. Pengkajian Sistem :

4.1 Sistem Pernafasan :

 Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan tarikan otot
bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak ditemukan suara nafas
tambahan.

4.2 Sistem Cardiovaskuler :

Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada ICS med
Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada palpebrae maupun extremitas,
KRT kembali dalam detik pertama. Tensi : 120/70 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu 36,1
C.

4.2 Sistem Persyarafan :

-Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15.

-Kepala dan Wajah :

Mata : Konjungtiva merah muda , Sklera : Warna putih terdapat gambaran tipis pembuluh
darah, Pupil isocor.

-Leher : Pergerakan bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan vena jugularis,

pembesaran kelenjar gondok maupun limphe.

-Persepsi Sensori :

Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis, asin dan pahit,
penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap hangat, dingin dan raba
masih mampu membedakan.

4.3 Sistem Perkemihan :

Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah 1500-200 cc perhari , baik
sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan nyeri saat BAK.

4.4 Sistem Pencernaan :

- Mulut dan tenggorok :

Bibir dan lidah kering tidak ditemukan stomatitis maupun aptea, gigi bersih tidak ada
caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema.
- Abdomen :

Saat bergerak, klien menahan perut , terdapat luka operasi abdomen bagian
kanan bawah dengan panjang 15 cm, luka bersih dengan jahitan. Luka tertutup oleh
kasa steril, rembesan darah minimal, luka kering, tidak bengkak, jahiten belum menutup
sempurna.

4.5 Sistem Tulang Otot Integumen

- Kemampuan pergerakan sendi bebas, ekstremitas pergerakan bebas. Kekuatan tot 5,

Flaping tremor -, KRT dan turgor kulit kembali detik pertama. Akral hangat.

4.6 Sistem Endokrin :

Klien mengatakan tidak pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan sebagaimana

orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan hormonal misalnya
poluri, polidipsi maupun kelemahan.

Pemeriksaan Penunjang :

Pada pemeriksaan laboratorium pada 6 oktober 2011

Hb 12 gr %

Leukosit 9830 g/dL

Trombosit 162000

Analisa Data

No. Symptom Etiologi Problem

1. DS : Adanya insisi Nyeri Akut

bedah
Klien mengeluh nyeri luka operasi
daerah perut kanan bawah, nyeri
 bertambah hebat terutama bila bergerak.

Nyeri seperti ditusuk-tusuk

Skala 2 (0-4)

Nyeri hilang timbul tiap 10 menit

DO :

Klien merintih kesakitan

Ekspresi wajah gelisah

Post operasi hari 4

2. DS : - trauma Kerusakan
pembedahan integritas kulit
DO :

terdapat luka operasi abdomen

bagian kanan bawah dengan panjang
15 cm

luka bersih dengan jahitan

Luka tertutup oleh kasa steril

rembesan darah minimal

luka kering

tidak bengkak

jahitan belum menutup sempurna.

Diagnosa Keperawatan menurut Dongoes (1999):

1. Nyeri akut b/d Adanya insisi bedah

2. Kerusakan integritas kulit b/d trauma pembedahan

Rencana Tindakan Keperawatan menurut Dongoes (1999)

No. Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional Nama

Dx. Ns.

1. Tujuan: Setelah diberikan1. Kaji nyeri, catat Berguna dalam pengawasan Ns. A
tindakan keperawatan lokasi, karakteristik, keefektifan obat, kemajuan
selama 3x24 jam nyeri beratnya (skala 0-4), penyembuhan. Perubahan
hilang/terkontrol selidiki dan laporkan nyri pada karakteristik nyeri
dengan tepat. menunjukkan terjadinya
Kriteria hasil : abses/peritonitis, memerlukan
upaya evaluasi medic dan
Klien menyatakan sudah intervensi
tidak nyeri atau nyeri
berkurang. Meningkatkan normalisasi
fungsi organ (merangsang
Klien tampak rileks, peristaltik dan kelancaran
mampu istirahat dengan flatus, menurunkan
tenang ketidaknyamanan abdomen)

Meningkatkan relaksasi dan

kemampuan koping.

2. Dorong ambulasi dini

Menghilangkan nyeri,
mempermudah kerjasamna
dengan intervensi terapi lain.
 3. Berikan aktivitas hiburan

4. Kolaborasi dalam
pemerian analgesik sesuai
indikasi

2. Tujuan: setelah dilakukan1. Observasi insisi secara Mempengaruhi pilihan Ns. A

tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan integritas kulit
klien tetap terjaga.
periodic, catat intervensi
penyambungan tepi luka,
pembentukan hematoma
dan penyembuhan,
perdarahan/drainase.

Kriteria hasil:
2. Sokong insisi bila
Menunjukkan mengubah posisi, batuk,
penyembuhan luka sesuai napas dalam dan ambulasi
waktu tanpa komplikasi
Menunjukkan perilaku
untuk menurunkan 3. Berikan perawatan insisi
tegangan jahitan hati-hati untuk
mempertahankan balutan
kering dan steril
Menurunkan kemungkinan
dehisens dan hernia insisi
lanjut.
Meningkatkan penyembuhan.
Akumulasi drainase
seroanguinosa pada lapisan
subkutan meningkatkan
tegangan jahitan, sehingga
dapat memperlambat
penyembuhan luka dan
memberikan medium
pertumbuhsn bakteri

Kelembaban atau ekskoriasi

meningkatkan pertumbuhan
bakteri yang menimbulkan
infeksi pasca operasi.
 Menurunkan tekanan kulit
dan meningkatkan sirkulasi

4. Berikan perawatan kulit;

berikan perhatian khusus
pada lipatan kulit

5. Kolaborasi dalam
pemberian terapi kinetic
sesuai indikasi

Implementasi dan evaluasi keperawatan

No Hari, Implementasi Nama Hari, Catatan perkembangan Nama

. dan Evaluasi
dx Tgl, jam Perawa Tgl. perawat
t jam

1 Selasa,29 Mengkaji nyeri, mencatat Ns.A Selasa,S: Klien mengatakan masih Ns.A
-11-2011 lokasi, karakteristik, nyeri.
beratnya (skala 0-4), selidiki 29-11-
07.00 dan laporkan nyeri dengan 2011 Nyeri seperti ditusuk-
tepat. tusuk
08.00 14.00
Skala 1 (0-4)
09.00
Mendorong ambulasi dini

O: Klien merintih kesakitan

12.30
Memberikan aktivitas Ekspresi wajah agak
 hiburan tenang

Tampak sedikit rileks,

tapi belum bisa istirahat
Berkolaborasi dalam dengan tenang
pemerian analgesik sesuai
indikasi

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi No.

1,2,3,4,5

2 Selasa,29 Mengobservasi insisi secara Ns.A Selasa,S: - Ns.A

-11-2011 periodic, mencatat 29-11-
penyambungan tepi luka, 2011 O: luka bersih dengan
07.00 pembentukan hematoma dan jahitan, Luka tertutup
penyembuhan, 14.00 oleh kasa steril,
perdarahan/drainase. rembesan darah
minimal, luka kering,
08.15 tidak bengkak, jahitan
belum menutup
Menyokong insisi bila sempurna.
mengubah posisi, batuk,
11.00 napas dalam dan ambulasi A: masalah teratasi
sebagian

P: lanjutkan intervensi no.

11.15 Memberikan perawatan 1,2,3,4,5
insisi hati-hati untuk
mempertahankan balutan
kering dan steril

12.30
Memberikan perawatan
kulit; berikan perhatian
khusus pada lipatan kulit

Berkolaborasi dalam
pemberian terapi kinetic
sesuai indikasi