Biasanya didapatkan hiperdens fekal, kadang-kadang masuk ke ventrikel atau

menyebar ke permukaan otak.

2) MRI (Magnetic Imaging Resnance)
Untuk menunjukkkan area yang menunjukkan hemoragik, infark dan

malformasi
3) Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti sumber

perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur.

4) Pemeriksaan foto thorax

Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran

ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada

penderita stroke.

B. Pemeriksaan Laboratorium

1) Fungsi lumbal
Menunjukkan adanya tekanana normal dan biasanya ada trombosis, emboli

serebral dan TIA tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada

cairan lumbal menunjukkan adnaya hemorogik subaraknoid atau perdarahan

inrakranial.
2) Pemeriksaan darah rutin

3) Pemeriksaan kimia darah

Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikema, gula darah dapat mencapai 250

mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali

4) HB = 13,8, leu : 22.400, IFD : 3, Na :: 135, Kal : 4.4, BSS : 143, DIFF :

6/1/4/8/1/14/0
1. Penatalaksanaan Medik
Penatalalaksanaan medik yang dapat dilakukan pada pasien dengan stroke antara

lain :
a. Tirah baring total pada fase akut (bedrest)
b. Pengaturan nutrisi dan cairan melalui infuse
c. Diet, puasa jika refleks menelan mengalami gangguan, rendah sodium atau

lemak
d. Mempertahankan kelancaran jalan nafas dan pemberian oksigen
e. Buat rekaman EKG dan lakukan foto rontgen otak
f. Observasi TTV dan tingkat kesadaran
g. Selang masogatrik (NGT)
h. Pemberian obat-obatan
i. Antipiretik : asam afenamat
j. Foto thorax
k. CT Scan kepala

Pengkajian Keperawatan

Hal-hal yang perlu dikaji pada klien dengan stroke, yaitu :

a. Pengkajian primer
1) Air way look, listen, feel
2) Breathing look, listen, feel
3) Circulation tanda-tanda vital, perfusi perifer
4) Disability tingkat kesadaran, GCS
5) Exprescuse luka, trauma, fraktur
b. Pengkajian sekunder
1) Keadaan umum
2) Riwayat penyakit
3) Pemeriksaan fisik head to toe
 KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Adapun hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan sistem neurologi

cerebro vaskuler disease (CVD) / stroke adalah :

1. Identitas pasien dan penanggung jawab
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit terdahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Riwayat psikososial

Aktivitas / Istirahat

1. Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralisisi (hemiplegi).

2. Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri / kejang otot) yang

ditandai dengan :
a. Gangguan penglihatan
b. Gangguan tingkat kesadaran
Sirkulasi

Adanya penyakit jantung (reumatik/penyakit jantung vaskuler, PJK)

Tanda :

a. Hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme vaskuler

b. Frekuensi nadi dapat bervariasi
c. Destritmia, perubahan EKG

Integritasf EKG

Gejala :

- Perasaan tidak berdaya, putus asa

Tanda :

- Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira
- Kesulitan untuk mengekspresikan diri

Eliminasi :

Gejala : perubahan pola berkemih

Tanda :

- Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus (negatif)

Makanan / Cairan
Gejala :
- Nafsu makan hilang
- Mual muntah selama fase akut (peningkatan TIK)
- Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfolgia
- Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah

Tanda : kesulitan menelan (gangguan pada refleks faringeal, obesitas (faktor

resiko)
Neurosensori

Gejala :

- Sinkope / pusing
- Sakit kepala : akan sangat berat dengan adanya perdarahan intracerbral
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
- Kelemahan/kesemutan
- Penglihatan menurun seperti : buta total, kehilangan daya lihat sebagian
- Penglihatan ganda (diplopia)
- Sentuhan : hilangnya rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang

berlawanan) pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral (yang satu

sisi) pada wajah.

Tanda :

- Perubahan status mental/tingkat kesadaran

- Kejang-kejang
- Ukuran reaksi pupil tidak sama
- Afasia (kehilangan /gangguan fungsi bahasa)

Nyeri /ketidaknyamanan

Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda

Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot fasia

Pernafasan :

Gejala : merokok (faktor resiko)

Tanda :

- Ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan napas

- Timbulnya pernafasan sulit dan tidak teratur
- Suara nafas terdengar ronchie (aspirasi sekresi)

Keamanan
 Tanda : adanya motorik/ sensorik : masalah dengan penglihatan

Interaksi sosial

Tanda : masalah bicara ketidakmampuan dalam berkomunikasi

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.M Dx Medis : CVD

Jenis Kelamin : Perempuan No.Med Record : 100125
No.Kamar Bed : HCU Hari/tanggal : 16 Juli 2013

No Data Senjang Etiologi Masalah Paraf

. Keperawatan
1. DS : Terjatuh Hambatan mobilitas
- Klien mengatakan
 sulit fisik
Penurunan perfusi
menggerakkan
badan, tangan jaringan cerebral

dan kaki
Iskernia
- Klien mengatakan

sulit untuk berdiri Hipoksia

dan perlu dibantu
Defisit neurologi
perawat dan
obat
keluarga

DO :
Stroke
- Klien tampak

lemah, tingkat Motorik terganggu

kesadaran
Kelemahan otot
kompos mentis,
terhambat
kekuatan otot dan

gerakan Hambatan
kelemahan
mobilitas fisik
neuromuskular
pada ekstremitas
2. DS : Kerusakan otot Defisit perawatan diri
- Klien mengatakan
Iskernia
semua aktivitas

sehari-hari Defisit neurologi

dibantu perawat
Stroke
dan keluarga
- Klien mengatakan Kerusakan / defisit
Perawatan diri
sulit
menggerakkan
tubuh sehingga
mengganggu
 ADL nya
DO :
- Klien tampak
menggaruk
tubuhnya dan
kulit klien
tampak
kemerahan
- Klien mengatakan
baru mandi satu
kali selama
dirawat di RS
3. DS : Iskernia Kerusakan
Klien mengatakan
komunikasi verbal
Defisit neurologi
sulit berbicara

dengan perawat Stroke

dan keluarga
Motorik terganggu
DO :

- Klien berbicara
Kerusakan verbal
pelan, kurang
jelas dengan
intonasi yang
sedang
- Kedudukan
lidah sebelum
dan sesudah
digerakkan ke
kanan,
kehilangan
kontrol tonus
otot fasial atau
 oral.

Diagnosa Keperawatan :
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan fisik
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromoskuler

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.M Dx Medis : CVD

Jenis Kelamin : Perempuan No.Med Record : 100125
No.Kamar Bed : HCU Hari/tanggal : 16 Juli 2013

No Diagnosa Jam Tujuan (smart) Rencana Rasional Par

. Keperawatan Keperawatan af
1. Hambatan 14.30 Setelah - Kaji mobilitas yang - Mengetahui
mobilitas fisik dilakukan ada dari tingkat
berhubungan asuhan observasi kemampuan
dengan keperawatan terhadap klien dalam
kelemahan fisik selama 3x24 peningkatan melakukan
jam, klien dapat kerusakan aktivitas
- Ubah posisi setiap - Menurunkan
melakukan
2 jam resiko
mobilisasi
terjadinya
mandiri dengan
iskemia
kriteria hasil :
- Klien dapat ikut jaringan akibat
dalam - Ajarkan klien daerah yang
program untuk melakukan tertekan
- Gerakan aktif
latihan/tidak latihan gerak
memberikan
terjadi aktif pada
massa tonus
kontraktur ekstremitas yang
dan kekuatan
sendi, tidak sakit
otot, serta
meningkatnya
memperbaiki,
kekuatan otot
- Klien - Inpeksi kulit bagian fungsi jantung
menunjukkan distal setiap hari dan pernafasan
tindakan untuk
- Deteksi dini
 meningkatkan adanya
mobilitas gangguan
sirkulasi dan
hilangnya
sensasi resiko
- Bantu klien
tinggi
melakukan
kerusakan
latihan ROM
integritas kulit
perawatan diri
kemungkinan
sesuai toleransi
komplikasi
mobilisasi
- Untuk
memelihara
fleksibilitas
sendi sesuai
kemampuan

2. Defisit Setelah Mandiri

- Kaji kemampuan
perawatan diri dilakukan - Membantu dalam
dan tingkat
berhubungan asuhan mengantisipasi
penurunan dalam
dengan keperawatan dan
skala 0-4 untuk
ketidakmampua selama 3x24 jam merencanakan
melakukan ADL
n fisik klien mampu pertemuan
meningkatkan kebutuhan
perilaku dalam individual
- Hindari apa yang
- Bagi klien dalam
perawatan diri
tidak dapat
keadaan cemas
dengan kriteria
dilakukan klien
dan tergantung
hasil
dan bantu bila
- Klien dapat hal yang
perlu
menunjukkan dilakukan
perubahan
- Beri kesempatan
gaya hidup - Mengurangi
untuk menolong
untuk ketergantungan
diri
kebutuhan
- Kaji kemampuan
rawat diri
komunikasi
 - Klien mampu BAB,
melakukan kemampuan
aktivitas urinal, pispot,
perawatan diri antarkan
- Meningkatkan
sesuai dengan kekamar mandi
- Identifikasi latihan dan
tingkat
kebiasaan BAB, menolong
kemampuan
anjurkan minum mencegah
dan konstipasi.
meningkatkan
aktivitas.
3. Kerusakan Setelah - Kaji tipe disfungsi - Membantu
komunikasi pada dilakukan misalnya klien menentukan
gangguan asuhan tidak mengerti kerusakan area
neuromaskular keperawatan tentang kata- pada otak dan
selama 3x24 jam kata/masalah menentukan
klien dapat berbicara/ tidak kesulitan klien
menunjukkan mengerti bahasa dengan proses
pengertian sendiri berkomunikasi
terhadap klien mungkin
masalah mempunyai
komunikasi, masalah dalam
mampu - Bicarakan topik- mengertikan
mengekspresika topik tentang kata-kata
- Meningkatkan
n perasaannya keluarga,
pengertian
dan mampu pekerjaan dan
percakapan
menggunakan hobi
- Pilih metode dalam
bahasa isyarat
komunikasi berkomunikasi
dengan kriteria
- Memberikan
alternatif misal :
hasil :
komunikasi
- Terciptanya menulis pada
dasar sesuai
suatu papan tulis,
dengan situasi
komunikasi menggambarkan
individu.
dimana dan
kebutuhan mendemonstrasik
 klien dapat an secara visual
dipenuhi gerakan tangan
- Klien mampu
merespon
setiap
berkomunikasi
secara verbal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY M DENGAN GANGGUAN

SISTEM NEUROMASKULAR DISEASE : STROKE
DI RUANG HCU RS BOM BARU PALEMBANG
TAHUN 2013

Tanggal Masuk : 15 Juli 2013

Tanggal pengkajian : 16 Juli 2013

Identitas Klien
Nama : Ny.M
Umur : 60 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status kawan : Kawin
Alamat : Jl.Yos Sudarso No.50 Kel. Sei Buah Kec. Komplek
Pelabuhan
Diagnosa medik : CVD

Penanggung Jawab
Nama : Tn.N
Umur : 63 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Kawin
Hubungan dengan klien : Suami klien

Pengkajian
Keluhan Utama :
Keluarga klien mengatakan klien dibawa ke Rs tanggal 15 Juli 2013 jam 05.40
dikarenakan pingsan di kamar mandi. Setelah bangun dari pingsan klien sulit
menggerakkan tubuh sebelah badan, bicara pelan, dan sulit berkomunikasi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan pernah mengalami hipertensi sampai sekarang.

Riwayat Penyakti Keluarga :

Klien mengatakan ayahnya pernah mengalami hipertensi dan penyakit stroke dan
meninggal dikarenakan stroke.

Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
(vital sign RR : 32 x/m, oksigen 3 liter/menit, TD : 180/90 mmHg)
- Kesadaran :
Umumnya mengalami penurunan kesadaran
- Suara bicara
Kadang mengalami gangguan yaitu bicaranya sulit dimengerti / pelo, kadang-
kadang tidak bisa bicara.

b. Pemeriksaan Intergumen
- Kulit :
Jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan
maka turgor kulit akan jelek (tidak elastis) selain itu juga perlu dikaji tanda-
tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena pada klien
stroke seperti stroke hemorogik harus bedrest 2-3 minggu.

- Kuku : perlu dilihat adanya clubing finger, oyanosis

 - Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c. Pemeriksaan kepala dan leher
- Kepala : bentuk normocephalik
- Muka : tidak simetris yaitu moncong ke salah satu sisi
- Leher : kaku kuduk jarang berdiri
d. Pemeriksaan Dada
Pada pernapasan kadang-kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing, atau pun suara nafas tambahan, pernapasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan.
e. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bedrest yang lama dan kadang
terdapat kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat retensio urin (inkontinensia)
g. Pemeriksaan ekstermitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
h. Pemeriksaan neurologi
- Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan atau kelemahan pada salah satu sisi tubuh
- Pemeriksaan serson
- Pemeriksaan refleks
Pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului oleh refleks
patologis.

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
- CT Scan : didapatkan hiperdens fokal. Kadang-kadang masuk ventrikel atau
menyebar kepermukaan otak.
- MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami stroke
- Angiografi serebral : untuk mencari pendarahan
- Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah
terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakanj salah satu tanda
hipertensi kronis pada penderita stroke.
2. Pemeriksaan laboratorium
 - Fungsi lumbal : pemeriksaan yang biasanya dijumpai pada pendarahan,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(cantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
- Pemeriksaan darah rutin
- Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur
turun kembali
- Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah.

AKTIVITAS SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum MRS Sesudah MRS

1. Pola nutrisi
Makan : 3x sehari
- Frekuensi 3x sehari BB
- Jenis Nasi biasa porsi
- Jumlah 1 porsi Susah menelan
- Masalah Tidak ada masalah
makanan
Minum
- Frekuensi 7-8 gelas/hari
2-3 gelas/hari
- Jenis Air putih
Air putih
2. Pola eliminasi
BAK
- Frekuensi 7x sehari 5x sehari
- Warna Kuning pekat Kuning pekat
Tidak berbau Berbau
- Masalah Tidak ada masalah Terpasang urin
BAB
kateter
- Frekuensi 2x sehari
1x sehari
- Warna Kuning
Kuning
- Konsistensi Lunak
Lunak
 - Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
3. Personal hygiene
Mandi :
- Frekuensi 2x sehari 1x sehari
Gigi dan mulut
- Frekuensi 2x sehari 1x sehari
- Masalah Tidak ada Ekstremitas lemah,
aktivitas dibantu
4. Pola istirahat & tidur
- Lama 8 jam sehari
- Masalah Tidak ada masalah

5. Pola aktivitas Mandiri Dibantu

keluarga/perawat,
terpasang infus RL,
gtt 2x/m dan
terpasang oksigen
3 liter.

IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny.M Dx Medis : CVD
Jenis Kelamin : Perempuan No.Med Record : 100125
No.Kamar Bed : HCU Hari/tanggal : 16 Juli 2013

No. Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Respon Paraf

Keperawatan
1. Hambatan mobilitas - Mengkaji mobilitas yang ada RK : Klien mau diajak
fisik berhubungan dan observasi terhadap kerjasama
 dengan kelemahan peningkatan kerusakan
- Mengubah posisi setiap 2
fisik
jam
- Mengajarkan klien untuk
melakukan latihan gerak
aktif pada ekstremitas
yang tidak sakit
- Menginspeksi kulit bagian
distal setiap hari
- Membantu klien melakukan
latihan ROM perawatan
diri sesuai toleransi
2. Defisit perawatan - Mengkaji kemampuan dan
diri b.d tingkat penurunan dalam
ketidakmampuan skala 0-4 untuk
fisik melakukan ADL
- Menghindarij apa yang tidak
dapat dilakukan klien dan
bantu bila perlu
- Mengkaji kemampuan
komunitas untuk BAB
kemampuan menggunakan
urinal, pispot, antarkan ke
kamar mandi
- Mengidentifikasi kebiasaan
BAB anjurkan minum dan
RH : Klien mampu beraktivitas
latihan secara bertahap
RK : Klien mau diajak
kerjasama
RH :Klien tidak mengalami
dekubitus
RK : Klien mau diajak
kerjasama
RH : Klien dapat
menggerakkan ekstremitas
sesuai kemampuannya
RK : klien mau diajak
kerjasama
RH : Klien tidak mengalami
gangguan sirkulasi
RK : Klien mau diajak
kerjasama
RH : Klien dapat
menggerakkan anggota
tubuh
RK : Klien mau diajak
kerjasama
RH : Klien dapat memenuhi
kebutuhan dirinya sesuai
dengan kemampuannya
RK : Klien mau diajak
kerjasama
RH : Klien dapat beraktivitas
mandiri
RK : Klien mau di ajak
kerjasama
RH : Klien mampu
berkomunikasi ketika mau
BAB
RK : Klien mau diajak
kerjasama
RH : Klien tidak mengalami
konstipasi
 meningkatkan aktivitas
3. Kerusakan - Mengkaji tipe disfungsi RK : Klien mau diajak
komunikasi verbal misalnya klien tidak kerjasama
RH : Klien dapat
berhubungan mengerti tentang kata-
berkomunikasi dengan
dengan gangguan kata/masalah berbicara
cara sesuai dengan
neuro maskular tidak mengerti bahasa
kemampuannya
sendiri
RK : Klien mau diajak
- Memilih metode komunikasi
kerjasama
alternatif misalnya
RH : Klien dapat meningkatkan
menulis pada papan tulis,
kemampuan komunikasi
menggambar dan
yang digunakan
mendemonstrasikan secara
visual gerakan tangan

EVALUASI

Nama Pasien : Ny.M Dx Medis : CVD

Jenis Kelamin : Perempuan No.Med Record : 100125
No.Kamar Bed : HCU Hari/tanggal : 16 Juli 2013

No. Diagnosa Keperawatan Jam Evaluasi Paraf

1. Hambatan mobilitas S : Klien dapat melakukan
fisik berhubungan mobilisasi sendiri
O : - Klien dapat
dnegan kelemahan fisik
menggerakkan tangan
badan dan kaki
- Klien dapat berdiri
sendiri
A : Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2. Defisit perawatan diri b.d S : Klien dapat beraktivitas
ketidakmampuan fisik latihan secara bertahap
O : - Klien tidak lemah lagi
- Klien dapat
 memenuhi kebutuhan
dirinya sesuai dengan
kemampuannya
A : Masalah sudah teratasi
sebagian
P : Intervensi dihentikan

3. Kerusakan komunikasi S : Klien dapat

verbal berhubungan berkomunikasi dengan
dengan gangguan cara yang sesuai dengan
neuromaskular kemampuannya
O : Klien berbicara tidak
pelan, jelas dan intonasi
yang sedang
A : Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan

ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI STROKE
 DI SUSUSN OLEH :
NAMA : OCTA VIANA SARI
NIM : A.11.11.027
TINGKAT III.A AKPER
DOSEN PEMBIMBING

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA ADIGUNA

PROGRAM STUDI DII KEPERAWATAN
PALEMBANG
2013