keratitis jamur tetap diagnosis menantang dan sering sulit dipahami di wilayah geografis di

mana itu adalah endemik. Dirusak oleh keterlambatan diagnosis, gejala sisa dari infeksi
jamur kornea, meskipun dicegah, dapat ireversibel. Studi terbaru dan kemajuan di arena
telah memperluas pendekatan dan pengobatan untuk keratitis mikotik. Ulasan ini akan
membahas modalitas diagnostik saat keratitis jamur dan akan sangat fokus pada rejimen
pengobatan. Hal ini juga akan mengeksplorasi model terapi masa depan dan kritik manfaat
potensi masing-masing.

Keratitis merupakan peradangan pada lapisan kornea. Hal ini paling sering dikaitkan dengan
mikroorganisme bakteri atau virus yang menyerang ke dalam stroma kornea, yang
mengakibatkan peradangan dan akhirnya, kerusakan struktur ini.
Organisme yang menyebabkan keratitis, jamur tetap salah satu organisme yang paling sulit
dipahami dan menantang untuk mendiagnosa dan mengobati. Ini juga telah menunjukkan
bahwa infeksi jamur keratitis (FK) dapat lebih berat dan merusak dibandingkan dengan asal
bakteri. keratitis jamur pada analisis retrospektif sebelumnya terbukti lebih mungkin untuk
melubangi kornea dari keratitis bakteri (OR = 5,86, 95% CI, 2,06-16,69) dan menyebabkan
perubahan ireversibel. 1,2 trauma okuler merupakan faktor predisposisi utama untuk
keratitis jamur dan kebanyakan kasus dilaporkan dari negara-negara berkembang seperti
India dan Ghana.1,3,4 Mikroorganisme invasi terjadi sekunder untuk perubahan dari
permukaan kornea, sehingga ruang potensial bagi organisme untuk melacak lebih dalam
lapisan yang mendasari. Invasi ini menyebabkan peradangan kekebalan-dimediasi sebagian
besar bawaan dan adaptif, mengakibatkan nekrosis jaringan berikutnya dari daerah
sekitarnya. Seperti jamur menembus ke dalam lapisan stroma kornea, tampaknya ada
menjadi respon imun reaktif bawaan dan adaptif yang terjadi yang akibatnya mengarah
untuk lebih kerusakan jaringan, jaringan parut, dan karena itu, kekeruhan kornea.
Mekanisme yang tepat dari proses ini, termasuk mediator inflamasi tertentu, bagaimanapun,
belum dijelaskan secara penuh. 5-7 Jika mikroorganisme menembus lebih dalam ke dalam
stroma kornea, melalui membran Descemet ini, dan ke ruang anterior atau sclera,
pemberantasan organisme menjadi sangat sulit. invasi ini diikuti oleh kerusakan jaringan
berikutnya yang berikut sangat dahsyat karena dapat mengganggu sumbu visual. diagnosis
dan pengobatan keratitis jamur awal Oleh karena itu penting untuk mencegah komplikasi
yang mengancam visual. 5

Epidemiologi (Lihat Tabel 1-1 untuk agen yang paling umum yang terkait dengan keratitis
jamur)
jamur filamen, seperti Fusarium dan Aspergillus, dan ragi-seperti jamur, seperti Candida,
yang paling sering dikaitkan dengan keratitis. Banyak spesies lainnya juga telah kokoh
dilaporkan, mulai dari Culvaria dan phaeohyphomycetes lainnya, Scedosporium
apiospermum dan Paecilomyces.8 Prevalensi agen spesifik keratitis jamur tampaknya
memiliki pengaruh geografis yang kuat. Candida albicans dan jamur terkait cenderung
terlibat ketika penyakit permukaan yang rumit kronis mata atau penyakit sistemik seperti
diabetes mellitus atau imunosupresi, yang hadir. 9
keratitis jamur secara historis terkait dengan trauma dengan materi vegetatif atau benda
yang terkontaminasi dengan tanah di kedua negara maju dan berkembang. Namun, seperti
pertanian telah menjadi lebih maju dan penggunaan lensa kontak telah menjadi lebih
populer di AS, memakai lensa kontak bias merupakan faktor risiko yang diduga di 37% dari
pasien dibandingkan dengan trauma mata untuk 25% dari pasien. 10 Sebaliknya, di negara-
negara berkembang seperti India dan Thailand, keratitis jamur terutama disebabkan trauma
okular, dan lensa kontak yang terkait FK merupakan penyebab yang jarang dari infeksi. 11
Di negara-negara ini, keratitis jamur terdiri hingga 40% dari mikroba cases.3,12 keratitis Di
India, diperkirakan kejadian keratitis jamur adalah 113 per 100,000.13 dengan Aspergillus
menjadi etiology.14 paling penyebab
Di Amerika Serikat, 30.000 kasus baru dilaporkan annually.15 Candida dan Aspergillus
adalah penyebab paling umum; Namun, Fusarium lebih umum di South Florida.14,16-19
Wabah Fusarium keratitis dikaitkan dengan penggunaan larutan pembersih lensa kontak
ReNu dengan MoistureLoc (Bausch & Lomb, Rochester, NY). Diusulkan bahwa solusi ini
kehilangan properti fungistatic sebagai itu berinteraksi dengan Bausch & Lomb wadah
plastik tersebut pada penyimpanan ditinggikan temperatures.20 Setelah penghapusan ReNu
dengan MoistureLoc dari pasar AS, jumlah kasus keratitis Fusarium kembali ke tingkat dasar
epidemiologi; Namun, jumlah kasus keratitis jamur filamen lain tampaknya telah meningkat
di antara kontak lensa wearers.10

Gambaran klinis dan diagnosis

Pasien dengan keratitis biasanya melaporkan tiba-tiba mengalami sakit, fotofobia, debit dan
mengurangi visi pada pasien dengan mata meradang dan opacity pada permukaan kornea
sugestif maag. Secara historis, keratitis jamur dianggap lesi kornea supuratif dengan kering,
mengangkat ulkus dengan crenate (memiliki margin dengan rendah, bulat atau proyeksi
bergigi), berspekulasi (paku atau titik pada permukaan) atau batas pseudohyphate, lesi
satelit, hypopyon (eksudat leukosit di ruang anterior mata) atau posterior ruang
endophthalmitis dengan pendangkalan progresif ruang anterior, dan kegagalan untuk
merespon pengobatan antibakteri. Pedoman tersebut berdasarkan pengamatan pada 25
pasien dengan mikrobiologi dikonfirmasi untuk keratitis.21 jamur
Namun, validitas diagnostik fitur tradisional telah ditantang dalam beberapa tahun terakhir,
dan utilitas dari diagnosis klinis saja bisa diandalkan. Dalam satu studi, pemeriksa klinis
benar memprediksi ada tidaknya pemulihan mikroba di 79 (76%) dari 104 kasus keratitis
ulseratif dan berhasil dibedakan antara bakteri, jamur, dan keratitis amebic untuk 54 (73%)
dari 74 infeksi budaya-positif. Namun, hanya 31 (42%) yang subcategorized benar,
menunjukkan gagasan bahwa meskipun infeksi dapat dideteksi, fitur klinis tumpang tindih
agen etiologi dari keratitis membuat sulit untuk membedakan satu dari another.22
Oleh karena itu, pengambilan sampel dan kultur jaringan terus menjadi sebuah utilitas
penting dalam diagnosis keratitis jamur. Karena kegemaran jamur menembus ke lapisan
yang lebih dalam dari kornea, swabbing jaringan biasanya tidak memadai dalam
mengkonfirmasikan agen jamur. Pada saat ini, gesekan kornea menggunakan bedah
berbilah atau platinum spatula dianjurkan untuk mendapatkan jaringan spesimen. Namun
penelitian terbaru menunjukkan bahwa gesekan yang berlebihan harus dihindari karena
jaringan parut dapat terjadi dan dengan demikian memperburuk ketajaman visual terbaik
dikoreksi pada 3 bulan. 23 Di pemakai lensa kontak, lensa, wadah, dan solusi lensa juga
dapat digunakan untuk pengambilan sampel.
Pendekatan umum pada pasien dengan dugaan keratitis menular adalah mulai dengan
noda Gram dari bahan menggores kornea. Penelitian telah menunjukkan sensitivitas
pewarnaan Gram berada di kisaran 36-50% .24 Selanjutnya, persiapan basah dari gesekan
kornea dapat diperiksa oleh kalium hidroksida (KOH), tinta-KOH, katun Lactophenol biru,
Giemsa, atau Calcofluor putih. KOH adalah cara cepat dan murah untuk mendeteksi jamur.
Ia memiliki sensitivitas 61-94% dan spesifisitas 91-97% mendeteksi FK dalam studi yang
berbeda. katun Lactophenol gunung biru memiliki sensitivitas 85% dan spesifisitas 90-91%
di studies.25,26 Calcofluor putih juga andalan diagnosis. Ketika dikombinasikan dengan
Giemsa atau KOH noda, sensitivitas telah terbukti 96,6% menjadi 98,3%, masing-masing.
25
Setelah noda telah dilakukan, budaya tetap langkah diagnostik yang diperlukan dalam ulkus
kornea berat dan dicurigai keratitis jamur. Untuk isolasi jamur dan bakteri, agar darah (BA)
dan agar coklat (CA) dapat digunakan sebagai pengganti Sabouraud dextrose agar (SDA),
yang dianggap sebagai media kultur pilihan untuk jamur. Dalam satu studi, menggores
kornea dari 141 pasien dengan keratitis mikroba yang dioleskan dan berbudaya di India. BA,
CA, dan SDA dievaluasi untuk waktu yang dibutuhkan untuk pertumbuhan dan biaya.
Mereka menemukan bahwa elemen jamur tumbuh di BA di 22/39 (56%), di CA di 18/39
(46%), dan SDA di 17/39 (43%) dari pasien. Mereka menyimpulkan bahwa BA dan CA, yang
media yang lebih murah daripada SDA, mendukung pertumbuhan unsur bakteri dan jamur
yang terlibat dalam keratitis menular. Mereka juga menambahkan bahwa SDA tidak perlu di
diagnosis keratitis jamur, sebagai spesies jamur yang dapat tumbuh pada SDA, seperti
Histoplasma, tidak diketahui agen penyebab keratitis jamur.
Namun kelemahan dari menggunakan budaya sebagai sarana mengkonfirmasikan
diagnosis adalah keterlambatan dalam identifikasi awal dan pengobatan. Pertumbuhan awal
terjadi dalam waktu 72 jam di 83% dari budaya dan dalam waktu 1 minggu di 97% dari
cultures.27 Kadang-kadang mungkin perlu menunggu 2 minggu untuk mengkonfirmasi tidak
ada pertumbuhan dalam budaya. Namun, diagnosis dan pengobatan yang benar keratitis
jamur merupakan faktor prognostik penting. Satu studi menunjukkan bahwa 9 dari 10 kasus
canggih Fusarium keratitis gagal untuk menanggapi terapi kombinasi dengan flukonazol
lisan atau ketoconazole, Natamycin topikal dan suntikan amfoterisin B intravitreal dan
penulis menyimpulkan bahwa diagnosis dini sangat penting untuk respon untuk treatment.28
medis Dalam studi lain, keterlambatan dalam diagnosis dari keratitis jamur di pemakai lensa
kontak (lebih dari 2 minggu), meningkatkan kemungkinan surgery.29 pada saat hasil budaya
tersedia, perawatan telah mulai berdasarkan kesan klinis awal dan Gram noda smear itu.
Selain itu, budaya negatif tidak mengesampingkan diagnosis dugaan karena tidak 100%
sensitive.Polymerase reaksi berantai (PCR) juga telah muncul sebagai tes sensitif dan
spesifik yang cepat untuk diagnosis keratitis jamur. Dalam uji coba nonrandomized
retrospektif, sampel kornea dari 20 pasien dengan keratitis jamur terbukti selama 10 tahun
dievaluasi menggunakan Gram stain, budaya, dan PCR. PCR dideteksi semua sampel yang
positif dengan metode konvensional. Empat sampel yang positif dengan PCR dan
menunjukkan hasil negatif oleh budaya dan noda. Kombinasi mikroskop dan budaya
memberi hasil positif di 21 dari 27 sampel dari pasien dengan keratitis mikotik. Noda
menunjukkan 66,7% hasil positif, budaya menunjukkan 59,3%, dan PCR menunjukkan
92,6% an penulis selanjutnya menyimpulkan bahwa PCR juga efisien waktu; waktu yang
dibutuhkan untuk pengujian PCR adalah 4-8 jam sedangkan kultur jamur positif mengambil
1-35 hari.30 Namun, penting untuk dicatat bahwa PCR tetap menjadi canggih, dan yang
lebih penting, utilitas mahal. Hal ini tidak standar praktek klinis untuk menggunakan PCR
dalam diagnosis keratitis mikotik dan saat diturunkan untuk penelitian purposes.Finally,
berbeda dengan teknik sampling invasif tersebut, mikroskop confocal adalah teknik non-
invasif yang sensitif untuk diagnosis keratitis jamur. confocal microscopy in vivo
menggunakan gambar serial untuk membuat bagian optik melalui full-ketebalan kornea
hidup. Sifat noninvasif mikroskop confocal memungkinkan untuk teknik cepat untuk
memvisualisasikan kornea dalam keadaan fisiologis. Kualitatif confocal microscopy
digunakan untuk memeriksa mikroorganisme in vivo dan dapat membantu dalam diagnosis
keratitis menular. Bakteri tidak dapat diidentifikasi dengan mikroskop confocal, tetapi
organisme yang lebih besar seperti Acanthamoeba dan jamur filamen dapat dilihat. 31
Dalam prospektif bertopeng percobaan klinis, ganda, nonrandomized, 146 pasien yang
diduga keratitis mikroba dievaluasi menggunakan metode konvensional dan mikroskop
confocal. confocal microscopy dilaporkan menjadi 93% (CI 95%, 85,9-99,6) spesifik dan
89% (95% CI 83-95,5) sensitif untuk mendiagnosis FK.32 Hasil penelitian ini,
bagaimanapun, harus ditafsirkan dengan hati-hati karena mikroskop confocal adalah tes
diagnostik subjektif, dan bergantung pada operator. Meskipun dalam penelitian ini
intraobserver (kappa = 0,795) dan interobserver (kappa = 0,6) kesepakatan yang baik,
menguasai interpretasi citra confocal membutuhkan pelatihan. Sejak FK tetap endemik
hanya di wilayah tertentu, sulit di sebagian besar lembaga untuk memperoleh pengalaman
yang cukup untuk menggunakan confocal microscopy dengan keyakinan. Anjak di biaya
tinggi teknologi ini semakin menambah keterbatasan mikroskop, khususnya di masyarakat
sosial ekonomi yang rendah.

Pengobatan (Lihat Tabel 1-2)

Sejak persetujuan Food and Drug Administration dari Natamycin pada tahun 1960, banyak
agen antijamur telah dievaluasi dalam studi eksperimental hewan, seri kasus, dan beberapa
uji coba terkontrol secara acak. Setiap agen antijamur memiliki manfaat dan keterbatasan,
dan pertimbangan hati-hati harus dilakukan sebelum pemilihan agen antijamur. Tidak ada
satu agen telah muncul sebagai yang terbaik dan biaya yang paling agen efektif. Dalam
review sistematis pada tahun 2008, dua pengulas independen termasuk enam acak,
percobaan terkontrol dan 369 peserta keseluruhan untuk membandingkan efek pengobatan
itraconazole, miconazole, chlorhexidine, sulfadiazin, ekonazol, atau Natamycin pada keratitis
jamur. Pengulas menyimpulkan bahwa uji coba ini memiliki ukuran sampel yang kecil dan
berdasarkan bukti saat ini, sulit untuk menyimpulkan yang obat adalah yang terbaik dan
paling hemat biaya. Mereka direkomendasikan multicenter besar uji terkontrol acak (RCT)
untuk mengatasi question.33 ini