BAB I

PENDAHULUAN

Darah merupakan komponen esensial dalam mahluk hidup. Dalam

keadaan fisiologik, darah selalu berada dalam pembuluh darah sehingga dapat
menjalankan fungsinya sebagai : (a) pembawa oksigen (oxygen carrier), (b)
mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi, dan (c) mekanisme hemostasis.
2

Darah adalah bentuk khusus jaringan ikat yang terdiri dari tiga jenis
sel utama : eritrosit (sel darah merah), leukosit (sel darah putih) dan trombosit.
Sel-sel ini juga disebut unsur bentukan (forment element) darah, beredar
didalam medium cair yaitu plasma. Sel darah mengangkat gas, nutrient,
prokduk sisa, hormone, antibody, berbagai zat kimiawi, ion dan substansi
lainnya didalam plasma dari darah ke sel-sel tubuh.6
Darah terdiri dari jaringan kompleks plasma tempat elemen-elemen
seluler - eritrosit, leukosit dan trombosit - berada. Eritrosit (sel darah merah
atau SDM) secara esensial merupakan membrane plasma-kantong tertutup
hemoglobin yang mengikat oksigen di dalam darah. Leukosit ( sel darah putih
atau SDP), unit pertahana sistem imun, di angkut melalui darah ke tempat
terjadinya luka atau invasi oleh mikroorganisme penyebab penyakit. Platelet
(trombosit) penting hemostasis untuk menghentikan perdarahan akibat
pembuluh yang cedera. 12
Sel darah memiliki rentang usia terbatas dan sebagai akibatnya mereka
secara terus menerus diganti ditubuh oleh proses yang disebut hemopoiesis.
Pada proses ini, semua sel darah berasal dari sel induk di sum-sum tulang
merah (medulla ossium rubra). karena sel induk dapat menghasilkan semua
jenis sel darah, sel ini disebut sel induk hemopoietin (cellula haematopoitica
precursoria pluripotens). Sel induk pluripotent selanjutnya menghasilkan dua
turunan yang membentuk sel induk myeloid pluripotent dan sel induk limfoid
pluripotent. Sebelum pematangan dan pelepasan kedalam aliran darah, sel
induk dari masing-masing garis keturunan mengalami beberapa kali
pembelahan dan tahap intermediat diferensial. 6
Hemoglobin terdiri dari cincin heme dan empat globin rantai besi yang
mengandung: dua alfa dan dua non alpha. Komposisi dari empat rantai globin
menentukan jenis hemoglobin. Fetal hemoglobin (HbF) memiliki dua alfa dan
dua rantai gamma (alpha2 gamma2). hemoglobin A (HbA) memiliki dua alfa
dan dua rantai beta (alpha2 beta2), sedangkan hemoglobin A2 (HbA2)
memiliki dua alfa dan dua rantai delta (alpha2 Delta2). Saat lahir, HbF
menyumbang sekitar 80 persen dari hemoglobin dan menyumbang 20 persen
untuk HbA. Transisi dari sintesis gamma globin (HbF) untuk sintesis beta
globin (HbA) dimulai sebelum kelahiran. Sekitar usia enam bulan, pada bayi

1
sehat akan dialihkan ke sebagian besar HbA, sejumlah kecil HbA2, dan tidak
ada ke HbF. 8
Thalassemia (nama dari kata Yunani untuk laut, thalassa) adalah
kelompok yang diwariskan secara autosomal resesif. Merupakan penyakit
hematologi yang menyebabkan anemia hemolitik karena penurun sintesis atau
tidak adanya rantai globin. Ketidakseimbangan rantai globin menyebabkan
hemolisis dan merusak eritropoiesis. 8, 11
Talasemia diwariskan sebagai sifat kodominan autosomal. Bentuk
heterozigot (talasemia minor atau sifat talasemia) mungkin asimtomatik atau
bergejala ringan. Bentuk homozigot, talasemia (talasemia mayor) berkaitan
dengan anemia hemolitik yang berat. Gen mutan sering ditemukan pada
populasi mediterania, afrika dan asia. 2

BAB II
INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

2
 Sekitar 5 persen dari populasi dunia memiliki varian globin, tetapi
hanya 1,7 persen memiliki sifat alpha atau beta thalassemia. Thalassemia
sama-sama mempengaruhi laki-laki dan perempuan dan terjadi pada sekitar
4,4 dari setiap 10.000 kelahiran hidup. Alpha thalassemia paling sering terjadi
pada orang keturunan Afrika dan Asia Tenggara, dan beta thalassemia paling
sering terjadi pada orang dari Mediterania,Talasemia mempengaruhi 5 hingga
30 persen dari orang-orang di kelompok-kelompok etnis. 8
Dilihat dari distribusi geografiknya maka thalassemia banyak
dijumpai di mediterania, timur tengah, india/Pakistan dan asia. Di sirpus dan
yunani lebih banyak dijumpai varian + , sedangkan di asia tenggara lebih
banyak varian , sedangkan di asia tenggara lebih banyak varian .
Thalassemia alfa lebih sering di jumpai di asia tenggara, lebih sering dari
thalassemia beta. 2, 11
Prevalensi thalassemia di berbagai negara adalah sebagai berikut :
italia 10%, yunani 5-10%, cina 2%, india 1-5%, negro 1%, asia tenggara 5%.
Jika dilukiskan dalam peta dulia, seolah-olah membentuk suatu sabuk
(thalassemia belt), dimana Indonesia termasuk di dalamnya. 2
Prevalensi thalassemia tertinggi di negara tropis, berkisar 3-40% kasus
terbanyak di Asia. Di Asia Tenggara pembawa sifa thalasemia mencapai 55
juta orang. 4

BAB III

3
 ANATOMI

Sel darah berasal dari sel induk di sum-sum tulang merah (medulla
ossium rubra). karena sel induk dapat menghasilkan semua jenis sel darah, sel
ini disebut sel induk hemopoietin (cellula haematopoitica precursoria
pluripotens). Sel induk pluripotent selanjutnya menghasilkan dua turunan
yang membentuk sel induk myeloid pluripotent dan sel induk limfoid
pluripotent. Sebelum pematangan dan pelepasan kedalam aliran darah, sel
induk dari masing-masing garis keturunan mengalami beberapa kali
pembelahan dan tahap intermediat diferensial. 6
Sel induk myeloid (cellula myeloideus precursoria) berkembang di
sumsum tulang merah dan menghasilkan eritrosit (erythrocytes), eosinophil
(eosinohilus), neutrophil (neutrophilus), basophil (basophilus), monosit
(monocytes), dan megakarosit (megakaryocytes. Sel induk limfoid (cellula
lymphoideus precursoria) juga berkembang di sumsum tulang merah.
Sebagian sel limfoid tetap berada di sumsum tulang, berproliferasi,
mengalami pematangan dan menjadi limfosit B (lymphocytes B). sel limfoid
lainnya meninggalkan sumsum tulang dan bermigrasi melalui aliran darah ke
limfonodus dan limpa, tempat sel-sel ini berproliferasi dan berdeferensiasi
menjadi limfosit B. 6

Gambar hematopoetik
Eritrosit berasal dari sel punca pluripotent di dalam sumsum tulang
merah yang menghasilkan seluruh jenis sel darah. Sel punca myeloid adalah
sel punca yang berdeferensiasi sebagian yang menghasilkan eritrosit dan
beberapa sel darah lain. Eritroblas berinti akan menjadi eritrosi matur. Sel ini

4
mengeluarkan nucleus dan organelnya, menciptakan ruang yang lebih banyak
hemoglobin. Retikulosa merupakan sel darah merah imatur yang mengandung
sisa organel (terutama ribosom). Eritrosit matur dilepaskan ke kapiler yang
banyak terdapat dalam sumsum tulang. 12
Selama perkembangan intrauterus, eritrosit mula-mula dibentuk oleh
yolksac kemudian oleh hati dan limpa, hingga sumsum tulang terbentuk dan
mengambil alih produksi eritrosit secara esklusif. Pada anak, sebagian besar
tulang berisi sumsum tulang merah yang mampu memproduksi sel darah .
namum, seiring dengan pertambahan usia, sumsum tulang kuning yang tidak
mampu melakukan eritropoisis secara perlahan menggantikan sumsum merah,
yang terisa hanya dibeberapa tempat seperti sternum (tulang dada), iga, pelvis
dan ujung-ujung atas tulang panjang. 12
Setiap milliliter darah rata-rata mengandung 5 miliar eritrosit (sel
darah merah atau SDM), secara klinis sering dilaporkan dalam hitung sel
darah merah sebagai 5 juta sel per millimeter kubik (mm3). 12
Tiga sifat anatomic eritrosit berperan dalam efesinsi pengangkutan
oksigen. pertama, eritrosit adalah sel datar berbentuk cakram yang mencekung
di bagian tengah kedua sisi, seperti donat dengan bagian tengah menggepeng
bukan lubang (yaitu, eritrosit berbentuk cakram bikonkaf dengan garis tengah
m, ketebalan 2 ditepi luar m, dan ketebalan 1 m, dibagian tengah). Bentuk
binkonkaf ini menyediakan area pembuka yang lebih luas untuk difus oksigen
dari plasma melewati membrane masuk ke eritrosit dibandingkan dengan
bentuk sel bulat dengan volume yang sama. Juga, ketipisan sel
memungkinkan oksigen untuk berdifus secara cepat antara bagian-bagian
eksterior dan interior sel. 12
Sifat structural kedua yang mempernudah fungsi transport SDM
adalah kelenturan membrannya. Sel darah merah berdiameter normal 8 m,
dapat berubah bentuk secara luar biasa ketika mengalir satu per satu melewati
kapiler yang garis tengahnya sesempit 3 m. karena sangat lentur, eritrosit
dapat mengalir melalui kapiler sempit berkelok-kelok untuk menyalurkan
oksigen di tingkat jaringan tanpa mengalami rupture selama proses
berlangsung. 12
Tanpa DNA, RNA, dan ribosom, sel darah merah tidak dapat
membentuk protein untuk perbaikan, pertumbuhan dan pembelahan atau
memperbaharui enzim-enzimnya. SDM, yang hanya dilengkapi oleh bekal
awal yang disintesis sebelum sel ini menyingkirkan nucleus dan organelnya,
hanya bertahan hidup rerata 120 hari. Seiring dengan menuanya eritrosit
membuat membrane plasma eritrosit yang tidak mampu diperbaiki menjadi
rapuh dan mudah pecah ketika sel terjepit melewati titik-titik yang sempit
didalam sistem vaskuler. Sebagian SDM tua mengakhiri hidupnya di limpa

5
karena kapiler organ ini sempit dan berkelok-kelok sehingga merusak sel-sel
rapuh ini. 6, 12
Hemoglobin hanya ditemukan disel darah merah. Sebuah molekul,
hemoglobin memiliki dua bagian : bagian globin, suatu protein yang terbentuk
dari empat rantai polipeptida yang sangat berlipat-lipat dan empat gugus non-
protein yang mengandung besi yang dikenal sebagai gugus hem dengan
masing-masing terikat ke salah satu polipeptida di atas. Masing-masing dari
keempat atom besi dapat berikatan secara reversible dengan satu molekul
oksigen, karena itu, setiap molekul hemoglobin dapat mengambil empat
penumpang oksigen di paru. Karena oksigen tidak mudah larut dalam plasma,
98,5% oksigen yang terangkut dalam darah terikat ke hemoglobin. 12

Gambar molekul hemoglobin12

Globulin terdiri atas 2 pasang rantai polipeptida, yaitu sepasang rantai
dan sepasang rantai non alpha (,,). Kombinasi rantai polipeptida tersebut
akan menentukan jenis hemoglobin. Hb A (22) merupakan lebih dari 96 %
Hb total, Hb F (22) kurang dari 2% dan Hb A2 (22) kurang dari 3%. Pada
janin trisemester III kehamilan hampir 100% Hb adalah Hb F. Setelah lahir,
sintesis globin makin menurun digantikan oleh globin . 7
Rantai polipeptida tersusun atas 141 asam amino, sedangkan rantai
non tersusun atas 146 asam amino. Sintesis rantai disandi oleh gen 1 dan
gen 2 di kromosom 16, sedangkan gen yang mensintesis rantai , rantai
dan rantai terletak di kromosom 11. Pada orang normal sintesis rantai
sama dengan rantai non alpha. Thalassemia akan terjadi bila sintesis salah satu
rantai polipeptida menurun. 7
BAB IV
ETIOPATOGENESIS

Hemoglobin terdiri dari cincin heme dan empat globin rantai besi yang
mengandung: dua alfa dan dua non alpha. Komposisi dari empat rantai globin
menentukan jenis hemoglobin. Fetal hemoglobin (HbF) memiliki dua alfa dan
dua rantai gamma (alpha2 gamma2). hemoglobin A (HbA) memiliki dua alfa
dan dua rantai beta (alpha2 beta2),sedangkan hemoglobin A2 (HbA2)

6
memiliki dua alfa dan dua rantai delta (alpha2 Delta2). Saat lahir, HbF
menyumbang sekitar 80 persen dari hemoglobin dan menyumbang 20 persen
untuk HbA.Transisi dari sintesis gamma globin (HbF) untuk sintesis beta
globin (HbA) dimulai sebelum kelahiran. Sekitar usia enam bulan, pada bayi
sehat akan dialihkan ke sebagian besar HbA,sejumlah kecil HbA2, dan tidak
ada ke HbF. 8
Alpha thalassemia merupakan hasil dari kekurangan sintesis atau tidak
ada rantai alpha globin, menyebabkan kelebihan rantai beta globin. produksi
rantai alpha globin dikendalikan oleh dua gen pada masing-masing kromosom
16. kekuranganproduksi biasanya disebabkan oleh kehilangan satu atau lebih
dari gen ini. Sebuah hasil penghapusan gen tunggal pada alpha thalassemia,
yang asimtomatik dengan temuan hematologi dan gambaran klinis yang
normal. Kehilangan 2 gen menyebabkan alpha thalassemia trait (minor)
dengan microcytosis dan biasanya tidak ada anemia. Hasil penghapusan tiga
gen pada produksi yang signifikan dari hemoglobin H (HbH), yang memiliki
empat rantai beta (beta4). Alpha thalassemia intermedia, atau penyakit HbH,
menyebabkan anemia mikrositik, hemolisis, dan splenomegali. Thalassemia
homozigot (hydrop fetalis) tidak dapat bertahan hidup karena sintesis rantai
globin tidak terjadi. Bayi lahir akan lahir dengan hydrops fetalis, yakni
terjafi edema disebabkan penumpukan cairan serosa dalam jaringann fetus
akibat anemia berat. 7,8, 9, 11
Thalassemia beta adalah hasil sintesis kekurangan atau tidak ada rantai
beta globin, yang mengarah ke rantai alfa berlebih. sintesis globin beta
dikendalikan oleh satu gen pada kromosom 11. thalassemia beta terjadi dari
salah lebih dari 200 titk mutasi dan (jarang) penghapusan dari dua gen.
produksi rantai beta globin dapat berkisar dari mendekati normal, yang
mengarah ke berbagai tingkat kelebihan produksi alpha globin. Kecacatan
satu gen pada beta thalassemia trait (minor), bersifat asimtomatik dan
menghasilkan microcytosis dan anemia ringan. Jika sintesis dari kedua gen
sangat berkurang atau tidak ada, orang tersebut memiliki beta thalassemia
mayor. Orang dengan beta thalassemia mayor hampir tidak pernah gejala saat
lahir karena adanya HbF, tetapi gejala mulai tampak padausia enam bulan.
Jika sintesis rantai beta kurang sangat berkurang, orang tersebut memiliki beta
thalassemia intermedia. Orang-orang ini mengalami gejala memerlukan
transfusi seumur hidup untuk bertahan hidup selama 20 tahun. 7,8, 11
Thalasemia mayor adalah genetik jenis homozigot dengan kedua orang
tua memiliki hemoglobin abnormal. Sedangkan thalassemia minor ialah
kelainan genetik jenis heterozigot. 11
Penyebab anemia pada thalassemia bersifat primer dan skunder.
Primer adalah berkurangnya sintesis HbA dan eritropoesis yang tidak efektif
disertai penghancuran sel-sel eritrosit intramedullar. Sedangkan yang

7
sekunder ialah karena defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma
intravascular yang mengakibatkan hemodilusi, dan destruksi eritrosit oleh
system retikuloendotelial dalam limpa dan hati 9

Gambar Patogenesis thalasemia 9

BAB V
DIAGNOSIS

5.1 Gambaran klinis

a. Thalassemia
Silent carrier pada thalasemia menunjukan tampilan klinis
normal, tidak ditemukan kelainan hematologi. Tidak ada acara pasti
untuk mendiagnosis silent carrier dengan kriteria hematologi. Bila
diperlukan, dapat dilakukan studi gen. Thalassemia minor menunjukan

8
 tampilan anemia ringan dengan eritrosit yang mikrositik hipokromik.
Pada thalassemia intermedia hanya satu gen yang memproduksi rantai
glonin . Penderita mengalami anemia hemolitijk kronik ringan sampai
sedang. Dengan kadar Hb antara 7-10% dan retikulosit antara 5-10%.
Limpa biasanya membesar. Sumsum tulang menunjukan hyperplasia
eritroid.Thalassemia homozigot memyebabkan bayi lahir dengan
hidrop fetalis. bayi akan lahir prematur, dapat lahir hidup lalu
meninggal beberapa saat kemudian. Fetus menunjukan anemia, edema,
asites, hepatospenomegali dan cardiomegaly. Pada saat bayi lahir
menunjukan anemia mikrositik hipokromik. Rongga sumsum tulang
melebar dengan hyperplasia eritroid yang nyata. Hal ini menunjukan
eritropoiesis ekstramedullar. 7,8, 9, 11
b. Thalasemia
Thalassemia dibagi menjadi 3 (tiga) sindrom klinik ditambah
1 sindrom baru, yakni :
Thalassemia minor (trait) : anemia hemolitik mikrositik hipokromik.
Tampak hepotospenomegali.
Thalassemia mayor : anemia berat yang bergantung pada transfusi
darah
Thalasemia intermedia : gejala antara thalassemia minor dan
mayor
Pembawa sifat tersembunyi thalassemia (silent carrier) : tampakan
klinis normal. 8, 11
Adanya faktor genetik yang terlibat dalam kerusakan tulang pada
thalassemia, pematangan seksual terlambat, diabetes dan hipotiroidisme,
disfungsi paratiroid, toksisitas besi pada osteoblas dan kekurangan Growth
Hormone (GH) atau Insulin Growth Factor I (IGF-I) dianggap sebagai
kemungkinan penyebab osteoporosis pada thalassemia.Pada pasien
thalassemia terdapat ketidak keseimbangan mineral tulang, peningkatan
resorpsi tulang, penekanan aktivitas osteoblast, mengakibatkan
berkurangnya kepadatan tulang yang nyata pada tulang belakang. 5

5.2 Gambaran radiologi

sindrom thalassemic secara genetik ditentukan oleh gangguan sintesis
hemoglobin dengan penurunan produksi baik alpha atau beta polipeptida
rantai molekul hemoglobin. Ini hasil produksi dari penurun nyata jumlah
asam ribonukleat globin. Ketidakseimbangan ini menghasilkan lesi
genetic yang banyak. 3
Ada hubungan erat antara metabolisme tulang dan eritropoesis. Bila
tidak mendapat tranfusi dijumpai osteopeni, resorbsi tulang meningkat,
mineralisasi berkurang, dan dapat diperbaiki dengan pemberian tranfusi

9
darah secara berkala. Apabila tranfusi tidak optimal terjadi ekspansi
rongga sumsum dan penipisan dari korteknya. 10
1. Rontgen

3, 10
Gambar 1
Keterangan :
Gambar 1. Foto Rontgen menunjukan penipisan tulang korteks,
pelebaran diploe, dan gambaran Hair on End menyerupai
rambut berdiri potongan pendek. Pada kranium ditandai dengan
pelebaran ruang diploe dan garis-garis vertical trabekula akan memberi
gambaran hair on end. Abnormalitas gambaran radiologik lainnya
pada kranium yaitu sinus paranasalis tampak tidak berekembang
sempurna, terutama sinus maksilaris. Hal ini disebabkan karena
penebalan dari tulang sinus akibat hyperplasia yang akan memberi
gambaran thalassemia facies 3, 10

10
 3
Gambar 2 gambar 3 3

Keterangan :
Gambar 2. Foto anteroposterior tangan. Tampak penurunan
densitas tulang. Cortex menipis dan trabecula kasar dan ada garis
lusen. Pelebaran rongga medulla mengakibatkan pembesaran pada
metacarpal 3
Gambar 3. Foto thorax. Tampak pula massa hemopoesis ekstramedulla
tampak pada mediastinum memberi gambaran bayangan jaringan
lunak di antara kosta depan dan belakang pada posisi posteroanterior.
Jantung tampak pula mengalami pembesaran. Pada kosta tampak
bayangan densitas radiopak didalam kosta (a rib within a rib
appearance). 3

BAB VI
PENATALAKSANAAN

Orang dengan talasemia tidak memerlukan pengobatan atau

pemantauan jangka panjang. Mereka biasanya tidak memiliki kekurangan zat

11
besi, sehingga suplemen besi tidak akan memperbaiki anemia mereka.
Dengan demikian, terapi besi seharusnya hanya diberikan jika kekurangan zat
besi terjadi. 1, 8
a. Transfusi darah
Orang dengan beta thalassemia mayor memerlukan transfusi darah secara
berkala dan seumur hidup untuk mempertahankan tingkat hemoglobin
lebih tinggi dari 9,5 g per dL (95 g per L) dan mempertahankan
pertumbuhan normal. Kebutuhan untuk transfusi darah dimulai sedimi
mungkin, sekitar usia enam bulan. kebutuhan transfusi yang episodik dan
menjadi perlu ketika hemoglobin seseorang tidak cukup untuk hidup
normal atau ketika anemia mengganggu pertumbuhan dan perkembangan.
b. Transplantasi sumsum tulang
Transplantasi Sumsum tulang di masa kecil adalah satu-satunya terapi
kuratif untuk beta thalassemia mayor. transplantasi sel induk
hematopoietik umumnya menghasilkan hasil yang sangat baik pada orang
berisiko rendah, dianjurkan untuk mereka yang tidak hepatomegali, tidak
ada fibrosis pada biopsi hati. 8, 11

VII
PROGNOSIS

Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari

thalassemia. Seperti dijelaskan sebelumnya, kondisi klinis penderita

12
thalassemia sangat bervariasi dari ringan bahkan asimtomatik hingga berat
dan mengancam jiwa, tergantung pula pada terapi dan komplikasi yang
terjadi. Bayi dengan thalassemia mayor kebanyakn lahir mati atau lahir
hidup dan meninggal dalam beberapa jam. Anak dengan thalassemia dengan
transfusi darah biasanya hanya bertahan sampai usia 20 tahun, biasanya
meninggal karena penimbunan besi. 7,8, 11

13