KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BAAK UNIVERSITAS MULAWARMAN

Formulir Penulisan Ijazah
Nomor *) :

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PENGEMBALIAN BERKAS PENULISAN IJAZAH TIDAK BOLEH DIWAKILKAN (UNTUK KETEPATAN DATA)

1. Nama lengkap (sesuai

Ijazah terakhir) : SLAMET MULYONO
2. NIM : 1109035052
3. Tempat / Tanggal. Lahir : SAMARINDA, 8 MEI 1993
4. Fakultas/Pascasarjana : TEKNIK
5. Program Studi : TEKNIK INDUSTRI
6. Konsentrasi Studi :-
7. Jenjang Studi : D3, S1, Profesi, S2 atau S3 (dilingkari)
8. Tanggal Lulus : 24 JUNI 2015
9. Indek Prestasi Komulatif : 3.42
10. Predikat Kelulusan : MEMUASKAN
11. Terdaftar Pertama Kali di
Unmul Tahun Angkatan : 2011
12. Asal SLTA/PT/Tahun Lulus : SMA NEGERI 2 SAMARINDA / 2011
13. Agama : ISLAM
14. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
15. Kawin / Belum Kawin : BELUM KAWIN
16. Alamat sekarang : JALAN MERDEKA 3 NO 33 RT 88 SAMARINDA

Telp. Rumah : (0541) 744297 No. Hp : 0852 4876 0308

17. Judul Skripsi / Tesis /
Disertasi
(dalam Bahasa Indonesia)
18. Judul Skripsi / Tesis /
Disertasi
(dalam Bahasa Inggris)
Khusus Jenjang S2 dan S3
yang lulus TOEFL
: ANALISA POSTUR KERJA MENGGUNAKAN METODE REBA
DAN QEC PADA INDUSTRI ALUMUNIUM ( STUDI KASUS :
CV. FATAYA ALUMUNIUM SAMARINDA)
: ANALYSIS OF WORKING POSTURES ARE USED REBA METHOD
AND QEC METHOD FOR ALUMINUM INDUSTRY (CASE STUDY:
CV. FATAYA ALUMINUM SAMARINDA)

Mengetahui / Menyetujui :
An. Dekan/Direktur/Ketua Program Samarinda, 25 Agustus 2015
Pembantu Dekan I /Asdir I / Pembantu Ketua I, Mahasiswa Yang Bersangkutan,

Muhammad Dahlan Balfas, S.T., M.T. Slamet Mulyono

NIP. 19710102 199512 1 001 NIM. 1109035052
Mengetahui :
an. Rektor
Kepala BAAK,

Drs. La Hasan, M.Si

NIP. 19601210 198303 1 036
Catatan : Bersama formulir ini harap di lampirkan
1. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar memakai jas, dasi tidak berkacamata dan kedua telinga dapat terlihat
2. Foto copy Surat Keterangan Lulus dari Fakultas/Pascasarjana yang dilegalisasi sebanyak 1 lembar.
3. Foto copy ijazah terakhir, SLTA/Diploma/Sarjana/Pascasarjana, yang telah di legalisasi sebanyak 1 lembar
4. Penulisan Judul Tesis dan Disertasi dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris (lulus scoreTOEFL) untuk S2 dan S3
wajib diisi karena akan dicantumkan dalam ijazah, mohon disertakan foto copy cover Tesis atau Disertasi.
5 Sertifikat TOEFL Asli serta foto copy yang telah di legalisasi oleh UPT. Balai Bahasa Unmul sebanyak 1 lembar
6. Formulir di serahkan ke Sub Bagian Registrasi dan Statistik BAAK Rektorat Unmul
7. Mohon pengisian biodata menggunakan mesin ketik atau di komputerisasi
8. Khusus lulusan Fakultas Ekonomi Bukti Penyerahan Skripsi dari Fakultas Ekonomi harus dilampirkan.
*) Nomor di isi oleh petugas