LAMPIRAN II

SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Nurul Atfianah
NIP : 510 129 210
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda TK I/III b
Jabatan : Kepala Puskesmas Klampis Ngasem
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Menyatakan bahwa
Nama : Arik Kristianti Nurdhianti, Amd. Kep.
NIP : 510 201 412
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur/II C/ 01-01-2007
Jabatan : Perawat Pratama
Unit Kerja : Puskesmas Klampis Ngasem

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JUMLAH

SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO PELAYANAN TANGGAL VOLUME
HASIL AK BUKTI FISIK
KEPERAWATAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Melaksanakan
Pengkajian Keperawatan
1 Berupa Pengkajian
Dasar Pada Individu

Melaksanakan Analisis
Data Untuk Merumuskan
Diagnosa Keperawatan
2
Analisa Sederhana Pada
Individu

Merencanakan Tindakan
Keperawatan Sederhana
3
Pada Individu

Melaksanakan Tindakan
Keperawatan Dasar
4
Kategori I

Melaksanakan Tindakan
Keperawatan Dasar
5
Kategori Ii

Melakukan Penyuluhan
6 Individu

Melakukan Evaluasi
Keperawatan Sederhana
7
Pada Individu

8 Posyandu

Demikian Peryataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ....................................

Atasan Langsung

dr. Nurul Atfianah

NIP : 510 129 210
 LAMPIRAN III

SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Nurul Atfianah
NIP : 510 129 210
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda TK I/III b
Jabatan : Kepala Puskesmas Klampis Ngasem
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Menyatakan bahwa
Nama : Arik Kristianti Nurdhianti, Amd. Kep.
NIP : 510 201 412
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur/II C/ 01-01-2007
Jabatan : Perawat Pratama
Unit Kerja : Puskesmas Klampis Ngasem

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

KEGIATAN JUMLAH
SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO PENGEMBANGAN TANGGAL VOLUME
HASIL AK BUKTI FISIK
PROFESI KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

dst

Demikian Peryataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ....................................

Atasan Langsung

dr. Nurul Atfianah

NIP : 510 129 210
 LAMPIRAN IV

SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Nurul Atfianah
NIP : 510 129 210
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda TK I/III b
Jabatan : Kepala Puskesmas Klampis Ngasem
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Menyatakan bahwa
Nama : Arik Kristianti Nurdhianti, Amd. Kep.
NIP : 510 201 412
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur/II C/ 01-01-2007
Jabatan : Perawat Pratama
Unit Kerja : Puskesmas Klampis Ngasem

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

KEGIATAN PENGABDIAN PERAN/ ANGKA KETE-

NO TANGGAL TEMPAT
MASYARAKAT STATUS KREDIT RANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1 A. Melaksanakan kegiatan.
Bantuan/Partisipasi
Kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan
penanggulangan bencana alam/
wabah di lapangan
(setiap kali = 0,5)
2. Membantu dalam kegiatan
kesehatan (PMI, yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga,dll)
(setiap kali = 0,25)
B. Melaksanakan tugas
lapangan di bidang
kesehatan.
1. Mengamati penyakit wabah
di lapangan
(setiap kali = 0,25)
2. Supervisi bidang kesehatan
(setiap kali = 0,025)
C. Melaksanakan
penanggulangan
penyakit/wabah tertentu.
1. Menjadi anggota Tim
penanggulangan penyakit
tertentu :
a. Sebagai Ketua
(setiap kali = 0,5)
b. Sebagai Anggota
(setiap kali = 0,25)

Demikian Peryataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ....................................

Atasan Langsung

dr. Nurul Atfianah

NIP : 510 129 210
 LAMPIRAN V

SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Nurul Atfianah
NIP : 510 129 210
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda TK I/III b
Jabatan : Kepala Puskesmas Klampis Ngasem
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Menyatakan bahwa
Nama : Arik K. Nurdhianti, Amd. Kep.
NIP : 510 201 412
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur/II C/ 01-01-2007
Jabatan : Perawat Pratama
Unit Kerja : Puskesmas Klampis Ngasem

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG SATUAN JUMLAH KETERANGAN
NO TANGGAL VOLUME
PELAYANAN KEPERAWATAN HASIL AK BUKTI FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 A. Menjadi anggota Tim Penilai
Jabatan Fungsional Perawat
(setiap tahun = 0,5)
B. Menjadi anggota organisasi
profesi perawat.
1. Tingkat Internasional
setiap tahun sebagai
berikut :
a. Pengurus aktif
(setiap tahun = 3)
b. Anggota aktif
(setiap tahun = 2)
2. Tingkat Nasional,
setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
(setiap tahun = 1)
b. Anggota aktif
(setiap tahun = 0,75)
3. Tingkat Provinsi/
Kabupaten/Kota.
a. Pengurus aktif
(setiap tahun = 0,5)
b. Anggota aktif
(setiap tahun = 0,35)
C. Menjadi anggota komite
/sub komite keperawatan
sebagai :
a. Ketua
(setiap tahun = 1)
b. Wakil ketua
(setiap tahun = 0,5)
c. Sekretaris
(setiap tahun = 0,75
 JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG SATUAN JUMLAH KETERANGAN
NO TANGGAL VOLUME
PELAYANAN KEPERAWATAN HASIL AK BUKTI FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai
(Setiap 2 jam pelajaran= 0,04)
E. Mengikuti seminar/lokakarya dalam
bidang keperawatan/kesehatan

Tingkat Internasional/Nasional setiap

kali sebagai:
a. Pemasaran (setiap kali=3)
b. Moderator/narasumber/pembahas
(setiap kali=2)
c. Peserta (setiap kali=1)
F. Memperoleh piagam Kehormatan

Tanda Kehormatan
Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun (Setiap
piagam=3)
b. Dua puluh (20) tahun (Setiap
piagam=2)
c. Sepuluh (10) tahun (Setiap
piagam=1)
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah
dalam bidang keperawatan/kesehatan
a. Ketua (Setiap kali=3)
b. Wakil ketua (setiap kali=2)
H. Membimbing dalam bidang
keperawatan di kelas/lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
(Setiap orang per jam=0,014)
b. Calon SO/D III
Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
(Setiap orang perjam= 0,014)
I. Menilai/menguji dalam bidang
keperawatan/kesehatan di
kelas/lahan/praktek
1. Menilai/menguji dikelas/lahan
praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
(setiap orang perjam=0,014)
b. Calon SO/ D III
Keperawatan/Kebidanan/
Kesehatan
(Setiap orang perjam= 0,025)
2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah
prakter kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
(setiap orang perjam=0,014)
b. Calon SO/ D III
Keperawatan/Kebidanan/
Kesehatan
(Setiap orang perjam= 0,025)
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan

yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya :
a. Sarjana/Diploma IV
(setiap ijazah/gelar=5)
b. Sarjana Muda/Diploma III
(setiap ijazah/gelar=4)
c. Diploma II
(setiap ijazah/gelar=3)
Demikian Peryataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ....................................

Atasan Langsung

dr. Nurul Atfianah

NIP : 510 129 210