Bab 7

KRITERIA Dokumen Dokumen
7.1.1 SK SOP LAIN-LAIN

EP 1 SOP pendaftaran
EP 2 Bagan alur pendaftaran
EP 4
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan Form survei pasien

EP 5
EP 6 Hasil survei dan tindak lanjut survei
EP 7 SOP identifikasi pasien
Jumlah
Dokumen Dokumen
KRITERIA
7.1.2 SK SOP Lain-lain
Media informasi di tempat pendaftaran

EP 1
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi
EP 2 di tempat pendaftaran
EP 3 SOP penyampaian informasi Ketersediaan informasi lain
EP 4
Ketersediaan informasi tentang fasilitas

rujukan, MOU dengan tempat rujukan
EP 5
EP 6 MOU dengan tempat rujukan
Jumlah

Informasi tentang hak dan kewajiban
EP 1 pasien/keluarga
EP 2
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien

Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
kepada pasien dan petugas
EP 3
Persyaratan kompetensi petugas, pola

ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
EP 4
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

EP 5
SOP koordinasi dan komunikasi antara

pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
(misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien)
EP 7
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik

kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster
maupun karyawan (misal melalui rapat)
EP 8
Jumlah

EP 1 SOP alur pelayanan pasien
EP 2 SOP alur pelayanan pasien
Brosur, papan penngumuman tentnag jenis dan
EP 3 jadwal pelayanan
Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan digasnotik dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
EP 4
Jumlah

Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya,

bahasa, keniasaan dan penghalang lain
EP 1
Bukti adanya upaya tindak lanjut mengatasi

hambatan dalam pelayanan
EP 2
EP 3
Jumlah

EP 1 SOP pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
EP 2 klinis
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan

EP 3
EP 4 SOP pelayanan medis
Jumlah

SOP kajian awal yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien)
EP 1
SOP kajian awal yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh selama proses
EP 2 pengkajian
EP 3
Jumlah

SOP Triase
EP 1
Bukti pelaksanaan
EP 2
SOP rujukan pasien emergensi 9yang memuat

proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan)
EP 3
Jumlah
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
EP 1 klinis
SOP pembenttukan tim interprofesi bila
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home care)
EP 2
EP 3 SOP pendelegasian wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti
mengikuti pelatihan : sertifikat
EP 4
Jumlah

8.2.2. SK SOP Lain-lain
SK tentang persyaratan petugas yang berhak
EP 1 memberi resep
SK tentang persyaratan petugas yang berhak
EP 2 menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi

kewenangan menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan
EP 3
SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
EP 4 obat obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
Kartu stok/kendali
EP 5 kedaluwarsa
EP 6 Bukti pelaksanaan pengawasan
SK peresepan psikotropika dan narkotika SOP peresepan psikotropika dan narkotika
EP 7
SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
EP 8 pasien/keluarga pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan Pedoman penggunaan psikotropika dan

psikotropika dan narkotika narkotika
EP 9
Jumlah

EP 1 SOP penyimpanan obat
EP 2
SOP pemberian obat kepada pasien dan
EP 3 pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat

EP 4
SOP pemberian informasi tentang efek samping

obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 5
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di
EP 6 rumah
SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

EP 7
SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

EP 8
Jumlah

EP 1 SOP pelaporan efek samping obat
EP 2
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
EP 3 samping obat, KTD,
SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD

EP 4
Jumlah

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
EP 1 pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 2
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

EP 3
EP 4 Laporan dan bukti perbaikan
Jumlah

SK penyediaan obat-obat emergensi di unit SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit

Daftar obat emergensi di unit pelayanan
kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
EP 1
SOP penyimpanan obat emergensi di unit
EP 2 pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di

Hasil monitoring dan tindak lanjut.
unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut.
EP 3
Jumlah

SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan Peraturan perundangan tentang pelayanan
EP 1 radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik
EP 2 SOP pelayanan radiodiagnostik
Jumlah

EP 1 SOP pengamanan radiasi
EP 2
Kebijakan tentang pemenuhan standar dan

SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan
peraturan perundangan penggunaan peralatan
perundangan penggunaan peralatan
radiodiagnostik, Peraturan perundangan tentang
radiodiagnostik
pelayanan radiodiagnostik
EP 3
SK penangan dan pembuangan bahan infeksius SOP penangan dan pembuangan bahan
dan berbahaya infeksius dan berbahaya
EP 4
SOP manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi risiko radiasi
EP 5
SOP program orientasi, pelaksanaan program
orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program
EP 6 evaluasi
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
EP 7 berbahaya untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
EP 1 radiodiagnostik
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan

petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola
ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
EP 2
SK tentang ketentuan petugas yang
menginterpretasi hasil pemeriksaan
EP 3 radiodiagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang
memverifikasi dan membuat laporan hasil
EP 4 pemeriksaan radiodiagnostik
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola

ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
EP 5
Jumlah
Dokumen Dokumen
KRITERIA
SK SOP Lain-lain
8.3.4.
SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

EP 1
hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
SOP monitoring ketepatan waktu
EP 2 ketepatan waktu
EP 3
Jumlah

EP 1
EP 2 Panduan program, daftar inventaris
Panduan program, jadwal inspeksi dan testing,
EP 3 bukti inspeksi dan testing
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan,

bukti kalibrasi dan perawatan
EP 4
Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti

monitoring, bukti tindak lanjut
EP 5
Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi

peralatan
EP 6
Jumlah

SK tentang film, reagensia, dan perbekalan
EP 1 yang harus disediakan
EP 2
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan

EP 3
hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
SOP monitoring ketersediaan perbekalan
EP 4 ketersediaan perbekalan
Pemberian label pada semua perbekalan

EP 5
Jumlah

SK tentang persyaratan penanggung jawab
EP 1 pelayanan radiodiagnostik
SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan

EP 2
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur,
pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan
EP 3 tindak lanjut
SOP monitoring administrasi radiodiagnostik

EP 4
Panduan pengendalian mutu pelayanan

radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian,
pelaporan, tindak lanjut
EP 5
Hasil pemantauan dan review pelayanan

radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan
review
EP 6
Jumlah

EP 1 Panduan program pengendalian mutu
Jumlah

SK tentang standarisasi kode klasifikasi

Klasifikasi diagnosis
diagnosis dan terminologi yang digunakan
EP 1
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi di Puskesmas, Klasifikasi diagnosis
EP 2
Pembakuan singkatan yang digunakan, Standar

pelayanan rekam medis
EP 3
Jumlah

SK tentang akses terhadap rekam medis SOP tentang akses terhadap rekam medis
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SK pelayanan rekam medis dan metode
EP 1 identifikasi
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,

dokumentasi rekam medis
EP 2
EP 3 SK penyimpanan rekam medis SOP penyimpanan rekam medis
Jumlah

EP 1 SK tentang isi rekam medis
bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak

SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
lanjut penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis
rekam medis
EP 2
EP 3 SOP kerahasiaan rekam medis
Jumlah

bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik

SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
Puskesmas, jadwal pelaksanaan
EP 1
bukti pemantauan dan tindak lanjut

SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi
pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,
listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain
air, ventilasi, gas dan sistem lain
EP 2
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,

pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
terjadi kebakaran
EP 3
SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
EP 4 sarana dan peralatan sarana dan peralatan
EP 5
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan
EP 6
Jumlah

SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan

dan penggunaan bahan berbahaya dan penggunaan bahan berbahaya
EP 1
SK pengendalian dan pembuangan limbah SOP pengendalian dan pembuangan limbah
EP 2 berbahaya berbahaya
bukti pemantauan, dan tindak lanjut
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 3
bukti pemantauan, dan tindak lanjut

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
prosedur penanganan limbah berbahaya
EP 4
Jumlah

Rencana program keamanan lingkungan fisik
EP 1 Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Puskesmas
EP 2
Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
EP 3
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan

tindak lanjut
EP 4
Jumlah

SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya peletakannya
EP 1
SOP sterilisasi
EP 2
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil

SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemantauan, tindak lanjut pemantauan berkala
SK petugas pemantau
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen
EP 3
SOP tentang penanganan bantuan peralatan
EP 4
Jumlah
Dokumen Dokumen
KRITERIA
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

EP 1
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan
EP 2 dan kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis yang
EP 3 digunakan
EP 4 Dokumentasi hasil pemantauan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
EP 5
Jumlah

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi

tenaga yang memberi pelayanan klinis
EP 1
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
EP 2 kewenangan
SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti
tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
EP 3 sertifikasi dan lisensi
SOP peningkatan kompetensi, pemetaan rencana peningkatan kompetensi, bukti

kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, pelaksanaan peningkatan kompetensi, pemetaan
bukti pelaksanaan kompetensi
EP 4
Jumlah

SOP penilaian kinerja petugas pemberi proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
dan tindak lanjut klinis
EP 1
Bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP 2
SK tentang keterlibatan petugas pemberi

pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
EP 3
Jumlah

Bukti penyediaan informasi tentang peluang
EP 1 pendidikan dan pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk

pendidikan dan pelatihan
EP 2
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan bukti pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti
EP 3 pelatihan pendidikan dan pelatihan
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan
EP 4
Jumlah

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis

dan kewenangan klinis
EP 1
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai bukti pemberian kewenangan khusus pada
persyaratan, bukti pemberian kewenangan petugas
khusus pada petugas
EP 2
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi

petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti
penilaian
EP 3
bukti evaluasi dan tindak lanjut evaluasi
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan
terhadap uraian tugas dan pemberian
pemberian kewenangan pada petugas pemberi
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan
pelayanan klinis
EP 4 klinis
Jumlah
Dokumen
KAK
Dokumen
KAK
Dokumen
KAK
Dokumen
KAK
Dokumen
KAK
Dokumen
KAK
Dokumen
KAK
Dokumen
KAK
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat

darurat
KAK
Kerangka acuan pelatihan yang harus diikuti
dan pemenuhannya untuk tenaga profesional
yang belum memenuhi persyaratan kompetensi
KAK
KAK
KAK
KAK
KAK
KAK
KAK
Kerangka acuan program
Kerangka acuan program dan dokumen

program keselamatan di Puskesmas
KAK
KAK
KAK
Kerangka acuan atau panduan program

pemeliharan peralatan radiologi
KAK
KAK
KAK
KAK
KAK
KAK
KAK
KAK
KAK
KAK
KAK
KAK
KAK
KAK
KAK
KAK
NO BAB EP SK ADA/TIDAK
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang

1 7.4.2 EP 4 di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
memungkinkan
SK Kepala Puskesmas tentang penggunaan dan pemberian

2 7.6.3 EP 1
obat dan atau cairan intravena
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap
3 7.6.6 EP 1
dalam rekam medis
SK Kepala Puskesmas tentang layanan klinis yang menjamin
4 7.6.6 EP 2
kesinambungan layanan
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang

5 7.6.7 EP 1 didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
SK Kepala Puskesmas tentang jenis-jenis sedasi yang dapat

6 7.7.1 EP 1
dilakukan di Puskesmas
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
7 7.7.1 EP 2
melakukan sedasi
8 7.10.1 EP 2 SK tentang penetapan penanggungjawab dalam pemulangan

REVISI FIX
NO BAB EP SOP ADA/TIDAK
1 7.1.1 EP 1 SOP pendaftaran
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei
3 7.1.1 EP 5
pasien
4 7.1.1 EP 7 SOP identifikasi pasien
SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi
5 7.1.2 EP 3
lain
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada

6 7.1.3 EP 3
kepada pasien dan petugas
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran

8 7.1.3 EP 7 dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat
antar unit kerja, SOP transfer pasien)
9 7.1.4 EP 1 SOP alur pelayanan pasien

10 7.1.4 EP 2 SOP alur pelayanan pasien
11 7.2.1 EP 1 SOP pengkajian awal klinis
12 7.2.1 EP 3 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
13 7.2.1 EP 4 SOP pelayanan medis
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja

yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim
14 7.2.2 EP 1
pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja

15 7.2.2 EP 2
yang harus diperoleh selama proses pengkajian
16 7.2.3 EP 1 SOP Triase
SOP rujukan pasien emergensi 9yang memuat proses

17 7.2.3 EP 4 stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
SOP pembenttukan tim interprofesi bila dibutuhkan

18 7.3.1 EP 2 (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care)
19 7.3.1 EP 3 SOP pendelegasian wewenang

SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan
20 7.3.2 EP 2
yang perlu disterilisasi
SOP pemeliharaan sarana (gedung), SOP sterilisasi

21 7.3.2 EP 3
peralatan yang perlu disterilkan
SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP

22 7.4.1 EP 1 penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
23 7.4.1 EP 3 SOP audit klinis

24 7.4.3 EP 1 SOP layanan terpadu
27 7.4.3 EP 4 SOP penyusunan layanan terpadu
SOP pemberian informasi tentang efek samping dan
28 7.4.3 EP 5
resiko pengobatan
29 7.4.3 EP 6 SOP pendidikan/penyuluhan pasien
30 7.4.4 EP 1 SOP informed consent
32 7.4.4 EP 5 SOP evaluasi informed consent
33 7.5.1 EP 1 SOP rujukan
35 7.5.1 EP 3 SOP persiapan pasien rujukan

41 7.6.1 EP 1 SOP pelayanan klinis
42 7.6.2 EP 2 SOP penanganan pasien gawat darurat
43 7.6.2 EP 3 SOP penanganan pasien berisiko tinggi
44 7.6.2 EP 4 SOP kewaspadaan universal
SOP penggunaan dan pemberian obat dan/cairan
45 7.6.3 EP 1
intravena
46 7.6.5 EP 1 SOP identifikasi dan penanganan keluhan
47 7.6.5 EP 2 SOP identifikasi dan penanganan keluhan
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan
48 7.6.6 EP 2
layanan
SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau

49 7.6.7 EP 1
tidak melanjutkan pengobatan
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di

50 7.7.1 EP 3
Puskesmas
51 7.7.2 EP 2 SOP tindakan pembedahan
56 7.8.1 EP 1 SOP pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian

57 7.9.1 EP 1
makanan pada pasien rawat inap

58 7.9.1 EP 2

59 7.9.1 EP 3
SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan

60 7.9.1 EP 5
makanan
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

61 7.9.2 EP 1 mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan
62 7.9.2 EP 2 mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
63 7.9.3 EP 1 SOP asuhan gizi
64 7.9.3 EP 2 SOP asuhan gizi
65 7.10.1 EP 1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana

66 7.10.1 EP 4
kesehatan rujukan yang merujuk balik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan

67 7.10.1 EP 5
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,

68 7.10.2 EP 1
SOP Rujukan
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian
69 7.10.2 EP 3
informasi
70 7.10.3 EP 1 SOP transportasi rujukan
REVISI FIX
REVISI FIX
REVISI FIX
NO KRITERIA EP DOKUMEN LAIN-LAIN ADA/TIDAK
1 7.1.1 EP 2 Bagan Alur pendaftaran
2 7.1.1 EP 6 Hasil survei dan tindak lanjut survei
3 7.1.2 EP 1 Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
4 7.1.2 EP 2
tempat pendaftaran
Ketersedian informasi tentang fasilitas rujukan, MOU
5 7.1.2 EP 5
dengan tempat rujukan
6 7.1.2 EP 6 MOU dengan tempat rujukan
7 7.1.3 EP 1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien / keluarga
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan

8 7.1.3 EP 4 kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
9 7.1.3 EP 5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada

10 7.1.3 EP 8 pasien (misal brosur, leaflet, poster maupun karyawan
(misal melalui rapat)
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

11 7.1.4 EP 3
pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk

12 7.1.4 EP 4 rujukan klinis, rujukan digasnotik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,

13 7.1.5 EP 1
keniasaan dan penghalang lain
Bukti adanya upaya tindak lanjut mengatasi hambatan

14 7.1.5 EP 2
dalam pelayanan
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

15 7.2.1 EP 2
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
16 7.2.3 EP 2 Bukti pelaksanaan pelatihan petugas unit gawat darurat
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

17 7.3.1 EP 1
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
18 7.3.1 EP 4
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan : sertifikat
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, daftar

19 7.3.2 EP 1
inventaris peralatan klinis di Puskesmas
20 7.3.2 EP 2 Jadwal pemeliharaan alat
21 7.3.2 EP 3 Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung)
22 7.4.1 EP 1 Kebijakan penyusunan rencana layanan medis

Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
23 7.4.1 EP 3
rencana terapi/rencana asuhan
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
24 7.4.1 EP 4
evaluasi
25 7.4.1 EP 5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
26 7.4.3 EP 6 Rekam medik

27 7.4.4 EP 2 Form informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada
28 7.4.4 EP 4
rekam medis
29 7.4.4 EP 5 Hasil evaluasi dan tindak lanjut informed consent
Perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan

30 7.5.2 EP 3
rujukan
31 7.5.3 EP 1 Resume klinis pasien yang dirujuk
Persyaratan kompetensi petugas yang memerlukan

34 7.5.4 EP 2
monitoring dan bukti pelaksanaannya
35 7.6.1 EP Rekam medis

5
6
7
8
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
39 7.6.2 EP 1
biasa ditangani
40 7.6.2 EP 2 kebijakan penanganan pasien gawat darurat
41 7.6.2 EP 3 Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi
42 7.6.2 EP 4 MOU kerjasama

43 7.6.2 EP 5 Panduan kewaspadaan universal
Rekam medis pasien : pencatatan pemberian
44 7.6.3 EP 2
obat/cairan intravena
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk
45 7.6.4 EP 1
pemantauan dan evaluasi layanan klinis
46 7.6.4 EP 3 Data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis
Data analisis hasil monitoring dan evaluasi layanan

47 7.6.4 EP 4
klinis
48 7.6.4 EP 5 Data tindak lanjut layanan klinis
49 7.6.5 EP 3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak

50 7.6.5 EP 4
lanjut keluhan
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien

51 7.7.1 EP 4
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Catatan pada rekam medis yang membuktikan

52 7.7.2 EP 1
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
53 7.8.1 EP 1 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
54 7.8.1 EP 2 Panduan penyuluhan pada pasien
55 7.8.1 EP 3 Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

56 7.8.1 EP 4
informasi/edukasi pada pasien
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan

57 7.9.2 EP 3
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam

58 7.9.3 EP 4
rekam medis
59 7.10.1 EP 3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
60 7.10.1 EP 4 Bukti umpan balik dari sarana ksehatan lain
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap prosedur

61 7.10.2 EP 3
penyampaian informasi
62 7.10.3 EP 3 Kriteria pasien yang perlu/harus dirujuk
63 7.10.3 EP 4 Form persetujuan rujukan
REVISI FIX
REVISI FIX
REVISI FIX
NO KRITERIA EP KAK ADA/TIDAK
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat

1 7.2.3 EP 2
darurat
Kerangka acuan pelatihan yang harus diikuti dan

2 7.3.1 EP 4 pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi
REVISI FIX

Bab 7

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 7

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KRITERIA Dokumen Dokumen

7.1.1 SK SOP LAIN-LAIN

SOP untuk menilai kepuasan pelanggan Form survei pasien

Media informasi di tempat pendaftaran

Ketersediaan informasi tentang fasilitas

KRITERIA Dokumen Dokumen

SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien

Persyaratan kompetensi petugas, pola

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

SOP koordinasi dan komunikasi antara

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik

KRITERIA Dokumen Dokumen

KRITERIA Dokumen Dokumen

Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya,

Bukti adanya upaya tindak lanjut mengatasi

KRITERIA Dokumen Dokumen

SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan

KRITERIA Dokumen Dokumen

KRITERIA Dokumen Dokumen

SOP rujukan pasien emergensi 9yang memuat

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

KRITERIA Dokumen Dokumen

SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi

SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan Pedoman penggunaan psikotropika dan

KRITERIA Dokumen Dokumen

SOP pemberian informasi penggunaan obat

SOP pemberian informasi tentang efek samping

SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

KRITERIA Dokumen Dokumen

SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD

KRITERIA Dokumen Dokumen

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

KRITERIA Dokumen Dokumen

SK penyediaan obat-obat emergensi di unit SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit

SOP monitoring penyediaan obat emergensi di

KRITERIA Dokumen Dokumen

KRITERIA Dokumen Dokumen

Kebijakan tentang pemenuhan standar dan

SOP manajemen risiko pelayanan

KRITERIA Dokumen Dokumen

SK tentang persyaratan penanggung jawab dan

Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola

SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

KRITERIA Dokumen Dokumen

Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan,

Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti

Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi

KRITERIA Dokumen Dokumen

SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan

Pemberian label pada semua perbekalan

KRITERIA Dokumen Dokumen

SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan

SOP monitoring administrasi radiodiagnostik

Panduan pengendalian mutu pelayanan

Hasil pemantauan dan review pelayanan

KRITERIA Dokumen Dokumen

KRITERIA Dokumen Dokumen

SK tentang standarisasi kode klasifikasi

Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

Pembakuan singkatan yang digunakan, Standar

KRITERIA Dokumen Dokumen