PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS GALIS

Jl. Raya Galis Telp. (0324) 324512 Pamekasan
SURAT PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .............................................................

Umur

: .............................................................

Alamat

: .............................................................

No. K.T.P

:..............................................................

Setelah mendapat penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk mengganti bahan habis pakai berupa ......................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Untuk penderita rawat jalan / rawat inap di Puskesmas Galis terhadap diri saya sendiri : istri / suami / anak / ayah /
ibu / saya ;

Nama
: ....................................................
Umur
: ....................................................
Jenis Kelamin
: ....................................................
Alamat
: ....................................................
Nomer rekam medis : ....................................................

Yang tujuan, sifat dan keperluan tersebut diatas serta resiko yang dapat di timbulkannya telah CUKUP dijelaskan
oleh Dokter/Perawat Puskesmas dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Perawat Jaga

Yang membuat pernyataan

Mengetahui
Petugas Puskesmas Galis