Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis Telp. (0324) 324512 Pamekasan

Nama : Umur : . Jenis Kelamin :L/P


Tgl. Masuk : Diagnosa : .

Tanggal JAM JAM JAM


05.00 11.00 17.00 23.00 05.00 11.00 17.00 23.00 05.00 11.00 17.00 23.00

Kesadaraan
Umum

Tensi

Nadi

Suhu

Nafas

BAK

BAB

Keterangan

Anda mungkin juga menyukai