SURAT PERNYATAAN KEBEBASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : MUHAMMAD YASIN YUSERANTE

Tempat tanggal lahir : PALU,01 NOVEMBER 1985

Agama : ISLAM

Pekerjaan : -

Alamat : JLN.TANDAME NO.05 MAMBORO

Dengan ini membuat pernyataan bahwa atas kesadaran serta tanpa

paksaan,bujukan dari pihak manapun maka mulai tanggal ( 06 -
februari - 2017 ) memberikan kebebasan kepada:

Nama : RONDANG EGA IASHA LUBIS

Tempat tanggal lahir :

Agama : ISLAM

Pekerjaan : -

Alamat : JLN.LAMALIPU NO.32 MAMBORO

Apabila istri saya mendapat jodoh dengan laki-laki lain saya sebagai
suaminya tidak akan menuntut,begitu pula sebaliknya,apabila saya
mendapat jodoh dengan wanita lain istri saya tidak akan menuntut pula.

Demikian surat ini di buat dan di saksikan oleh saksi-saksi yang turut
bertanda tangan di bawah ini.

Serta di jadikan pegangan masing-masing suami atau istri.

Palu,06-februari-2017

Yang membuat pernyataan

SUAMI
ISTRI

MUHAMMAD YASIN YUSERANTE

RONDANG EGA IASHA LUBIS

SAKSI SAKSI :

1. ....................................

2. ....................................