KUISIONER TB PARU

LINGKUNGAN
1. Jenis dinding rumah yang ditempati oleh a. Pot bertutup dengan detergen (1)
responden terbuat dari ? b. Pot biasa (0)
a. Bilik Bambu (0) 16.Apakah alat makan saudara terpisah dengan
b. Papan Kayu (0) anggota keluarga lainya?
c. Pasangan Batako/Bata tanpa plesteran (0) a. Ya (1)
d. Pasangan Batako/Bata dengan plesteran (1) b. Tidak (0)
2. Bahan lantai rumah terbuat dari? 17.Apakah saudara tidur terpisah dengan anggota
a. Tanah (0) keluarga lainya?
b. Papan panggung (0) a. Ya (1)
c. Plesteran (1) b. Tidak (0)
d. Keramik (1) 18.Apakah saudara menjemur kasur pada terik
3. Apakah ada jendela di ruang keluarga? matahari setiap harinya?
a. Ya (1) a. Ya (1)
b. Tidak (0) b. Tidak (0)
4. Apakah ada jendela di kamar tidur? 19.Apakah jika batuk anda selalu memakai masker?
a. Ya (1) a. Ya (1)
b. Tidak (0) b. Tidak (0)
5. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari 20.Apakah anda merasa perlu memeriksakan diri ke
ruangan keluarga? layanan kesehatan jika mempunyai keluhan batuk
a. Ya (1) lama?
b. Tidak (0) a. Ya (1)
6. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari b. Tidak (0)
ruang tidur? 21.Jika anda adalah penderita tbc apakah anda perlu
a. Ya (1) mematuhi pengobatan sampai selesai?
b. Tidak (2) a. Ya (1)
7. Apakah ada tempat khusus dengan penutup untuk b. Tidak (0)
membuang dahak? 26. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ya (1) a. Ya (0)
b. Tidak (0) b. Tidak (1)
PERILAKU YANKES
8. Apakah anda mencuci alat makan dengan sabun? 27. Apakah ada posyandu di daerah anda?
a. Ya (1) a. Ya (1)
b. Tidak (0) b. Tidak (0)
9. Apakah anda selalu membuka jendela rumah saat 28. Jika ada posyandu apakah rutin pergi ke
pagi dan siang hari? posyandu?
a. Ya (1) a. Ya (1)
b. Tidak (0) b. Tidak (0)
10.Apakah saudara ketika batuk menutup mulut? 29. Jika ada posyandu, apakah pernah ada
a. Ya (1) penyuluhan mengenai tb paru?
b. Tidak (0) a. Ya (1)
11. Jika menutup mulut, jenis penutup mulut yang b. Tidak (0)
digunakan adalah : 30. Apakah akses ke puskesmas terjangkau?
a. Tissue atau Sapu Tangan (1) a. Ya (1)
b. Telapak tangan (0) b. Tidak (0)
12.Apabila menggunakan penutup mulut ketika 31. Apakah pernah ada penyuluhan tb paru di
batuk maka : daerah tempat tinggal anda?
a. Tissue di buang sembarang tempat (0) a. Ya (1)
b. Sapu Tangan dicuci dan (1) b. Tidak (0)
direndam dengan larutan deterjen 32. Apakah pernah ada kunjungan rumah?
13.Apabila menggunakan penutup mulut, apa alasan a. Ya (1)
saudara ? b. Tidak (0)
a. Mencegah penularan penyakit (1) 33. Apakah telah dijelaskan tentang penyakit tb?
b. Terbiasa bila batuk menutup mulut (0) a. Ya (1)
14.Apakah saudara membuang dahak di wadah b. Tidak (0)
khusus? 34. Apakah telah dijelaskan mengenai hal-hal yang
a. Ya (1) memperburuk tb?
b. Tidak (0) a. Ya (1)
15.Bila dalam wadah khusus, wadah yang saudara b. Tidak (0)
gunakan adalah?