Kuesioner Hand Hygiene Survei Pasien

1. Selama anda tinggal di rumah sakit, apakah tenaga medis atau dokter
menjelaskan prosedur cuci tangan kepada anda?
a. Ya b. Tidak
c. Tidak yakin
2. Dalam 24 jam terakhir, apakah anda melihat seorang tenaga kesehatan
atau dokter mencuci tangan? (mencuci tangan termasuk mencuci dengan
sabun dan air atau membersihkan dengan hand rub berbasis alkohol)?
Ya b. Tidak
c. Tidak yakin
3. Apa yang anda biasanya lakukan bila anda menilai seorang dokter atau
petugas kesehatan belum mencuci tangan sebelum mereka menyentuh
anda?
a. Tidak melakukan apa-apa
b. Mengatakan langsung ke petugas kesehatan
c. Mengatakan ke petugas kesehatan lain
d. Mengatakan sesuatu ke anggota keluarga/pengunjung
e. Tidak yakin
4. Selama anda tinggal di rumah sakit, apakah anda mengingatkan dokter-
dokter anda dan atau tenaga kesehatan untuk mencuci tangan?
a. Ya
b. tidak
5. Seberapa nyaman (atau apa yang akan anda rasakan) mengingatkan
dokter anda untuk mencuci tangan?
a. Sangat nyaman
b. Agak nyaman
c. Agak tidak nyaman
d. Sangat tidak nyaman
6. Seberapa nyaman anda (atau apa yang akan anda rasakan)
mengingatkan tenaga kesehatan lain untuk mencuci tangan?
a. Sangat nyaman
b. Agak nyaman
c. Agak tidak nyaman
d. Sangat tidak nyaman

7. Apa yang membuat anda merasa tidak nyaman (atau akan merasa tidak
nyaman) menanyakan dokter atau tenaga kesehatan lain untuk mencuci
tangan?

8. Apakah pasien seharusnya terlibat dalam mengingatkan dokter dan

tenaga kesehatan lain untuk membersihkan tangan? (mohon jelaskan
alasan anda)
Pilih salah satu :
a. Ya b. Tidak c. Tidak Yakin

9. Apakah anda menilai tenaga kesehatan mencuci tangan saat mereka

harus mencuci tangan?
 a. Ya, selalu
b. Ya, kadang kala
c. Ya, jarang
d. Tidak, mereka tidak pernah mencuci tangan saat mereka harus
10.Apakah bila anda mengetahui ada program cuci tangan di rumah sakit
membuat anda merasa percaya mengenai perawatan yang diberikan pada
anda?
a. Ya, sangat lebih percaya
b. Ya, agak lebih percaya
c. Ya, sedikit lebih percaya
d. Tidak, tidak merubah apa yang saya rasakan mengenai perawatan
saya
e. Tidak, hal tersebut membuat saya kurang percaya terhadap perawatan
saya
11.Indikasikan apakah anda?
a. Pasien
b. Pasangan
c. Relatif
d. Teman
e. Lain-lain (mohon jelaskan):