Survey Kepuasan Pasien

1 kesesuaian persyaratan pendaftaran?

Sangat sesuai
Sesuai
Kurang sesuai
Sangat tidak sesuai
2 alur pelayanan?
Sangat mudah dipahami
Mudah dipahami
Sulit dipahami
Sangat sulit dipahami
3 ketepatan waktu jam layanan?
Selalu tepat waktu
Tepat waktu
Kadang tepat waktu
Tidak tepat waktu
4 biaya pelayanan?
Sangat terjangkau
Terjangkau
Kurang terjangkau
Tidak terjangkau
5 pelayanan yang diberikan?
Sangat sesuai harapan
Sesuai harapan
Kurang sesuai harapan
Tidak sesuai harapan
6 informasi yang dokter berikan?
Sangat mudah dipahami
Dapat dipahami
Kurang dapat dipahami
Sangat sulit dipahami
7 kesopanan dokter?
Sangat sopan
 Sopan
Kurang sopan
Tidak sopan
8 kebersihan seluruh ruangan?
Sangat bersih
Bersih
Kurang bersih
Tidak bersih
9 penyampaian keluhan, masukan dan saran?
Ada. direspon dan ditindaklanjuti
Ada. direspon namun tidak ditindaklajuti
Ada. tetapi tidak di respon
Tidak ada

Sarana dan Prasarana Kebersihan Tangan

1 Apakah tersedia hands sanitizer berbahan dasar alkohol?

Tersedia di ruang tunggu dan ruang periksa dengan wadah terisi
Tersedia hanya di ruang periksa saja dengan wadah terisi
Tersedia hanya di ruang tunggu saja dengan wadah terisi
Tersedia baik di ruang tunggu dan ruang periksa namun wadahnya kosong.
Tidak tersedia

2 Apakah tersedia tempat cuci tangan dengan air yang selalu mengalir, sabun cair, dan
pengering tangan sekali pakai?
Tersedia baik di luar dan di dalam ruang periksa.
Tersedia hanya di dalam ruang periksa saja.
Tersedia hanya di luar ruang periksa saja.
Tidak tersedia
3 Apakah tersedia media informasi tata cara kebersihan tangan? (Poster/TV/ Stiker/dll)
Tersedia
Tidak Tersedia