KUESIONER

A. Sarana Prasarana Kesehatan

1. Bagaimana sarana kesehatan yang anda dapat sudah memadai?
a. Ya
b. Tidak
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis
pelayanannya?
a. Sesuai
b. Tidak sesuai
3. Sarana kesehatan apa yang sering anda gunakan?
a. Klinik
b. Puskesmas
c. Rumah sakit

B. Cara Mendapatkan Pelayanan Kesehatan

1. Apakah tiap bulannya keluarga menyisihkan tabungan khusus untuk kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kewajiban biaya untuk mendapatkan
pelayanan?
a. Tidak wajar
b. Wajar
3. Bagaimana pemahaman saudara tentang kesesuaian antar biaya yang dibayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan?
a. Sesuai
b. Tidak sesuai

C. Persepsi Tentang Pelayanan Kesehatan

1. Apakah keamanan dan kenyamanan anda selama pelayanan selalu terjaga dengan baik?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ruang pemeriksaan sarana kesehatan yang selalu anda kunjungi bersih dan
rapih?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga sudah merasa puas terhadap pelayanan kesehatan yang ada di
lingkungan saat ini?
a. Ya
b. Tidak

D. Data Pendukung
1. Kapan saja sarana pelayanan di lingkungan anda dapat dikunjungi?
a. 24 jam
b. 09.00 16.00 WIB
 c. lainnya
2. Apakah sarana pelayanan di lingkungan anda memiliki no. telepon yang bisa dihubungi
masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
3. Berapakah no. telepon sarana pelayana di lingkungan anda? Silahkan tulis dibawah!
No. Telepon :

E. Jenis Jaminan Pelayanan Kesehatan yang Digunakan

1. Apa jenis jaminan kesehatan yang anda gunakan?
a. BPJS
b. Jamkesmas
c. KIS
d. lainnya
2. Menurut anda apakah jaminan kesehatan yang anda gunakan sekarang merugikan bagi
anda?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah jaminan kesehatan yang anda gunakan sekarang memuaskan?
a. Ya
b. Tidak