S U RAT PE R NYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

TAHUN 2017
======================================================

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : ADI FAUZUL AZHIM

NIM : 155080107111014

Fakultas : PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN

Jurusan / Program Studi : MANAJEMEN SUMBERDAYA PERAIRAN

Alamat Di Malang : Jl. Gajayana Gang 1C NO. 712A

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
sumber manapun pada saat mengajukan Beasiswa TANOTO FOUNDATION.

Apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya sanggup menerima sanksi
mengembalikan salah satu dan tidak diusulkan memperoleh beasiswa pada tahun
berikutnya.

Malang, 27 April 2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Plt. Wakil Dekan III,

Ir. Sukandar, MP Adi Fauzul Azhim

NIP 195912121985031008 NIM 155080107111014