Kasus

Topik: Penyakit Paru Obstruktif Kronik

Tanggal (kasus): 18 Juli 2016 Persenter: dr. Devi Fitriani
Tanggal (presentasi): Pendamping: dr. Munawwar

Tempat Presentasi : Ruang Geutanyoe RSUDTP

Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Lansia Bumil

Dewasa
Deskripsi : Laki-laki, 60 tahun, batuk, sesak nafas, perokok
Tujuan: Menegakkan diagnosis dan pengobatan awal pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien: Nama: Tn. A, laki-laki, 60 tahun Nomor Registrasi: 02-02-88-52
Nama klinik: RSUDTP Telp: Terdaftar sejak: 18 Juli 2016

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
PPOK/ Batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS. Sesak nafas, dan mempunyai kebiasaan merokok sejak usia muda.
2. Riwayat Pengobatan:
Obat batuk dari puskesmas.
3. Riwayat kesehatan/penyakit:
Pasien pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama
5. Riwayat pekerjaan:
Petani
6. Pemeriksaan Fisik
I. STATUS PRESENT
1. Keadaan Umum : Lemah, sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan darah : 130/80 mmHg
4. Nadi : 94 x/menit
5. Frekuensi Nafas : 26 x/menit
6. Temperatur : 37,6 o C

II. STATUS GENERAL

A. Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Kembali cepat
Ikterus : (-)
Pucat : (-)
Sianosis : (-)
Oedema : (-)

B. Kepala
Bentuk : Normocephali
Rambut : dbn
Mata : Cekung (-/-), refleks cahaya (+/+), konj. Palp inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)

C. Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Lidah : Beslag (-)
Tonsil : dbn

D. Leher
Inspeksi : Kesan simetris
Palpasi : Pembesaran KGB (-), TVJ R - 2 cm H2O

E. Axilla : Pembesaran KGB (-)

F. Thorax
1. Thoraks depan
Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris.
Tipe pernafasan : Abdomino-thorakal
Retraksi : (+/+)
Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri
 Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap.Paru bawah Normal Normal

Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap.Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(+) Rh(-) , Wh(+)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(+) Rh(-), Wh(+)
Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(+) Rh(-), Wh(+)

2. Thoraks Belakang
Inspeksi
Bentuk dan Gerak : normochest, pergerakan simetris.
Tipe pernafasan : abdomino-thorakal
Retraksi : interkostal (-/-)
 Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap.Paru bawah Normal Normal

Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Parutengah Sonor Sonor
Lap.Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(+) Rh(-),Wh(+)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(+) Rh(-), Wh(+)
Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(+) Rh(-), Wh(+)

G. Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis di ICS V
- Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V 2 cm lateral linea midclavicula sinistra
 - Perkusi : Batas atas : ICS III sinistra
Batas kanan : Linea parasternalis kanan
Batas Kiri : ICS V 2 cm lateral lnea midclavicula sinistra
- Auskultasi : HR : 96 x/menit, reguler, bising (-).

H. Abdomen
- Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
- Palpasi : Nyeri tekan (-),
Lien tidak teraba,
- Perkusi : Tympani (+), Shifting Dullness (-)
- Auskultasi : peristaltik usus (+)

I. Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

J. Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

K. Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N
III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

IV. DIAGNOSA
Diagnosa Sementara: Dyspneu ec Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Diagnosa Banding: Dyspneu ec 1. Penyakit Paru Obstruktif Kronik, 2. Sindrom Obstruksi Paska Tuberkulosis (SOPT)

V. PLANNING
1. Ro Thoraks
2. Darah Rutin
3. Mikrobiologi sputum

VI. PENATALAKSANAAN
- Bedrest
- O2 3-4 l/i
- IVFD RL 10 gtt/i
- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
- Metil prednisolon 3 x 4mg
- Ambroxol syrup 3 x C1
- Inhalasi Agonis B2/ 8 jam

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Daftar Pustaka:
1. Andika 2009. PPOK dan Nutrisi, PPOK dan Antibiotik, PPOK Eksaserbasi akut. Jakarta
2. BMJ. ABC of Cronic Obstructive Pulmo Disease. 2006. (Cited) 17 Maret 2011. Didapat dari: http://www.bmj.com/ content/332/7552/1261.full
3. Corwin EJ 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
4. Roberto RR et all. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention. USA. http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp
5. Slamet H 2006. PPOK Pedoman Praktis Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta.

Hasil pembelajaran:
1. Mengetahui kasus pasien dengan PPOK
2. Menegakkan diagnosa PPOK
3. Tatalaksana PPOK

Rangkuman
1. Subjektif:
Pasien Tn A, 60 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 1 minggu, dahak berwarna putih-kekuningan. Sebelumnya pasien batuk
sesekali dan tidak berdahak. Keluhan disertai sesak nafas yang makin memberat sejak 1 hari yang lalu. Sesak tidak hilang dengan perubahan posisi.
Pasien mempunyai kebiasaan merokok sejak usia muda dan dapat menghabiskan 1 bungkus dalam sehari. Pasien telah berhenti merokok sekitar 4 tahun
yang lalu.

2. Objektif:
Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat mendukung diagnosa Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Pada kasus ini ditegakkan berdasarkan:
Gejala klinis : batuk berdahak sejak 1 minggu, dahak berwarna putih-kekuningan. sesak nafas yang makin memberat dalam 1 hari terakhir.
Sesak tidak hilang dengan perubahan posisi. Kadang pasien merasakan nyeri dada. Pasien mempunyai kebiasaan merokok sejak usia muda dan
 dapat menghabiskan 1 bungkus dalam sehari. Pasien telah berhenti sekitar 4 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik : keadaan umum lemah, respirasi 26x/menit, perkusi thorax hipersonor, retraksi intercostal(+/+), auskultasi thorax anterior
wheeezing(+/+).

3. Asesmen (penalaran klinis):

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) merupakan penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran nafas yang bersifat
progresif nonreversibel atau reversibel parsial.1 PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya.
Faktor resiko PPOK antara lain2,3:
1. Kebiasaan merokok merupakan satu-satunya penyebab kausal yang terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya. Dalam
pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan:
a. Riwayat merokok : Perokok aktif, pasif atau bekas perokok
b. Derajat berat merokok dengan indeks brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok
dalam tahun. Derajat ringan bila skor 0-200, derajat sedang skor antara 200-600 dan derajat berat dengan skor >600.
2. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja
3. Hipereaktivitas bronkus
4. Riwayat infeksi saluran nafas bawah berulang
5. Defisiensi antitrypsin alfa 1, umumnya jarang terdapat di Indonesia
Kondisi pasien termasuk pada kategori bekas perokok dengan derajat sedang. Riwayat penyakit sebelumnya tidak diketahui dengan jelas, namun
pasien mengeluh sesekali batuk tidak berdahak.
Diagnosis PPOK ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis didapatkan adanya riwayat merokok, riwayat terpajan
zat iritan lainnya, terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, misalnya berat badan lahir rendah, infeksi saluran nafas berulang, lingkungan asap
rokok dan polusi udara, mengalami batuk berulang dengan atau tanpa dahak disertai sesak nafas.2,3,4
Pada kasus PPOK pemeriksaan fisik akan didapatkan:3,4
Inspeksi : Pursed- lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu), Barrel chest (Diameter antero-posterior dan transversal sebanding),
 menggunakan otot bantu nafas, pelebaran sela iga, terlihat denyut vena jugularis dan edema tungkai ketika terjadi gagal jantung kanan.
Palpasi: fremitus melemah, sela iga melebar
Perkusi: hipersonor dan batas jantung mengecil,
Auskultasi: Suara nafas vesikuler normal atau melemah. Terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernafas biasa atau pada ekspirasi paksa
ekspirasi memanjang, bunyi jantung terdengar jauh.
Pada pasien ini ditegakkan berdasarkan adanya faktor resiko merokok dan terdapat gejala klinis seperti sesak nafas dan batuk berdahak. Selain itu
dari hasil pemeriksaan fisik juga didapatkan perkusi hipersonor dan auskultasi wheezing (+/+)
Diagnosa Banding: - Sindroma Obstruksi Pasca Obstruksi (SOPT)

4. Plan:
Diagnosis:
Pemeriksaan penunjang foto thorax menunjukkan gambaran hiperlusen pada lapangan paru dan jarak intercostal yang melebar. Pemeriksaan
spirometri dilakukan untuk mengetahui kapasitas paru-paru yang dapat mendukung diagnosa PPOK. Pemeriksaan laboratorium darah, analisa gas darah
dan mikrobiologi sputum dilakukan untuk mengetahui penyebab infeksi dan menyingkirkan diagnosa banding lainnya. 4,5

Pengobatan:
Terapi yang diberikan pada pasien ini :
- Bedrest
- O2 3-4 l/i
- IVFD RL 10 gtt/i
- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
- Metil prednisolon 3 x 4mg
- Ambroxol syrup 3 x C1
- Inhalasi Agonis B2/ 8 jam
 Terapi yang telah diberikan sesuai menurut teori penanganan awal PPOK. Tujuan penatalaksanaan untuk mengurangi gejala, mencegah eksaserbasi
berulang, mencegah penurunan faal paru, meningkatkan kualitas hidup pasien.4,5

Pendidikan:
Dilakukan pada pasien dan keluarga pasien untuk membantu kualitas hidup pasien dan mencegah komplikasi PPOK.5
Konsultasi:
Terapi selanjutnya dan perawatan di ruangan dikonsultasikan kepada dokter spesialis penyakit dalam.
 LAPORAN KASUS
(PORTOFOLIO)
NAMA PESERTA : dr. Devi Fitriani
WAHANA : RSUD Teungku Peukan, Aceh Barat Daya
JENIS KASUS :
JUDUL : PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

Mengetahui,
Pendamping

dr. Munawwar