Tinjauan Pustaka

EFEK GEL VAGINAL SOYA ISOFLAVONE GLYCINE MAX

(L) MERR. TERHADAP MORFOLOGI EPITELIUM DAN
EKSPRESI RESEPTOR ESTROGEN PADA WANITA POST-
MENOPAUSE : SUATU STUDI PLACEBO-TERKONTROL,
DOUBLE-BLIND, RANDOMIZED, 12-MINGGU.

Oleh
Rijalullah Muhammad Qayyum, S.Ked
NIM. I4A011046

Pembimbing
dr. Pribakti B, Sp.OG(K)

Bagian / SMF Obstetri dan Ginekologi

RSUD ULIN/Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat
Banjarmasin
Februari, 2016
 ABSTRAK

Tujuan:

Mengevaluasi efek keluhan daerah vagina oleh isoflavones yang berasal dari

Glycine max (L.) Merr. Sebagai pilihan pengobatan untuk atrofi vagina, pada

morfologi dan ekspresi reseptor estrogen pada epitel vagina wanita

postmenopause.

Metode:

Double-blind, randomisasi, kontrol plasebo, klinikal trial. Enam puluh perempuan

diperlakukan selama 12 minggu dengan gel vagina isoflavone 4% (1 g/ hari) dan

gel plasebo. Setelah 4 dan 12 minggu, gejala atrofi vagina yang diklasifikasikan

menjadi tidak ada, ringan, sedang dan berat. Sitologi vagina diambil untuk

menentukan nilai pematangan. pH vagina diukur pada awal dan akhir terapi.

Microbiopsi pada fornix vagina dilakukan sebelum pengobatan dan setelah 12

minggu pengobatan.

Hasil:

Gel vagina Isoflavone efektif untuk menghilangkan gejala kekeringan vagina dan

dispareunia serta peningkatan sel superfisial dan menengah telah dilaporkan. pH

vagina pada kelompok Isoflavone adalah 7,1 pada awal dan 5,4 setelah 12

minggu, sedangkan pada kelompok plasebo tidak ada perubahan yang signifikan.

Peningkatan yang signifikan untuk ketebalan setelah perlakuan didapatkan pada

kelompok Isoflavone. Persentase sel positif reseptor estrogen pada epitel vagina
untuk kelompok Isoflavone berkisar antara 58,5% pada awal pengobatan hingga

82,6% setelah 12 minggu. Hasil ini lebih tinggi dari gel plasebo.

Kesimpulan:

Glycine max (L.) Merr. pada 4% gel vagina setiap hari pada wanita menopause

membawa perbaikan dalam gejala atrofi vagina, nilai-nilai maturitas, pH vagina,

morfologi dan ekspresi reseptor estrogen pada epitel vagina. Isoflavone terbukti

sebagai pengobatan yang tepat untuk menghilangkan atrofi vulvovaginal.

1. Pengantar

Atropi vagina (VA) adalah kondisi umum pada wanita postmenopause

yang berhubungan dengan gejala vaginal dan/atau urinari seperti keringnya

vagina, gatal, ketidaknyamanan dan dyspareunia, dysuria, mudah dan sering

buang air kecil [1]. Kelainan ini biasanya terjadi pada wanita postmenopause,

namun dapat mempengaruhi wanita semua usia yang mengalami penurunan

stimulasi estrogenik pada jaringan urogenital [2]. Fungsi seksual dan kualitas

hidup juga dapat berkurang akibat perubahan-perubahan ini [3].

Berdasarkan The North American Menopause Society (NAMS), gejala

yang berhubungan dengan atropi vulvovaginal (VVA) mempengaruhi 20-45%

wanita paruh baya dan lebih tua, namun aspek menopause ini sering tidak

diabaikan dan tidak dirawat, karena hanya sebagian kecil penderita yang mencari

bantuan medis [4]. Kebalikan dari gejala vasomotor, yang cenderung membaik

seiring waktu bahkan tapa perawatan, VVA bisa menjadi progresif dan jarang

membaik tanpa intervensi [4].

Tujuan utama perawatan VVA simtomatik adalah untuk meringankan

gejala. Terapi lini pertama termasuk pelembab vaginal long-acting non-hormonal

dan estrogen vaginal dosis rendah, dengan asumsi tidak adanya kontraindikasi [4].

Kendati efektivitas estrogen terbukti, kekhawatiran mengenai efek samping dan

keamanan telah menghalangi penggunaannya oleh wanita post-menopause. Dalam

beberapa tahun terakhir, suplemen fitoestrogen telah banyak diminati sebagai

alternatif yang lebih aman, dan efikasinya telah diteliti dalam studi eksperimental

dan klinis [5-8].

Isoflavon adalah yang paling sering diteliti dari semua fitoestrogen dan

beberapa studi yang mengamati bentuk oralnya dalam merawat simtomatologi

klimakterik menunjukkan tak adanya perubahan epitelium atau endometrium

vaginal [9,10]. Serupa dengan hal tsb, preparat topikal untuk pencegahan dan

menunda maturasi kulit pada wanita postmenopause menunjukkan hasil yang

memuaskan [11,12].
 Pengamatan sitologik dari mukosa vagina dari wanita postmenopause

menunjukkan penurunan proporsi sel superfisial dan peningkatan proporsi sel

parabasa [13]. Selain itu, lapisan vaginal menipis dan pH vagina meningkat dari

angka normal 3.5-4.0 (yang menguntungkan laktobasili) menjadi 6.0-8.0 (yang

menguntungkan organisme patogen) [14,15].

Meskipun analisis sitohormonal terhadap epitelium vaginal sangat

dipercaya sebagai metode dalam mengevaluasi pengaruh estrogenik, di mana nilai

maturasi (MV) dapat dihitung untuk mengeksresikan derajat atropi vaginal dalam

rating numeric [16], dalam analisis sitologi hanya sel tereksfoliasi yang dipelajari.

Guna mendapatkan gambaran yang lebih luas dari proses maturasi epitelium

vaginal sutau metode morfometrik juga harus digunakan.

Estrogen merupakan regulator dominan dari fisiologi vaginal. Reseptor

estrogen (ER) terdapat dalam jaringan vaginal baik pada wanita premenopause

maupun postmenopause [17,18]. Efek biologis estrogen dimediasi oleh interaksi

langsung dengan dua ER, ER-alpha dan ER-beta. ER tergolong dalam superfamili

faktor transkripsi reseptor inti steroid yang mengaktivasi ikatan terhadap sekuens

DNA spesifik, yang disebut elemen responsif-estrogen, pada promoter dari gen

target [19].

Sejumlah kecil studi yang mempelajari efek pemberian vaginal isoflavon

terhadap gejala atropi vaginal juga tersedia [7,20,21], sementara tidak ada laporan

mengenai studi yang menggunakan metode morfometrik sebagai cara untuk

menilai epitelium vaginal dan ekspresi ER dalam sel vagina pada wanita

postmenopause. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efek

pemberian vaginal isoflvaon yang diambil dari Glycine max (L.) Merr. sebagai
pilihan perawatan bagi atropi vaginal, terhadap morfologi dan ekspresi reseptor

estrogen dalam epitelium vagina wanita postmenopause.

2. Metode

2.1. Setting

Studi dimulai pada bulan Juli 2011 dan selesai pada bulan April 2013. Uji

klinis dilakukan sesuai dengan Declaration of Helsinki dan International

Standards of Good Clinical Practice (ICH-E6). Lembar protokol studi dan

informed consent pasien disetujui oleh Research Ethics Committee rumah sakit

Irmandade da Santa Casa De Misericordia de Sao Paulo - Brazil. Semua penelitian

dilakukan di institusi ini.

2.2. Desain studi

Uji klinis, place-terkontrol, randomized, double blind ini terdiri dari tiga

fase. Pada kunjungan pertama, informed consent tertulis didapatkan dan kriteria

inklusi dan ekslusi dinilai. Partisipan yang sesuai kemudian secara random diberi

gel placebo atau gel vaginal isoflavon Glycine max (L.) Merr. Tiap gel digunakan

secara vaginal setiap hari selama uji 12 minggu. Selama kedua kunjungan, pada

minggu keempat dan keduabelas, partisipan diminta untuk menilai keringnya

vagina dan dyspareunia. Gejala-gejala diukur berdasarkan intensitasnya (0 null

hingga 3 tidak tertahan) [22]. Smear vaginal diambil untuk sitologi vaginal selama

kedua kunjungan. pH vaginal diukur menggunakan alat terstandarisasi (pH Merck

0-14) pada awal dan akhir terapi. Mikrobiopsi dari forniks vaginal dilakukan

sebelum perawatan dan setelah dua belas minggu perawatan. Semua sampel

diambil oleh peneliti yang sama. Keamanan endometrial (ketebalan endometrial

yang diukur oleh ultrasonografi transvaginal) dievaluasi pada skrining awal dan

titik akhir uji [23].

2.3. Obat studi

Isoflavon dari 4% ekstrak Glycine max (L.) Merr dan gel placebo

diproduksi oleh laboratorium Hebron (Caruaru, Pernambuco, Brazil). Metode

ekstraksi isoflavon tidak dijelaskan oleh suplier. Tiap 1 gram gel isoflavon

mengandung 0.04 gram dari 10% ekstrak kacang kedelai kering. 10% ekstrak

kacang kedelai kering terdiri dari : 3.2% Daidizin, 5.5% Genistin, 0.51% Glycitin,

0.35%Daidzein, 0.39% Genistein, dan 0.05% Glycitein. Jumlah senyawa kimia

dalam gel bervariasi hingga kurang lebih 10.0%. Semua kandungan kimiawi

dikarakterisasikan dan dikuantifikasi oleh HPLC/UV/DAD. pHnya senilai 4.5 dan

proporsi airnya 7805%/60g/tub. Dipilih menjadi seperti ini karena formulasi ini

menunjukkan ciri farmaseutik dan stabilitas yang lebih baik dalam kombinasi

dengan 10% ekstrak kacang kedelai kering. Formulasi placebo sama dengan yang

digunakan dalam produk isoflavon. Gel placebo terdiri dari karbopol,

metilparaben, propilparaben, sodium hidroksida, dan air. Dua produk dimasukkan

ke dalam tub yang mirip. Instruksi perawatan adalah untuk menggunakan 1g gel

isoflavon atau 1g gel placebo, lewat vagina saat waktu tidur, setiap hari.

2.4. Pasien

Kriteria inklusinya adalah : tidak-dihisterektomi, wanita postmenopause

(dua tahun atau lebih sejak siklus menstruasi terakhir) berumur 45 tahun atau

lebih dengan gejala keringnya vagina dan/atau pruritus, rasa sakit, rasa terbakar

pada vulvar atau vaginal, dan dyspareunia. Semua partisipan menginfokan

aktivitas seksual koital, sekali atau lebih per minggu dan pasangan yang stabil.
Mereka diharuskan memiliki level serum E2 kurang dari 20pg/mL, level FSH

lebih tinggi dari 40mIU/mL, tidak ada sel superfisial pada sitologi vaginal,

ketebalan endometrial kurang dari 5.0mm yang dinilai menggunakan

ultrasonografi transvaginal, dan mammografi normal selama 6 bulan sebelum

dimulainya studi.

Kriteria ekslusinya adalah : penggunaan obat uji coba atau hormon seks

eksogen selama 6 bulan sebelum dimulainya obat uji, atau sedang menggunakan

kortikosteroid, diketahui atau dicurigai adanya riwayat tumor dependen-hormon,

karsinoma payudara, perdarahan genital dengan sebab yang tidak diketahui,

kelainan tromboembolik akut yang terkait penggunaan estrogen, infeksi vaginal

yang membutuhkan perawatan, alergi pada obat uji atau isinya, hot flashes (???),

dan penyakit serius lainnya atau kondisi kronis yang bisa mengganggu

pemenuhan studi.

2.5. Penilaian

Semua partisipan melalu pemeriksaan medis (wawancara, hematologi,

biokimiawi, urinalisis, pemeriksaan ginekologis, mammografi, dan ultrasonografi

transvaginal) guna menentukan kesesuaian pasien. Selama kedua kunjungan pada

minggu keempat dan keduabelas, pasien mengisi kuesioner mengenai gejala

apapun dari keringnya vagina, pruritus, rasa sakit, rasa terbakar vulvar atau

vaginal dan dyspareuna, yang secara subsekuen diklasifikasi menjadi (tidak

ada=0, ringan=1, sedang=2, parah=3)

Untuk sitologi vaginal, smear vagina diambil pada minggu keempat dan

keduableas dari sepertiga atas dari dinding vagina lateral kanan dan dianalisis di

Department of Pathology (Rumah Sakit Santa Casa Sao Paulo - Sau Paulo-Brazil).
Sampel-sampel ini digunakan untuk menentukan Indeks Maturasi, yang

menjelaskan proporsi sel parabasal, intermediet, dan superfisial. Nilai Maturasi

(MV) atau Indeks Frost, dihitung berdasarkan frmula : MV= (0x%sel parabasal) +

(0.5x%sel intermediet) + (1.0x%sel superfisial) [22]. Maturasi epitelium vagina

(efek positif perawatan) dibuktikan dengan penurunan sel parabasal dan

peningkatan proporsi sel superfisial.

Kertas indikator pH (0-14 Merck) diletakkan berkontak langsung dengan

sepertiga bawah dari dinding vagina kanan selama sekurang-kurangnya 60 detik.

Pembacaan dilakukan secara komparatif, sesuai standar yang telah ditentukan

sebelumnya oleh pabrik.

Spesimen biopsi dari mukosa vagina difiksasi dalam larutan formaldehyde

10% buffered selama 24 jam dan bahan studi diproses di Department of Pathology

di rumah sakit Irmandade da Santa Casa de Misericordia Sao Paulo. Bagian-

bagiannya didehidrasi dalam etanol, dibersihkan dengan xylene dan ditanam

dalam parafin untuk preparasi blok. Blok dipotong menggunakan pisau mikrotom

yang dikalibrasi untuk menghasilkan bagian setebal 4#m. Sampel kemudian

diwarnai dengan hematoksilin dan eosin (HE) dan kemudian diamati di bawah

mikroskop optikal standar [24]. Untuk penentuan anatomis dan patologis, kriteria

yang ditentukan oleh Kurman dan Solomon [25] digunakan, dengan diagnosis

yang dikonfirmasi oleh kedua patologis.

Tiap slide dievaluasi menggunakan mikroskop cahaya (Axioscop 40-

Zeiss) dengan lensa yang memungkinkan perbesaran 400 kali dan menyediakan

suatu mikro yang diadaptasikan untuk digunakan sebagai monitor (LG Flatron 14

inci). Penghitungan area dalam milimeter persegi untuk lapang high-

powerndilakukan dengan bantuan kamar Neubauer, yang terdiri dari slide kaca

tebal, bentuk persegi dengan ruangan tengah terretikulasi [26].

Sesuai dengan saran Campaner dan Galvao, ketebalan epitelium vagina

ditentukan pada mikroskop optikal dengan bantuan software Axiovision 3.0,

ZEIZZ, yang memungkinkan penciptaan area skala metrik. Pengukuran ini

dibuatdari basis lapisan sel basal hingga apeks sel epitelial superfisial.

Untuk imunohistokimiawi, area perwakilan dari blok parafin mukosa

vaginal dipilih dan dikirim ke Department of Pathology rumah sakit, di mana

semua reaksi imunohistokimiawi dilakukan bersama untuk meminimalisasikan

kesalahan teknis. Untuk mendemonstrasikan keberadaan ER, suatu perangkat

lapangan M7047 klon 1D5 antibodi monoklonal tikus yang diproduksi oleh

laboratorium California (DAKO Corporation, Carpinteria, CA).

Level serum FSH dianalisis menggunakan sistem chemiluminescence

ACS-180, Chiron-DL = 0.30mIU/L dan level serum estradiol dianalisis

menggunakan chemiluninescence/Chiron-LD=10.0pg/mL. Cakupan referensi

postmenopause yang digunakan adalah level serum FSH dari 23.0 hingag 116.3

mIU/mL dan level estradiol dari 0 hingga 19pg/mL. Batas deteksi assay adalah

5pg/mL untuk estradiol dan 0.3mIU/mL untuk FSH. Batas kuantitasi adalah

500pg/mL untuk estradiol dan200mIU/mL untk FSH. Darah untuk analisis

hormon dikumpulkan pada baseline dan setelah 90 hari studi. Setelah

pengumpulan, darah dibiarkan berada selama kurang lebih 30 menit dalam suhu

ambien dan kemudian disentrifugasi pada >1200xg (3500rpm) untuk memisahkan

sel darah dari serum. Serum secara berhati-hati dipindahkan ke kontainer serum

lain dengan menggunakan pipet dan dianalisis estradiol dan FSH-nya.

2.6. Blinding obat

Botol diidentifikasi menggunakan angka 4-digit yang dipisahkan dengan

garis miring, seperti berikut : 01/01, di mana nomor pertama mengindikasikan

pasien dan yang kedua mengindikasikan bulan. Sebagai contoh: pasien 01 harus

selalu menerima sampel yang diidentifikasikan dengan nomor ini : 01/01; 01/02;

01/03.

Tabel 1.

Karakteristik pasien. (mean SD*).

Karakteristik Isoflavon (n=29) Plasebo (n=26) P
Umur (tahun) 59.2 4.8 59.9 2.9 0.490
Umur saat menopause 49.4 4.7 47.3 4.3 0.080
(tahun)
Waktu sejak 9.7 4.4 11.8 4.9 0.100
menopause (tahun)
Berat badan (kg) 64.7 11.7 66.8 12.8 0.530
Indeks masa tubuh 26.7 5.2 27.8 4.3 0.420
(kg/m2)
SD: * standar devisi.
p < 0.05 (Student t-test).

2.7. Randomisasi

Wanita yang masuk dalam studi (n=60) dirandomisasi ke dalam dua

kelompok menggunakan situs terspesialisasi [27]. Kode blinding sampel

diberitahukan setelah penyelesaian perawatan bagi semua pasien.

2.8. Analisis statistik

Tanpa informasi mengenai efek vaginal dari isoflavon Glycine max (L.)

Merr. suatu ukuran sampel dari 60 pasien diperlukan. Ukuran sampel ini

memungkinkan efek perawatan untuk ditentukan pada alpha=0.05 dengan

kekuatan statistik 90%. Semua data yang dilaporkan pada minggu O dan minggu

12 didapatkan dari analisis bertujuan-untuk-merawat, dengan nilai yang hilang

dari tiap individual dikomputerisasi menggunakan pendekatan ke depan observasi

terakhir. Analisis statistik (t-test Student) dilakukan dengan membandingkan

variabel bagi tiap kelompok : karakterisasi baseline pasien, FSH, E2, pH,

ketebalan epitelium vaginal, persentasi sel ER positif dan ketebalan endometrial.

Uji Mann-Whitney digunakan untuk membandingkan gejala atropik dan MV dari

tiap kelompok di baseline dan setelah 4 dan 12 minggu perawatan. Data

diekspresikan sebagai mean atau median dan level signifikansi detentukan kurang

dari 0.05. Analisis dilakukan pada perubahan skor antara baseline dan minggu 4

dan 12. Perbedaan perawatan (isoflavon dan placebo) diekspresikan sebagai

means (standard error) dan 95% interval kepercayaan (CI) bersama nilai p untuk

titik akhir primer [28].

2.9. Registrasi

Penelitian ini telah didaftarkan di REBEC (www.ensaiosclinicos.gov.br).

Nomer registrasi dari penelitian ini adalah RBR-88vgp6 dan nama dari daftar

penelitian ini Efeitos das isoavonas do Glycine max (L.) Merr. no epitelio

vaginal e no endometrio em mulheres apos a menopausa.

3. Hasil

Dari 117 partisipan yang ada, 60 subjek tersisa setelah kriteria inklusi dan

ekslusi diterapkan. Total 30 wanita menerima 1 gram gel vaginal isoflavon 4%

setiap hari selama 12 minggu dan 30 wanita menerima 1 gram gel vaginal placebo

dalam periode yang sama. Dalam kelompok placebo, dua wanita menghentikan

perawatan akibat kurangnya perbaikan dan dua subjek tidak melakukan follow up.

Dalam kelompok isoflavon, satu wanita berhenti karena leucorrhea. Karakterisasi

 baseline pasien ditunjukkan pada tabel 1. Tidak ada perbedaan signifikan yang

diamati di antara dua kelompok terkait umur, umur saat menopause, dan waktu

sejak menopause, berat badan atau BMI.

N=117 wanita

Kriteria inklusi dan eksklusi

N=60 wanita

Grup 1 Grup 2
(Isoflavon) (Placebo)
1g/ hari/ 90 hari 1g/ hari/ 90 hari
N=30 N=30

Fig.1 Gambaran pendaftaran sampel, jumlah wanita pada populasi yang diberi
perlakuan, randomisasi pada perlakuan kelompok, tidak lanjut dari
Dihentikanpastisipan.
karena terdapat lekorea Dihentikan
(1) karena kurangnya perbaikan (2)
Gagal ditindak lanjuti (2)

Tabel 2
Gejala dan frekuensi atrofi vagina pada penelitian basal.

Gejala Isoflavones n (%) Placebo n (%) Nilai P

Kekeringan N=29 29 (100) 26 (100) 0.285
N=26
vagina
Dispareunia 27 (93,1) 24 (92,4) 0.191
Gatal 14 (48,2) 17 (64,4) 0.032
Nyeri 18 (61,1) 11 (42,3) 0.113
Rasa terbakar 13 (44,80 11 (42,3) 0.643
Sekret 7 (24,1) 4 (15,3) 0.295
 P< 0.05 (uji chi square)

Komplain genital postmenopause yang dilaporkan adalah keringnya

vagina dalam 100% pada kedua kelompok, dyspareunia 93,1% pada kelompok

isoflavon dan 92.4% pada kelompok placebo, pruritus 48.2% pada kelompok

isoflavon dan 64.4% pada kelompok placebo, rasa sakit 61.1% pada kelompok

isoflavon dan 42,3% pada kelompok placebo, rasa terbakar vulvar atau vaginal

44,8% pada kelompok isoflavon dan 42,3% pada kelompok placebo, dan adanya

sekresi 24,2% pada kelompok isoflavon dan 15,3% pada kelompok placebo.

Dua komplain yang paling sering, yang diteliti dalam studi ini yaitu,

keringnya vagina dan dyspareunia.

Keringnya vagina : dalam kelompok isoflavon, skor median untuk

komplain keringnya vagina pada baseline adalah 3. Setelah 4 minggu perawatan,

skor median menjadi 2 dan setelah 12 minggu, skor menjadi 1.

Dibandingkan dengan kelompok placebo, skor median komplain untuk

keringnya gingiva adalah 2 pada baseline dan tetap sama setelah 4 dan 12 minggu.

Dyspareunia: dalam kelompok isoflavone, skor median saat baseline adalah 3.

Setelah 4 minggu, skor median menjadi 2, dan setelah 12 minggu, menjadi 0.

Dibandingkan dengan kelompok placebo, skor median adalah 2 saat baselie dan 1

setelah 4 dan 12 minggu.

Tabel 3. Gejala atrofi vagina basal, 4 minggu dan 12 minggu (studi endpoint)
dalam kelompok isoflavone dan kelompok plasebo (nilai median dan
maksimum-minimum)
Isoflavone
dibandingkan
Isoflavone Placebo dengan
Gejala Placebo.
Nilai P
4 12 4 12
Basal Nilai P Basal Nilai P
minggu minggu minggu minggu
Kering 3(3-1) 2(3-0) 1(2-0) 0.000 2(3-1) 2(3-0) 2(3-0) 0.002 0.049
Dispareneunia 3(3-0) 2(3-0) 0(3-0) 0.006 2(3-0) 1(3-0) 1(3-0) 0.225 0.028
p<0,05 (Uji Mann-Whitney)

Tabel 4. FSH, estradiol dan ketebalan endometrium pada penelitian dasar dan titik
akhir dalam kelompok isoflavone dan kelompok plasebo (rata-rata SD).
Parameter Isoflavone Placebo
Basal 12 minggu Nilap p Basal 12 minggu Nilap p
FSH (mIU/mL) 59.2+22.6 58+25.9 0.850 71.6+29.9 70.6+32.5 0.912
Estradiol (pg/ml) 40.3+26.1 38.3+26.9 0.776 30.3+9,6 31.5+9.2 0.638
Echo Endometrial
3.3+1.3 3.8+26.9 0.202 3.4+1.0 3.8+0.8 0.241
(mm)
pH vagina 7.1+0.9 5.4+0.8 0.000 7.4+0.8 7.1+0.8 0.172
SD: standar deviasi
P<0.05 (uji t student)

Tabel 5. Perbandingan nilai pematangan pada awal, empat minggu dan 12 minggu
kelompo isoflavone (Iso) kelompok dan plasebo (Plc) (nilai median dan
maksimum-minimum).
Median Nilai p Iso
Kelompok Basal- 4 4-12 Basal- 12 dibandingkan
Basal 4 minggu 12 minggu
minggu minggu minggu plc nilai p
Isoflavones 0(33-0) 70(0-90) 70(77-3) 0.000 0.091 0.000
0.000
Placebo 5(30-0) 16.2(0-50) 32.5(0-80) 0.001 0.026 0.000
P<0.05 (Uji Mann-Whitney)

Tabel 6. Perbandingan ketebalan vagina epitel (m) dan reseptor estrogen (ER)
sel positif (%) pada baseline dan 12 minggu kelompok isoflavone (Iso)
dan kelompok plasebo (Plc) (mean SD)
Mean Iso dibandingkan
Parameter Kelompok
Basal 12 minggu Nilai p dengan plc-nilai p
Isoflavone 154.5+66.1 259.8+56.9
Ketebalan 0.329 0,001
Placebo 145.3+60.5 191.9+83.7
Isoflavone 58.5+33.9 82.6+17.4
Positif ER 0.071 0.0824
Placebo 73.4+24.5 83.7+8.8
SD: standar deviasi

FSH (mUI/mL): tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan pada

konsentrasi rerata FSH saat baseline dan saat minggu 12 antara kedua kelompok

(p=0.850 dan 0.912).

Estradiol (pg/mL) : tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan pada

rerata konsentrasi estradiol sera antara kedua kelompok (p=0.776 dan p=0.638)

Ketebalan endometrial (mm): analisis echo endometrial sebelum dan setelah 12

minggu perawatan antara kedua kelompok tidak menunjukkan perbedaan yang

signifikan (p=0.202 dan 0.241). Ketebalan endometrial <5mm di semua kasus. pH

vaginal : pH rerata kelompok isoflavon adalah 7.1 pada baseline dan 5.4 setelah

12 minggu, sementara di kelompok placebo tidak terdapat perubahan yang

signifikan dalam rerata pH setelah 12 minggu.

Nilai maturasi (MV): dalam kelompok isoflavon, MV meningkat dari 0

menjadi 70 setelah 4 minggu dan ttap 70 setelah 12 mingu perawatan.

Peningkatan sel intermediet dan superfisial diketahui. Perbedaan yang signifikan

dalam MV median ditemukan dalam kelompok isoflavon di antara titik titik waktu

(p<0.000). Perbedaan median antara baseline dan 4 minggu, serta antara baseline

dan 12 minggu, mencapai signifikansi statistik. Namun, tidak ada perbedaan

signifikan MV antara minggu 4 dan 12. Pada kelompok placebo, MV sejumlah 5,

16.2, dan 32.5 untuk masing masing titik waktu. Peningkatan sel intermediet dan

superfisial diketahui. Dalam kelompok ini, perbedaan signifikan median MV

antara 3 titik waktu (p<0.001) diketahui. Namun MV yang didapat setelah 12

minggu perawatan pada kelompok isoflavon lebih tinggi daripada placebo.

Ketebalan epitelium vagina : dalam kelompok isoflavon, peningkatan

signifikan dari ketebalan setelah perawatan diketahui. Ketebalan epitelium vaginal

adalah 153.5 saat baseline dan 259.8 saat minggu 12. Dalam kelompok placebo,

ketebalan epitelium vagina adalah 145.3 saat baseline dan 191.9 setelah 12

minggu perawatan, yang menunjukkan adanya peningkatan yang signifikan.

Namun, hasil yang didapat dari kelompok isoflavon lebih tinggi daripada placebo.

Sel positif ER: persentasi sel positif ER dalam epitelium vagina bagi

kelompok isoflavon berkisar dari 58.5% pada awal perawatan menjadi 82.6%
setelah 12 minggu, menunjukkan suatu peningkatan yang signifikan. Pada

kelompok placebo, nilainya berkisar dari 73.4% pada awal perawatan menjadi

83.7% setelah 12 minggu, meskipun peningkatan ini tidak signifikan secara

statistik.

4. Pembahasan

Efek isoflavon dari Glycine max (L.) Merr dalam perawatan atropi vagina

menggunakan gel topikal dibandingkan dengan placebo dievaluasi. Terapi hormon

sistemik menggunakan estrogen alami digunakan untuk meredakan gejala

menopause. Namun, proporsi substansial dari wanita dengan keluhan urogenital

dan perubahan dalam seksualitas tidak memiliki perbaikan klinis dari perawatan

hormon sistemik, di mana kombinasi perawatan lokal untuk meredakan gejala

dibutuhkan dalam kelompok ini [29].

Studi penggunaan isoflavon vaginal setelah menopause sedikit dilaporkan

[20,21,8] dan tidak ada publikasi yang mengevaluasi efeknya terhadap morfologi

epitelium vagina dan ekspresi reseptor estrogen, sehingga studi ini dilakukan.

Perbaikan klinis ditemukan setelah 4 minggu perawatan menggunakan gel

isoflavon untuk keringnya vagina dan dyspareunia, sementara hasil ini tidak

ditemukan dalam kelompok placebo, di mana hanya perbaikan keringnya vagina

setelah 12 minggu yang terjadi. Selain itu, ketika membandingkan efek isoflavon

versus placebo untuk keringnya vagina setelah 12 minggu, perawatan pertama

menunjukkan hasil superior daripada placebo. Temuan ini mirip dengan yang

dijelaskan oleh Lima et al. yang melaporkan perbaikan signifikan dalam gejala-

gejala ini [8].

 Kelompok placebo juga menunjukkan perbaikan dalam keringnya vagina,

suatu temuan sebelumnya melaporkan dengan penggunaan lubrikan vaginal (Le

Donne et al) [20]. Derajat perbaikan ini sayangnya lebih rendah daripada

kelompok isoflavon.

Kelompok placebo menggunakan gel vaginal tanpa kandungan terapeutik

dan produk yang diketahui aman dan tidak berbahaya dengan tujuan

membandingkan efek placebo pada perawatan gejala vagina, sehingga mampu

menghindari hasil terapeutik yang mungkin terjadi yang tidak berhubungan

dengan perawatan. Sejumlah komponen produk dalam gel vaginal placebo

mungkin memperbaiki beberapa gejala vaginal segera setelah penggunaan, seperti

produk pelembab. Meskipun begitu, perubahan seluler dna gejala vaginal

diketahui tidak bertahan lama [30].

Tedeschi dan Benvenuti [21] membandingkan gejala atropi vaginal pada

wanita yang dirawat dengan gel vaginal isoflavon versus wanita yang tidak

mendapatkan perawatan vaginal. Peneliti mengamati adanya perbaikan signifikan

pada keringnya gingiva dan dyspareunia setelah empat minggu dalam kelompok

wanita yang menggunakan gel vaginal dibandingkan dengan kelompok tanpa

perawatan. Dalam studi tsb, para wanita menggunakan gel isoflavon yang

berbeda dari gel yang digunakan dalam studi ini, di mana gel tersebut

mengandung aglycone isoflavon (10mg) yang berhubungan dengan Lactobacillus

sporogenes, Calendula officinalis, dan asam laktat.

Konsentrasi serum FSH dan estradiol sebelum dan setelah penggunaan

tiap produk tidak berubah dalam kedua kelompok. Temuan ini khususnya relevan
karena absorpsi sistemik estrogen vaginal merupakan kekhawatiran utama terkait

keamanan perawatan.

Absorpsi hormonal sistemik dapat terjadi tergantung durasi penggunaan

dan dosis yang digunakan [31,32]. Di lain hal, telah didemonstrasikan juga bahwa

level absorpsi dapat menurun seiring waktu [33,34]. Namun, efek ini lebih relevan

bagi wanita dengan riwayat kanker payudara dan kanker dependen-hormon

lainnya [35].

Dalam studi ini, penelitian endometrial dilakukan guna memastikan

keamanan terapi yang disarankan. Diketahui bahwa, dengan adanya terapi

hormon, episode spotting dan penebalan endometrial dapat terjadi. Dalam studi

ini, tidak terdapat laporan perdarahan genital dan temuan sonografik

mengkonfirmasi tidak adanya peningkatan ketebalan endometrial dalam kedua

kelompok, yang dibuktikan oleh pengukuran di bawah lima milimeter dan tidak

ada perubahan ketebalan echo endometrial antara awal dan akhir perawatan pada

kedua kelompok.

Kami mengevaluasi pH vaginal pada baseline dan lagi pada 90 hari

perawatan dan mengamati bahwa hanya kelompok wanita yang menggunakan

isoflavon mengalami penurunan signifikan. Asidifikasi pH vaginal yang diamati

pada partisipan mirip dengan yang sering terjadi pada wanita postmenopause.

Studi dengan isoflavon yang diberikan secara oral tetap inkonklusif. Kaari et al

membandingkan penggunaan isoflavon dan conjugated equine estrogen yang

diberikan secara oral selama 6 bulan dan tidak menemukan perbedaan pH vaginal

pada kelompok isoflavon [36]. Manonai et al mendapatkan hasil yang serupa

ketika mengevaluasi pH vaginal 36 wanita perimenopause dan setelah menopause

selama 12 minggu yang mengkonsumsi diet kaya soya (50mg isoflavon/hari)

dibandingkan dengan diet terkontrol (isokalori dan rendah soya) [37].

Pemberian isoflavon lewat rute vaginal memberikan efek yang lebih besar

terhadap pH. Dalam suatu studi oleh Tedeschi dan Benvenuti, penurunan non-

signifikan pH vagina dari 5.9 menjadi 4.9 teramati setelah 4 minggu perawatan

dengan gel isoflavon vaginal [21].

Dalam studi ini, kami menemukan peningkatan signifikan Indeks Meisels

setelah 30 dan 90 hari perawatan dalam kedua kelompok, dengan analisis

komparatif antara kelompok yang mendemonstrasikan superioritas isoflavon

terhadap placebo. Terkait aktivitas isoflavon yang diberikan secara oral pada

epitelium vaginal, kesimpulannya masih kontroversial [38-42]. Namun, suatu

studi oleh Le Donne et al yang menganalisis efek isoflavon yang diberikan ke

vagina menunjukkan peningkatan Indeks Meisels pada kedua klompok [20], hasil

yang sesuai dengan studi ini. Lima et al membandingkan gel vaginal isoflavon

dengan krim yang mengandung conjugated equine estrogen atau placebo selama 3

bulan dan juga mendeteksi peningkatan Indeks Meisels seiring waktu pada

kelompok, menunjukkan tidak adanya perubahan signifikan ketika

membandingkan isoflavon dengan conjugated equine estrogen [8].

Kami yakin bahwa perawatan atropi vaginal dengan aplikasi topikal gel

isoflavon mempengaruhi proses maturasi epitelium, mempromosikan peningkatan

jumlah sel dan lapisan epitelium vagina. Hal ini menguatkan hasil yang

dilaporkan oleh Nilsson et al yang meneliti lima wanita yang menerima 1.25mg

conjugated equine estrogen secara oral selama 30 hari dan menjalani biopsi vagina

sebelum dan setelah perawatan. Suatu peningkatan ketebalan epitelium vagina dan
total jumlah sel diketahui [43]. Carbonel et al mendapatkan efek yang serupa saat

mempelajari epitelium vaginal tikus yang diberikan soya melalui gavage selama

21 hari dan membandingkannya dengan kelompok tikus yang menggunakan

conjugate equine estrogen dan hewan kontrol. Suatu efek proliferatif diketahui

dengan penebalan epitelium dan mukosa dan serat kolagen yang meningkat pada

kelompok yang diberi soya pada konsentrasi 120mg/kg per hari dan juga dalam

kelompok yang diberikan conjugated equine estrogen. Temuan yang sama ini

diketahui pada kelompok placebo.

Kami mengatribusikan peningkatan ketebalan epitelium vagina pada

kelompok placebo kepada hidrasi dari kandungan hidrofilik yang terkandung

dalam gel yang diaplikasikan. Peningkatan volume sel ini menunjukkan hanya

suatu efek transien, dan perlu dicatat bahwa rerata ketebalan mukosa vagina pada

kelompok placebo lebih rendah dari yang diamati pada kelompok isoflavon pada

akhir studi.

Pencarian literatur kami tidak menunjukkan studi lain yang mengevaluasi

morfologi epitelium vaginal pada wanita yang menggunakan isoflavon secara oral

dan vaginal.

ER adalah anggota superfamili faktor transkripsi dependen-ligand reseptor

inti. Diketahui bahwa tidak adanya ligand ER pada sel target dihubungkan dengan

kompleks protein heat-shock dan kompleks chaperone [44]. Menggunakan gel

vaginal, isoflavon mampu mengekspresikan aktivitas mereka setelah interaksi

dengan ER yang mengaktivasinya. Suatu peningkatan signifikan ekspresi ER

ditemukan pada studi imunohistokimiawi dari sampel epitelium vaginal pada

kelompok isoflavon setelah 90 hari. Penting dicatat, efek ini tidak ditemukan pada
wanita dalam kelompok placebo, karena gelnya tidak mengandung kandungan

yang mampu berinteraksi dengan ER.

Kesimpulannya adalah hasil kami menunjukkan gel isoflavon vaginal

efektif sebagai perawatan dan manajemen gejala atropi vaginal yang diinduksi

oleh defisiensi estrogen vaginal dan untuk efek proliferatif dan peningkatan

ekspresi ER pada epitelium vagina. Gel ini menunjukkan tidak adanya absorpsi

sistemik sehingga dapat digunakan pada wanita yang tidak mau menggunakan

terapi hormon atau mereka yang memiliki kontraindikasi. Studi jangka panjang

lebih lanjut yang melibatkan wanita dengan gejala atropi genital dibutuhkan untuk

mengkonfirmasi efikasi perawatan ini dan perlindungan endometrial yang

diberikan.

Kontributor

Mereka bertanggungjawab pada perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik,

dan terapi pada partisipan, dan juga berkontribusi pada penulisan jurnal, uji

statisitk dan kesimpulannya. Maria Antonieta L. Galvo da Silva (PhD)

berkontribusi pada studi sitologi, morfologi dan imunohistologikal.

Daftar Pustaka

[1] Pastore LM, Carter LA, Hulka BS, et al. Self-reported urogenital symp-
toms in postmenopausal women: womens health initiative. Maturitas
2004;49:292303.

[2] North American Menopause Society. The 2012 Hormone Therapy Posi-
 tion Statement of The North American Menopause Society. Menopause
2012;19(3):25171.

[3] Archer DF. Efficacy and tolerability of local estrogen therapy for
urogenital atrophy. Menopause 2010;17(1):194203.

[4] North American Menopause Society. Management of symptomatic

vulvovagi- nal atrophy: 2013 position statement of The North American
Menopause Society. Menopause 2013;20(September (9)):888902.

[5] Drapier FE, Chantre P, Mares P. Effects of a standardized soy extract on

hot flushes: a multicenter, double blind, randomized, placebo controlled
study. Menopause 2002;9:32934.

[6] Nikander E, Rutanen EM, Nieminen P. Lack of effect of isoflavonoids on the

vagina and endometrium in postmenopausal women. Fertil Steril
2005;83:13742.

[7] Alves DL, Lima SM, da Silva RR, et al. Effects of Tripholium pratense
and Cimifuga racemosa on the endometrium of wistar rats. Maturitas
2008;56:23842.
[8] Lima SMRR, Yamada SS, Reis BF, Postigo S, Silva MALG, Aoki T.
Effec- tive treatment of vaginal atrophy with isoflavone vaginal gel.
Maturitas 2013;74(3):2528.

[9] Upmalis DH, Lobo R, Bradley L, Warren M, Cone FL, Lamia CA.
Vasomo- tor symptom relief by soy isoflavone extract tablets in post-
menopausal women: a multi-center, randomized, placebo-controled study.
Menopause 2000;7(4):23642.

[10] DAnna R, Cannata ML, Atteritano M, et al. Effects of the phytoestrogen

genistein on hot flushes, endometrium and vaginal epithelium in post-
menopausal women: a 2-year randomized, double-blind, placebo-controlled
study. Menopause 2009;16(2):3016.

[11] Moraes ARB. The effects of topical isoflavones on postmenopausal skin:

double- blind and randomized clinical trial of efficacy. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2009;146(2):18892.

[12] Patriarca MT, Barbosa de Moraes AR, Nader HB, et al. Hyaluronic acid
con- centration in postmenopausal facial skin after topical estradiol and
genistein treatment: a double-blind, randomized clinical trial of efficacy.
Menopause 2013;20(March (3)):33641.

[13] Bachmann GA, Nevadunsky NS. Diagnosis and treatment of atrophic

vaginitis. Am Fam Phys 2000;61:30906.

[14] Semmens JP, Wagner G. Estrogen deprivation and vaginal function in

 post- menopausal women. J Am Med Assoc 1982;248:4458.

[15] Pandit L, Ouslander JG. Postmenopausal vaginal atrophy and atrophic

vaginitis. Am J Med Sci 1997;314:22831.

[16] Hammond D. Cytological assessment of climacteric patients. Clin Obstet

Gynecol 1977;4:4970.

[17] Chen GD, Oliver RH, Leung BS, Lin LY, Yeh J. Estrogen receptor alpha
and beta expression in the vaginal walls and uterosacral ligaments of
premenopausal and postmenopausal women. Fertil Steril 1999;71:1099
102.

[18] Gebhart JB, Rickard DJ, Barrett TJ, et al. Expression of estrogen receptor
iso- forms alpha and beta messenger RNA in vaginal tissue of
premenopausal and postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol
2001;185:132530.

[19] Cavallini A, Dinaro E, Giocolano A, et al. Estrogen receptor (ER) and

ER- related receptor expression in normal and atrophic human vagina.
Maturitas 2008;59:21925.

[20] Le Donne M, Caruso C, Mancuso A, et al. The effect of vaginally

administered genistein in comparison with hyaluronic acido on atrophic
epithelium in post- menopause. Arch Gynecol Obstet 2011;283:131923.

[21] Tedeschi C, Benvenuti C. Comparison of vaginal gel isoflavones no

topical treat- ment in vaginal dystrophy: results of a preliminary prospective
study. Gynecol Endocrinol 2012;28(August (8)):6524.

[22] Meisels A. The maturation value. Acta Cytol 1967;11:24955.

[23] McGurgan P, Taylor LJ, Duffy SR, ODonovan PJ. An

immunohistochemical com- parison of endometrial polyps from
postmenopausal women exposed and not exposed to HRT. Maturitas
2006;53:45461.

[24] Brancroft JD, Stevens A. Theory and Practice of Histological Techniques.

New York: Churchill Livingstone; 1977, 436 pp.

[25] Kurman RJ, Solomon DO. Sistema Bethesda para o relato de diagnstico
citolgico crvicovaginal. Rio de Janeiro: Revinter; 1997.

[26] Campaner AB, Galvo MAL. Application of na easy and useful

morphomet- ric technique for immunohistochemistry counting. Gynecol
Oncol 2009;112: 282.

[27] Urbaniak GC, Plous S. Research Randomizer (Version 4.0) [Computer

 software]; 2013. Available from: http://www.randomizer.org. [22.06.13].

[28] Long CY, Liu CM, Hsu SC, Wu CH, Wang CL, Tsai EM. A randomized
comparative study of the effects of oral and topical estrogen therapy on the
vaginal vas- cularization and sexual function in hysterectomized
postmenopausal women. Menopause 2006;13(5):73743.

[29] Santos I, Clissold S. Urogenital disorders associated with oestrogen

deficiency: the role of promestriene as topical oestrogen therapy. Gynecol
Endocrinol 2010;April.

[30] Marques-Teixeira J. Placebo effect. Int J Psychiatry Clin Pract 2006

[Editorial].

[31] Weisberg E, Ayton R, Darling G, et al. Endometrial and vaginal effects of

low-dose estradiol delivered by vaginal ring or vaginal tablet. Climacteric
2005;8:8392.

[32] Freedman M, Kaunitz AM, Reape KZ, Hait H, Shu H. Twice-weekly

synthetic conjugated vaginal cream for the treatment of vaginal atrophy.
Menopause 2009;16:73541.

[33] Pitkin J, Rees MC, Gray S, Lumsden MA, Stevenson J, Williamson J, et

al. Manag- ing the menopause British Menopause Society Council
consensus statement on hormone replacement therapy. J Br Menopause Soc
2003;9:12931.
[34] Labrie F, Cusan L, Gomez JL, Ct I, Brub R, Blanger P, et al. Effect
of one- week treatment with vaginal estrogen preparations on serum
estrogen levels in postmenopausal women. Menopause 2009;16:306.

[35] Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C,
Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy
postmenopausal women: principal results from the Womens Health
Initiative randomized con- trolled trial. JAMA 2002;288:32133.

[36] Kaari C, Haidar MA, Jnior JM, Nunes MG, Quadros LG, Kemp C, et al.
Random- ized clinical trial comparing conjugated equine estrogens and
isoflavones in postmenopausal women: a pilot study. Maturitas
2006;53(January (1)):4958 [Epub 2005 Oct 27].

[37] Manonai J, Songchitsomboon S, Chanda K, Hong JH, Komindr S. The

effect of a soy-rich diet on urogenital atrophy: a randomized, cross-over
trial. Maturitas 2006;54(May (2)):13540.

[38] Wilcox G, Wahlqvist ML, Burger HG, Medley G. Oestrogenic effects of

plant food in postmenopausal women. BMJ 1990;301:9056.

[39] Uesugi T, Toda T, Okuhira T, Chen JT. Evidence of estrogenic effect by

 the three-month-intervention of isoflavone on vaginal maturation and bone
metabolism in early postmenopausal women. Endocr J 2003;50(October
(5)):6139.
[40] Yin DK, Baracat EC, Han KK, Giro MJBC, Panizzi MCC. Efeitos da
isoflavona na sndrome do climatrio. Rev Bras Med 2000;57:214.

[41] Galhardo CL, Soares Jr JM, Simes RS, Haidar MA, Rodrigues de Lima
G, Baracat EC. Estrogen effects on the vaginal pH, flora and cytology in
late post- menopause after a long period without hormone therapy. Clin Exp
Obstet Gynecol 2006;33:859.

[42] Nahas PE, Nahs NJ, De Luca L, Traiman P, Pontes A, Dalben I. Benefits
of soy germ isoflavones in postmenopausal women with contraindication
for conventional hormone replacement therapy. Maturitas 2004;48(August
(4)):37280.
[43] Nilsson K, Risberg B, Heimer G. The vaginal epithelium in the
postmenopause cytology, histology and pH as methods of assessment.
Maturitas 1995;21:516.

[44] Parker MG. Mortyn Jones Memorial Lecture. Structure and function of the
oestrogen receptor. J Neuroendocrinol 1993;5:2238.