Anda di halaman 1dari 21

1

LAPORAN KASUS
SUB ARACHNOID BLOK PADA TINDAKAN DEBRIDEMENT

DISUSUN OLEH :
Yuritsa Sasti Pradita 161 0221 059
Vina Devi Octaviany 161 0221 063
Retno Astutik 151 0221 023
Nurul Khusnul 151 0221 005

PEMBIMBING :
dr. A. Setyo Heru Sucipto, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ANESTESI DAN REANIMASI


FAKULTAS KEDOKTERAN UPN Veteran JAKARTA
RSUD AMBARAWA
2017

PENGESAHAN
2

Laporan Kasus diajukan oleh


Nama : Yuritsa Sasti, Vina Devi, Retno Astutik. dan Nurul Khusnul
Program studi : Kedokteran Umum
Judul Laporan : Debridement
Telah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai syarat yang
diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik Anestesi dan Reanimasi Program Studi Profesi Dkter,
Fakultas Kedokteran, Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta.

Pembimbing
dr. A. Setyo Heru Sucipto, Sp.An

Ditetapkan di : Semarang
Tanggal :

BAB I
3

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tegal Sari 4/8 Bergas Lor
Tgl Masuk RS : 24 Maret 2017

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien dan catatan medis tanggal
31 Maret 2017
Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang
Terdapat benjolan di perut kanan bawah. Pasien bercerita benjolan tersebut hilang timbul
dan terasa nyeri , benjolan terasa keluar ketika batuk, bersin, dan mengejan. Pasien tidak
mengeluhkan adanya mual dan muntah serta BAK dan BAB masih normal dan tidak ada
gangguan.
Riwayat sosial dan ekonomi
Pasien merupakan seorang pensiunan. Pelayanan BPJS yang dipilih pasien adalah BPJS
kelas I non-PBI
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti hipertensi, DM, Asma, dan penyakit
jantung sebelumnya.
Riwayat pengobatan
Pasien belum berobat selain ke poli bedah RSUD Ambarawa

Diagnosis Sementara
4

Obs Ulkus Diabetikum Pedis Digiti I Dextra


III. Pemeriksaan Fisik (ruang Teratai, 31 Maret 2017)
Status nutrisi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Heart rate : 101x/menit
Respiration rate : 24x/menit, regular
Tekanan darah : 157/99 mmHg
Suhu : 36,5 C
Mata : dbn
Kepala, THT : dbn
Thoraks, Abdomen : dbn
Genitalia, ekstrimitas : ulkus di daerah pedis
Anus dan Rektum : dbn

IV. Pemeriksaan laboratorium (25 Maret 2017)


PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,5 g/dl (L) 11,7-15,5 g/dl
Leukosit 28,9 ribu (H) 3,6-11,0 ribu
Eritrosit 3,26 jt (L) 3,8-5,4 juta
Hematokrit 31,4% (L) 35-47 %
Trombosit 571 ribu (H) 150-400 ribu
MCV 95,3 fL 82-98 fL

MCH 32,2 pg (H) 27-32 pg

MCHC 33,4 g/dl 32-37 g/dl


PDW 12,0 % 10-15
MPV 8,0 mm 7-11 mm
LIMFOSIT 4,4 1-4,5
5

MONOSIT 0,1 (L) 0,2-1,0


NEUTROFIL 24,1 (H) 1,8-7,5
LIMFOSIT % 15,1% (L) 25-40 %
MONOSIT % 0,5% (L) 2-8%
NEUTROFIL % 83,4 (H) 50-70
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 452 (H) 74-106
Ureum 43,7 10-50
Kreatinin 1,22 (H) 0,45-0,75
Cholesterol 187 <245
Trigliserida 243 (H) 70-140
SEROLOGI
HbsAg Non-reaktif Non-reaktif

V. DIAGNOSIS AKHIR
DM + Ulkus Diabetikum Pedis Digiti I Dextra
VI. PLANNING
Pro op debridement
Inf. Nacl 40 tpm
Cek GDS ulang sebelum op
Puasa

VII. TINDAKAN ANESTESI


Jenis anestesi : Regional anestesi, karena operasi yang dilakukan merupakan salah satu
indikasi dimana lokasi berada pada pedis.
6

Pre-Operatif :

Inform concent
Puasa dari jam 12 malam
Status fisik : ASA 2
Mallampati : 2
Infus : RL : 500 cc

Intra-Operatif :

Induksi: Bupivacaine 15 mg
Teknik anestesi:
- Pasien dalam posisi duduk dan kepala menunduk.
- Tindakan asepsis dan antisepsis di daerah vertebrae lumbal 3-4 dan
sekitarnya.
- Dilakukan subarachnoid block dengan menggunakan jarum spinal no. 26 G
pada L3-4.
- Setelah stilet dicabut, LCS (+) jernih, blood (-).
- Masukkan obat anastesi lokal Bupivacaine.
- Lalu cabut jarum lumbal, tutup daerah penyuntikan dengan plester.
- Pasien dibaringkan kembali.
- Dilakukan pemeriksaan untuk memastikan obat anestetik bekerja atau tidak.
Posisi operasi: Supine.
Respirasi: Spontan dengan maintenance O2 3 L/menit melalui kanul.
Pemberian medikasi berupa ondancetron dan ranitidin 1 ampul serta ketorolac 30 mg.

Pemantauan:
- Anestesi mulai jam: 10.30
- Operasi mulai jam: 10.35
- Operasi selesai jam: 11.00
7

Jam Tekanan Darah (mmHg) Nadi (x/menit)


12.30 143/89 65
12.45 132/74 66
Post-Operatif :
13.00 139/75 72
- Pasien 13.15 129/73 67 masuk
recovery 13.30 135/67 60 room
- Observasi tanda vital
dalam batas normal
SpO2 : 100%
TD : 140/90
Nadi : 68 x/menit
RR : 22x/menit
- Pasien dibawa ke bangsal.Ruang Mawar RSUD Ambarawa

FOLLOW UP
Hari/tanggal S O A P

Senin/ 24 Pasien Ku : lemah Post op -


Oktober 2016 mengeluhkan Hernioraphy
T: 36,5C
nyeri pada
8

luka setelah HR : 84x/menit


operasi
RR : 20x/mnt
Skala Nyeri 4
Selasa/ 25 Pasien Ku : CM Post op Inf Futrolit 20 tpm
Oktober 2016 mengatakan Hernioraphyi
T : 36,5C Inj Cefazolin 3x1
nyeri sedikit H+1
berkurang HR : 82x/menit Inj Ketorolac 3x1
pada luka
RR : 19x/menit
setelah Diet Biasa
operasi TD : 140/90
mmhg
Jejas post-op :
ada rembesan
darah yang
membasahi
kassa
Rabu/ 26 Pasien KU : Lemah Post op Lanjutkan terapi
Oktober 2016 mengeluhkan Hernioraphy
T : 36,5C Ganti balut tiap hari
rasa nyeri H+2
dan panas di HR : 80x/menit sambil ditekan-tekan
sekitar luka
RR : 20x/menit
post operasi
TD : 130/90
mmhg

Kamis /27 Tidak Ada Ku : Baik Post op Diizinkan pulang namun


Oktober 2016 Keluhan Hernioraphy dibekali obat sebagai
T : 36,5 C
Pada Pasien H+3 berikut :
HR : 83x/mnt
Cefixime no.X 2x1
RR : 19x/mnt
Ketoprofen no.XV 3x1
TD : 130/90
mmhg
9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi Anestesi Regional

Anestesi regional adalah penggunaan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran
saraf sensorik, sehingga konduksi impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara
(reversible). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya, dan penderita tetap
sadar. (1),(3)
10

II.2 Keuntungan dan Kerugian Anestesi Regional

Tabel 1. Keuntungan dan Kerugian Anestesi Regional

II.3 Klasifikasi Anestesi Regional


Keuntungan Anestesi Regional Kerugian Anestesi Regional
Alat minim dan teknik relatif Tidak semua pasien mau
sederhana biaya relatif lebih Membutuhkan kerja sama pasien
Sulit diterapkan pada anak-anak
murah. Tidak semua ahli bedah menyukai
Relatif aman untung pasien yg tidak
anestesi regional
puasa (operasi emergency, lambung Terdapat kemungkinan kegagalan
penuh) karena penderita sadar.
Perawatan post operasi lebih ringan

Blok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal.

Blok perifer (blok saraf), misalnya blok pleksus brakialis, aksiler, anestesi regional
intravena, dan lain-lainnya.(2)

II.4 Spinal Anestesi


11

Spinal anetesia dihasilkan bila kita menyuntikan obat anestetik lokal langsung ke cairan
serebrospinal dalam ruang subarachnoid. Spinal anestesi disebut juga sebagai block spinal
intradural atau block intratechal. (3)

Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kutis subkutis
ligamentum Supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum flavum ruang
epidural duramater ruang subarachnoid.

II.4.1 Indikasi

Untuk pembedahan daerah tubuh yang dipersyarafi cabang T4 ke bawah.(2),(4),(5)

- Bedah ekstremitas bawah


- Tindakan sekitar rektum perineum
- Bedah obstetri-ginekologi
- Bedah urologi
- Bedah abdomen bawah
- Pada bedah abdomen atas dan bedah perdiatri biasanya dikombinasi dengan anestesi
umum ringan.

Tabel 2. Indikasi Pembedahan Spinal Anestesi

II.4.2 Kontraindikasi Absolut


12

-
Pasien menolak: jelaskan kepada pasien mengenai indikasi dan alasan mengapa
dilakukan spinal anestesi, sehingga pasien dapat menerima pilihannya.
-
Infeksi pada tempat suntikan: apabila ada infeksi pada tempat penyuntikan, jarum yang
digunakan akan melewati infeksi tersebut dan beresiko terjadi menyebaran.
-
Hipovolemia berat, syok: spinal anestesi akan memperberat keadaan syok dan
hipovolemia karena pada spinal anestesi akan terjadi blokade pada saraf simpatis.
-
Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan: pada pasien yang menggunakan terapi
antikoagulan dapat terjadi spinal hematoma.
-
Tekanan intrakranial meninggi: apabila dilakukan pungsi saat tekanan intrakranial
meninggi dapat terjadi herniasi.
-
Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi): dapat ternjadi penyebaran dan mengakibatkan
meningitis. (2),(3),(4)

II.4.3 Kontraindikasi Relatif

-
Deformitas pada kolumna vertebralis: dapat mempersulit penyuntikan. Penyuntikan
berulang dapat beresiko terjadi epidural hematoma.
-
Kelainan psikis
-
Bedah lama
-
Penyakit jantung
-
Hipovolemia ringan
-
Nyeri punggung kronis.(2),(4)

II.4.4 Persiapan Spinal Anestesi

- Inform concent. Spinal anestesi tidak boleh dilakukan apabila pasien menolak.
- Pemeriksaan fisik. Dilakukan pemeriksaan pada tulang punggung.
- Pemeriksaan laboratorium anjuran. Hemoglobin, hematokrit, PT (prothrombine time) dan
PTT (partial thromboplastine time). (1),(2)
13

II.4.5 Peralatan Spinal Anestesi

-
Peralatan monitor
-
Peralatan resusitasi
-
Jarum spinal : ujung runcing (Quincke-Babcock) atau ujung pinsil (pencil point,
whitecare)

-
Obat analgetik lokal, yang biasa digunakan pada spinal anestesi: (3),(4)
14

-
Obat tambahan yang digunakan untuk memperpanjang efek analgesik dari spinal
analgesia.(3)

II.4.6 Teknik Spinal Anestesi


15

- Inspeksi : garis yang menghubungkan 2 titik tertinggi krista iliaka kanan dan kiri
memotong garis tengah punggung setinggi L4-5
- Palpasi : untuk mengenali ruang antara vertebrae L2-3, L3-4, L4-5 dan L5-S1
- Posisi pasien : duduk atau berbaring lateral dengan punggung fleksi maksimal.

- -

- Setelah tindakan antisepsis kulit daerah punggung pasien dan menggunakan sarung
tangan steril.
-
Gambar 1. Posisi Pasien pada Spinal Anestesi

Pungsi lumbal dilakukan dengan menyuntikan jarum lumbal pada bidang median dengan
arah 10-30 derajat terhadap bidang horizontal ke arah kranial pada ruang antar vertebrae
lumbalis yang sudah ditentukan.

Cara penyuntikan:
16

Midline
Paramedian (lateral)

- Jarum lumbal akan menembus kutis subkutis ligamen supraspinosum ligamen


intraspinosum ligamen flavum duramater subarachnoid.

\
17

- Setelah stylet dicabut, cairan cerebrospinal akan menetes, selanjutnya masukkan obat
analgetik lokal ruang subarachnoid tersebut.
- Lalu cabut jarum lumbal, tutup daerah penyuntikan lalu kembalikan pasien ke posisi
semula. (1),(2),(3),(4),(5)

II.4.7 Tinggi Blok Spinal Anestesi

Faktor yang mempengaruhi :

- Volume obat analgetik lokal: semakin tinggi volume, semakin tinggi daerah analgesi.
- Konsentrasi obat: makin pekat obat, semakin tinggi batas daerah analgetik.
- Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah analgetik.
- Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi.
- Manuver valsava: mengejan meninggikan tekana liquor cerebrospinalis dengan akibat
batas semakin tinggi.
- Tempat pungsi
- Berat jenis larutan
- Tekanan abdominal yang tinggi.
- Tinggi pasien.

II.4.8 Komplikasi Spinal Anestesi

A. Komplikasi Intra-Operatif

1) Komplikasi Kardiovaskular

Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40%. Hipotensi terjadi karena
vasodilatasi, akibat blok simpatis, yang menyebabkan terjadi penurunan tekanan arteriola
sistemik dan vena, makin tinggi blok makin berat hipotensi. Cardiac output akan berkurang
akibat dari penurunan venous return. Hipotensi yang signifikan harus diobati dengan pemberian
cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat vasoaktif seperti ephedrin atau fenilephedrin.
(2),(4)
18

Cardiac arrest bisa terjadi tiba-tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat
walaupun hemodinamik pasien dalam keadaan yang stabil. Pada kasus seperti ini, hipotensi atau
hipoksia bukanlah penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi merupakan dari mekanisme
reflek bradikardi dan asistol.

Pencegahan hipotensi dilakukan dengan memberikan infus cairan kristaloid (NaCl, RL)
secara cepat sebanyak 10-15ml/kgbb dlm 10 menit segera setelah penyuntikan spinal anestesi.
Bila dengan cairan infus cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati dengan vasopressor
seperti ephedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit sampai mencapai tekanan
darah yang dikehendaki. Bradikardia dapat terjadi karena aliran darah balik berkurang atau
karena blok simpatis, dapat diatasi dengan sulfas atropine 1/8-1/4 mg IV. (2),(4)

2) Komplikasi Respirasi

Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena hipotensi berat
dan iskemia medulla. Kesulitan bicara, batuk kering yang persisten, sesak nafas, merupakan
tanda-tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan pernafasan buatan.
(3),(4)

B. Komplikasi Post-Operatif

1) Komplikasi gastrointestinal

Nausea dan muntah karena hipotensi, hipoksia, tonus parasimpatis berlebihan, pemakaian
obat narkotik, dan reflek karena traksi pada traktus gastrointestinal. (1),(3),(5)

2) Nyeri kepala

Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri kepala. Insiden terjadi
komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti ukuran jarum yang digunakan. Semakin besar
ukuran jarum semakin besar resiko untuk terjadi nyeri kepala. Selain itu, insidensi terjadi nyeri
kepala juga adalah tinggi pada wanita muda dan pasien yang dehidrasi. Nyeri kepala post
suntikan biasanya muncul dalam 6 48 jam selepas suntikan anestesi spinal. Nyeri kepala yang
19

berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retro orbital, dan sering disertai
dengan tanda meningismus, diplopia, mual, dan muntah. (2),(3),(4)

3) Nyeri punggung

Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari tusukan jarum
yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur ligament dengan atau tanpa
hematoma intraligamentous. Nyeri punggung akibat dari trauma suntikan jarum dapat di obati
secara simptomatik dan akan menghilang dalam beberapa waktu yang singkat.

4) Komplikasi neurologik

Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendah. Komplikasi neurologik
yang paling benign adalah meningitis aseptic. Sindrom ini muncul dalam waktu 24 jam setelah
anestesi spinal ditandai dengan demam, rigiditas nuchal dan fotofobia. Meningitis aseptic hanya
memerlukan pengobatan simptomatik dan biasanya akan menghilang dalam beberapa hari. (2),(3)

Sindrom cauda equina muncul setelah regresi dari blok neuraxial. Sindrom ini mungkin
dapat menjadi permanen atau bisa regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulan. Ia
ditandai dengan defisit sensoris pada area perineal, inkontinensia urin dan fekal, dan derajat yang
bervariasi pada defisit motorik pada ekstremitas bawah.

5) Retentio urine / Disfungsi kandung kemih


Tabel 3. Komplikasi Spinal Anestesi

Disfungsi kandung kemih dapat terjadi selepas anestesi umum maupun regional. Fungsi

Komplikasi Dini Komplikasi Lanjut


Tekanan darah turun
Gangguan sirkulasi
Bradikardi
Gangguan respirasi
Mual dan muntah
Gangguan traktus gastrointestinal
Syok
Post spinal headache
Total spinal block
Gangguan traktus urogenital
Spinal headache
Gangguan syaraf
Retensi urine

kandung kemih merupakan bagian yang fungsinya kembali paling akhir pada analgesia spinal,
20

umumnya berlangsung selama 24 jam. Kerusakan saraf pemanen merupakan komplikasi yang
sangat jarang terjadi. (2),(3),(4)

I.4.9 Penilaian Pasca Anestesi


Sebelum pasien dipindahkan ke ruangan setelah dilakukan operasi, diperlukan penilaian
terlebih dahulu untuk menentukan apakah pasien sudah dapat dipindahkan atau masih perlu
diobservasi di recovery room. Penilaian pasca spinal anestesi menggunakan Bromage score, jika
nilai 2 maka pasien boleh dipindahkan ke ruangan. Kriteria Bromage score adalah sebagai
berikut:
21

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA,Dachlan MR. Analgesia Regional. In: Petunjuk Praktis
Anestesiologi. Jakarta: FKUI; 2002. Hal: 105-112.
2. Gwinnutt CL. Anaestheia. In: Clinical Anaesthesia. Cornwall: Blackwell; 2004. Hal: 62-
69.
3. Pirkanon M. Spinal (Subarachnoid) Blockade. In: Cousins MJ, Carr DB, Horlocker TT,
Bridenbaugh PO. Neural Blockade in Clinical Anesthesia & Pain Medicine. 4th ed.
Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2009. Hal: 213-240.
4. Bernard CM. Epidural & Spinal Anethesia. In: Borash PG, Cullen BF, Stoelting RK,
Cahalan MK, Stock MC. Clinical Anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Lippincott William &
Wilkins; 2009. Hal: 927-954.
5. Salinas FV. Spinal Anesthesia. In: Mulroy MF, Bernard CM, McDonald JB, Salinas FV.
Regional Anesthesia. 4th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2009. Hal: 60
102