BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penanganan dan perawatan luka bakar sampai saat ini masih memerlukan
perawatan yang kompleks dan masih merupakan tantangan bagi kita, karena sampai saat
ini angka morbiditas dan mortalitas yang masih tinggi. Di Amerika dilaporkan sekitar 2
sampai 3 juta penderita setiap tahunnya dengan jumlah kematian sekitar 5-6 ribu
kematian/tahun. Di indonesia sampai saat ini belum ada laporan tertulis mengenai jumlah
penderita luka bakar dan jumlah angka kematian yang diakibatkannya. Di unit luka bakar
RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta pada tahun 1998 dilaporkan sebanyak 107
kasus luka bakar yang dirawat, dengan angka kematian 37,38%. Di unit Luka bakar RSU
Dr. Soetomo surabaya jumlah kasus yang dirawat selama satu tahun (Januari 2000 sampai
Desember 2000) sebanyak 106 kasus atau 48,4% dari seluruh penderita bedah plastik
yang dirawat yaitu sebanyak 219, jumlah kematian akibat luka bakar sebanyak 28
penderita atau sekitar 26,41% dari seluruh penderita luka bakar yang dirawat, kematian
umumnya terjadi pada luka bakar dengan luas lebih dari 50% atau pada luka bakar yang
disertai cedera pada saluran nafas dan 50% terjadi pada 7 hari pertama perawatan (Noer,
2006).

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
penulisan makalah ini adalah sebagai pemenuhan tugas keparawatan gawat
daruratdengan kasus LUKA BAKAR TANPA SYOK.
2. Tujuan Khusus.
a) Pengertian luka bakar
b) Etiologi luka bakar
c) Manifistasi Klinis
d) Pathofisiologi
e) Klasifikasi
f) Pemeriksaan diagnose
g) Penatalaksaan
h) Asuhan keperawatan
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak
langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat
kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) .
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Musliha,
2010).

B. ETIOLOGI
Menurut Rahayuningsih (2012), etiologi luka bakar antara lain :
1. Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api,
cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
2. Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam
atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang
terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat
terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan
untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang
industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat
menyebabkan luka bakar kimia
3. Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik
yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya
kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
4. Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini
seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber
radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar
matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar
radiasi.

C. FASE LUKA BAKAR

1. Fase akut
 Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang
penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase
awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya
dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi
obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma.
Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase
akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal
yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok
(terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel
dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan
hiperdinamik yang masih ditingkahi dengan problema instabilitas sirkulasi.
2. Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
- Proses inflamasi dan infeksi
- Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organorgan fungsional.
- Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur

D. KLASIFIKASI
1. Dalamnya Luka Bakar
Luka bakar dapat diklasifikasikan menurut dalamnya jaringan yang rusak dan disebut
sebagai luka bakar superfisial partial thickness, deep partial thickness dan full thickness.
Istilah deskriptif yang sesuai adalah luka bakar derajat-satu, -dua, -tiga.
Kedalaman dan Bagian Gejala Penampilan luka Perjalanan
penyebab luka kulit yang kesembuhan
bakar terkena

Derajat satu Epidermis Kesemutan, Memerah, menjadi Kesembuhan

(superfisial): hiperestesia putih ketika ditekan lengkap dalam waktu
tersengat (supersensi minimal atau tanpa satu minggu, terjadi
matahari, vitas), rasa edema pengelupasan kulit
terkena api nyeri
dengan mereda jika
intensitas didinginkan
rendah

Derajat-dua Epidermis Nyeri, Melepuh, dasar luka Kesembuhan dalam

(partial- dan bagian hiperestesia berbintik-bintik waktu 2-3 minggu,
thickness): dermis , sensitif merah, epidermis pembentukan parut
tersiram air terhadap retak, permukaan dan depigmentasi,
mendidih, udara yang luka basah, terdapat infeksi dapat
terbakar oleh dingin edema mengubahnya
nyala api menjadi derajat-tiga

Derajat-tiga Epidermis, Tidak Kering, luka bakar Pembentukan eskar,

(full- keseluruha terasa berwarna putih diperlukan
thickness): n dermis nyeri, syok, seperti bahan kulit pencangkokan,
terbakar nyala dan hematuria atau gosong, kulit pembentukan parut
api, terkena kadang- (adanya retak dengan bagian dan hilangnya kontur
cairan mendidih kadang darah lemak yang tampak, serta fungsi kulit,
dalam waktu jaringan dalam urin) terdapat edema hilangnya jari tangan
yang lama, subkutan dan atau ekstrenitas dapat
tersengat arus kemungkin terjadi
listrik an pula
hemolisis
 (destruksi
sel darah
merah),
kemungkin
an terdapat
luka masuk
dan keluar
(pada luka
bakar
listrik)

Dalam menetukan dalamnya luka bakar kita harus memperhatikan faktor-faktor berikut :
- Riwayat terjadinya luka bakar
- Penyebab luka bakar
- Suhu agen yang menyebabkan luka bakar
- Lamanya kontak dengan agen
- Tebalnya kulit

2. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara
lain :
- Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
- Kedalaman luka bakar.
- Anatomi lokasi luka bakar.
- Umur klien.
- Riwayat pengobatan yang lalu.
- Trauma yang menyertai atau bersamaan.

E. PATOFISIOLOGI

Kulit adalah organ terluar tubuh manusia dengan luas 0,025 m2 pada anak baru
lahir sampai 2 m2 pada orang dewasa. Apabila kulit terbakar atau terpajan suhu tinggi.
Pembuluh kapiler dibawahnya, area sekitar dan area yang jauh sekalipun akan rusak dan
menyebabkan permeabilitasnya meningkat. Terjadilah kebocoran cairan intrakapiler ke
interstisial sehingga terjadi oedema dan bula yang mengandung banyak elektrolit.
Rusaknya kulit akibat luka bakar akan mengakibatkan hilangnya fungsi kulit sebagai
barier dan penahan penguapan. Kedua penyebab diatas dengan cepat menyebabkan
berkurangnya cairan intravaskuler. Pada luka bakar yang luasnya kurang dari 20%,
mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya. Bila kulit yang terbakar luas
(lebih dari 20%), dapat terjadi syok hipovolemik disertai gejala yang khas, seperti
gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun, dan
produksi urin berkurang. Pembengkakan terjadi perlahan, maksimal terjadi setelah
delapan jam. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permebilitas
meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Pada
kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi diwajah, dapat terjadi kerusaakan
mukosa jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnoe, stridor, suara parau, dan dahak
berwarna gelap akibat jelaga. Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun
lainnya. Karbon monoksida sangat kuat terikat dengan hemoglobin sehingga hemoglobin
tidak lagi mampu mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan yaitu lemas, binggung,
pusing, mual dan muntah. Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan
terjadi mobilisasi serta penyerapan kembali cairan dari ruang intertisial ke pembuluh
darah yang ditandai dengan meningkatnya diuresis. Luka bakar umumnya tidak steril.
Kontaminasi pada kulit mati yang merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan
kuman, akan mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena daerahnya tidak
tercapai oleh pembuluh kapiler yang mengalami trombosis. Padahal, pembuluh ini
membawa sistem pertahanan tubuh atau antibiotik. Kuman penyebab infeksi pada luka
bakar, selain berasal dari kulit penderita sendiri, juga kontaminasi dari kuman saluran
nafas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial biasnya
sangat berbahaya karena kumanya banyak yang Sudah resisten terhadap berbagai
antibiotik. Pada awalnya, infeksi biasanya disebabkan oleh kuman gram positif yang
berasal dari kulit sendiri atau dari saluran napas, tapi kemudian dapat terjadi infasi kuman
gram negatif. Pseudomonas aeruginosa yang dapat menghasilkan eksotoksin protease
dan toksin lain yang berbahaya, terkenal sangat agresif dalam invasinya pada luka bakar.
Infeksi pseudomonas dapat dilihat dari warna hijau pada kasa penutup luka bakar. Kuman
memproduksi enzim penghancur keropeng yang bersama dengan eksudasi oleh jaringan
granulasi membentuk nanah. Infeksi ringan dan noninvasif (tidak dalam) ditandai dengan
 keropeng yang mudah lepas dengan nanah yang banyak. Infeksi yang infasive ditandai
dengan keropeng yang kering dengan perubahan jaringan keropeng yang mula-mula sehat
menjadi nekrotik; akibatnya, luka bakar yang mula-mula derajat dua menjadi derajat tiga.
Infeksi kuman menimbulkan vaskulitis pada pembuluh kapiler di jaringan yang terbakar
dan menimbulkan trombosis. Bila penderita dapat mengatasi infeksi, luka bakar derajat
dua dapat sembuh dengan meninggalkan cacat berupa parut. Penyembuhan ini dimulai
dari sisa elemen epitel yang masih vital, misalnya sel kelenjar sebasea, sel basal, sel
keringat, atau sel pangkal rambut. Luka bakar derajat dua yang dalam mungkin
meninggalkan parut hipertrofik yang nyeri, gatal, kaku, dan secara ekstetik sangat jelek.

Luka bakar yang derajat tiga yang dibiarkan sembuh sendiri akan mengalami kontraktur.
Bila ini terjadi di persendian; fungsi sendi dapat berkurang atau hilang. Stres atau beban
faali serta hipoperfusi daerah splangnikus pada penderita luka bakar berat dapat
menyebabkan terjadinya tukak dimukosa lambung atau duedonum dengan gejala yang
sama dengan gejala tukak peptik. Kelainan ini dikenal dengan tukak Curling atau stress
ulcer. Aliran darah ke lambung berkurang, sehingga terjadi iskemia mukosa. Bila keadaan
ini berlanjut, dapat timbul ulkus akibat nekrosis mukosa lambung. Yang dikhawatirkan
dari tukak Curling ini adalah penyulit perdarahan yang tampil sebagai hematemisis dan
melena. Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme sehingga keseimbangan
protein menjadi negatif. Protein tubuh banyak hilang karena eksudasi, metabolisme
tinggi, dan mudah terjadi infeksi. Penguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga
memerlukan kalori tambahan. Tenaga yang diperlukan tubuh pada fase ini terutama
didapat dari pembakaran protein dari otot skelet. Oleh karena itu, penderita menjadi
sangat kurus, otot mengecil, dan berat badan menurun. Kecatatan akibat luka bakar
inisangat hebat, terutama bila mengenai wajah. Penderita mungkin mengalami beban
kejiwaan berat akibat cacat tersebut, sampai bisa menimbulkan gangguan jiwa yang
disebut schizophrenia postburn. (Sjamsuhidajat, dkk, 2010)

F. KOMPLIKASI
1. kelainan pada pernafasan akibat hisapan
2. infeksi, insiden infeksi meingkat sejalan dengan peningkatan luas luka bakar.
3. neurovaskular, terjadi karena luka bakar luas
 4. pembentukan jaringan parut yang menyebabkan penurunan aliran darah

G. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

1. Luka bakar grade II:
-Dewasa > 20%
-Anak/orang tua > 15%
2. Luka bakar grade III.
3. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll

H. Penatalaksanaan
1. Penanganan keperawatan
- Penanganan awal ditempat kejadian, Tindakan yang dilakukan terhadap luka
bakar :
a)Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api, jangan biarkan korban
berlari, anjurkan korban untuk berguling guling atau bungkus tubuh korban
dengan kain basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup
berventilasi jika kejadian luka bakar berada diruangan tertutup
b) Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban
c) Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan korbam dan oksigen
bila diperlukan.
d) Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu 200C
selama 15 20 menit segera setelah terjadinya luka bakar
e) Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan air sebanyak
banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari tubuhnya
f) Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar serta cedera lain
yang menyertai luka bakar
g) Segera bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut

- Penanganan luka bakar di unit gawat darurat, Tindakan yang harus

dilakukan terhadap pasien pada 24 jam pertama yaitu :
a) Airway
Menurut Moenadjat (2009), Membebaskan jalan nafas dari sumbatan yang
terbentuk akibat edema mukosa jalan nafas ditambah sekret yang diproduksi
berlebihan (hiperekskresi) dan mengalami pengentalan. Pada luka bakar kritis
disertai trauma inhalasi, intubasi (pemasangan pipa endotrakeal) dan atau
krikotiroidektomi emergensi dikerjakan pada kesempatan pertama sebelum
dijumpai obstruksi jalan nafas yang dapat menyebabkan distres pernafasan.
Pada luka bakar akut dengan kecurigaan trauma inhalasi. Pemasangan pipa
 nasofaringeal, endotrakeal merupakan prioritas pertama pada resusitasi, tanpa
menunggu adanya distres nafas. Baik pemasangan nasofaringeal, intubasi dan
atau krikotiroidektomi merupakan sarana pembebasan jalan nafas dari sekret
yang diproduksi, memfasilitasi terapi inhalasi yang efektif dan memungkinkan
lavase bronkial dikerjakan. Namun pada kondisi sudah dijumpai obstruksi,
krikotiroidektomi merupakan indikasi dan pilihan.
b) Breathing
Moenadjat (2009), Pastikan pernafasan adekuat dengan :
1) Pemberian oksigen
Oksigen diberikan 2-4 L/menit adalah memadai. Bila sekret banyak, dapat
ditambah menjadi 4-6 L/menit. Dosis ini sudah mencukupi, penderita trauma
inhalasi mengalami gangguan aliran masuk (input) oksigen karena patologi
jalan nafas; bukan karena kekurangan oksigen. Hindari pemberian oksigen
tinggi (>10 L/mnt) atau dengan tekanan karena akan menyebabkan hiperoksia
(dan barotrauma) yang diikuti terjadinya stres oksidatif.
- Humidifikasi
Oksigen diberikan bersama uap air. Tujuan pemberian uap air adalah untuk
mengencerkan sekret kental (agar mudah dikeluarkan) dan meredam proses
inflamasi mukosa.
- Terapi inhalasi
Terapi inhalasi menggunakan nebulizer efektif bila dihembuskan melalui pipa
endotrakea atau krikotiroidektomi. Prosedur ini dikerjakan pada kasus trauma
inhalasi akibat uap gas atau sisa pembakaran bahan kimia yang bersifat toksik
terhadap mukosa. Dasarnya adalah untuk mengatasi bronko konstriksi yang
potensial terjadi akibat zat kimia. Gejala hipersekresi diatasi dengan pemberian
atropin sulfas dan mengatasi proses infalamasi akut menggunakan steroid.
- Lavase bronkoalveolar
Prosedur lavase bronkoalveolar lebih dapat diandalkan untuk mengatasi
permasalahan yang timbul pada mukosa jalan nafas dibandingkan tindakan
humidifier atau nebulizer. Sumbatan oleh sekret yang melekat erat (mucusplug)
dapat dilepas dan dikeluarkan. Prosedur ini dikerjakan menggunakan metode
endoskopik (bronkoskopik) dan merupakan gold standart. Selain bertujuan
terapeutik, tindakan ini merupakan prosedur diagnostik untuk melakukan evaluasi
jalan nafas.
- Rehabilitasi pernafasan
 Proses rehabilitasi sistem pernafasan dimulai seawal mungkin. Beberapa prosedur
rehabilitasi yang dapat dilakukan sejak fase akut antara lain:
- Pengaturan posisi
- Melatih reflek batuk
- Melatih otot-otot pernafasan.
- Penggunaan ventilator
Penggunaan ventilator diperlukan pada kasus-kasus dengan distresparpernafasan
secara bermakna memperbaiki fungsi sistem pernafasan dengan positive end-
expiratory pressure (PEEP) dan volume kontrol.
c) Circulation
Menurut Djumhana (2011), penanganan sirkulasi dilakukan dengan pemasangan IV
line dengan kateter yang cukup besar, dianjurkan untuk pemasangan CVP untuk
mempertahankan volume sirkulasi
- Pemasangan infus intravena atau IV line dengan 2 jalur menggunakan jarum atau
kateter yang besar minimal no 18, hal ini penting untuk keperluan resusitasi dan
tranfusi, dianjurkan pemasangan CVP
- Pemasangan CVP (Central Venous Pressure)
Merupakan perangkat untuk memasukkan cairan, nutrisi parenteral dan
merupakan parameter dalam menggambarkan informasi volume cairan yang ada
dalam sirkulasi. Secara sederhana, penurunan CVP terjadi pada kondisi
hipovolemia. Nilai CVP yang tidak meningkat pada resusitasi cairan dihubungkan
dengan adanya peningkatan permeabilitas kapiler. Di saat permeabilitas kapiler
membaik, pemberian cairan yang berlebihan atau penarikan cairan yang
berlebihan akibat pemberian koloid atau plasma akan menyebabkan hipervolemia
yang ditandai dengan terjadinya peningkatan CVP.
- Melepaskan penghalang
Tujuan melakukan penilaian serta mencegah terjadinya konstriksi sekunder akibat
edema
- Resusitasi cairan
Dilakukan jika luka bakar dengan mengalami syok
- Periksa laboratorium darah : elektrolit, ureum/kreatinin, AGD, proteim (albumin),
dan gula darah (kolaborasi dokter)
- Perawatan luka bakar sesuai protokol rumah sakit
2. Penanganan medis
Tindakan yang dilakukan dalam pelaksanaan pasien luka bakar antara lain terapi
cairan dan terapi obat obatan topical.
- Pemberian cairan intravena
Tiga macam cairan diperlukan dalam kalkulasi kebutuhan pasien :
 Koloid termasuk plasma dan plasma expander seperti dextran
Elektolit seperti NaCl, larutan ringer, larutan Hartman atau larutan tirode
Larutan non elektrolit seperti glukosa 5%
Sebelum infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus ditentukan secara
teliti. Kemudian jumlah cairan infus yang akan diberikan dihitung.

- Terapi obat obatan topical

Ada berbagai jenis obat topical yang dapat digunakan pada pasien luka bakar
antara lain :
1) Mafenamid Acetate (sulfamylon)
2) Silver Nitrat
3) Silver Sulfadiazine
4) Povidone Iodine (Betadine)
I. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah yang meliputi :
1. Hb, Ht, trombosit
2. Protein total (albumin dan globulin)
3. Ureum dan kreatinin
4. Elektrolit
5. Gula darah
6. Analisa gas darah (jika perlu lakukan tiap 12 jam atau minimal tiap hari)
7. Karboksihaemoglobin
8. Tes fungsi hati / LFT

I. Asuhan keperawatan
Pengkajian
1. Anamnese
Data Demografi
Nama, umur, alamat, pekerjaan.
Umur : Meskipun luka bakar terjadi pada semua kelompok umur, insidennya lebih tinggi
pada kedua kemompok ujung kontinum usia. Orang yang usianya lebih lebih muda dari
2 tahun dan lebih tua dari 60 tahun mempunyai angka mortalitas yang lebih tinggi
dibandingkan dengan kelompok usia lainnya dengan keparahan luka bakar yang sama.
Seseorang yang berusia kurang dari 2 tahun akan lebih muda terkena infeksi karena
respon imun yang imatur, dan orang yang tua mengalami proses degenaratif yang
memperumit proses penyembuhan (Hudak dan Gallo, 1996)
2. Keluhan utama :
 Luas cedera akibat dari intensitas panas (suhu) dan durasi pemajanan, jika terdapat
trauma inhalasi ditemukan keluhan stridor, takipnea, dispnea, dan pernafasan seperti
bunyi burung gagak (Kidd, 2010).
3. Riwayat penyakit sekarang:
Mekanisme trauma perlu diketahui karena ini penting, apakah penderita terjebak dalam
ruang tertutup, sehingga kecurigaan terhadap trauma inhalasi yang dapat menimbulkan
obstruksi jalan nafas. Kapan kejadiannya terjadi (Sjaifuddin, 2006)
4. Riwayat penyakit masa lalu:
Penting dikaji untuk menetukan apakah pasien mempunyai penyakit yang tidak
melemahkan kemampuan untuk mengatasi perpindahan cairan dan melawan infeksi
(misalnya diabetes mellitus, gagal jantung kongestif, dan sirosis) atau bila terdapat
masalah-masalah ginjal, pernapasan atau gastro intestinal. Beberapa masalah seperti
diabetes, gagal ginjal dapat menjadi akut selama proses pembakaran. Jika terjadi cedera
inhalasi pada keadaan penyakit kardiopulmonal (misalnya gagal jantung kongestif,
emfisema) maka status pernapasan akan sangat terganggu (Hudak dan Gallo, 1996).
5. Status kesehatan umum
Kaji tentang kesadaran pasien, tnda-tanda vital (TTV), berat badan (BB), dan
pemeriksaan luka bakar (apakah termasuk luka bakar berat, sedang atau ringan)
- Ditentukan luas luka bakar. Dipergunakan Rule of Nine untuk menentukan luas luka
bakarnya.
- Ditentukan kedalaman luka bakar (derajat kedalaman)(Sjaifuddin, 2006)
6. Pemerikasaan fisik
- Breathing
Kaji adanya tanda disteres pernapasan, seperti rasa tercekik, tersedak, malas bernafas,
atau adanya wheezing atau rasa tidak nyaman pada mata atu tenggorokan, hal ini
menandakan adanya iritasi pada mukosa.Adanya sesak napas atau kehilangan suara,
takipnea atau kelainan pada uaskultasi seperi krepitasi atau ronchi. (Sjaifuddin, 2006)
- Blood
Pada luka bakar yang berat, perubahan permiabilitas kapiler yang hampir menyeluruh,
terjadi penimbunan cairan massif di jaringan interstisial menyababkan kondisi
hipovolemik. Volume cairan intravascular mengalami defisit, timbul ketidak mampuan
menyelenggarakan proses transportasi oksigen kejaringan (syok). Sjaifuddin (2006)
- Brain
Manifestasi sistem saraf pusat karena keracunan karbon monoksida dapat berkisar dari
sakit kepala, sampai koma, hingga kematian (Huddak dan Gallok, 1996)
- Bledder
 Haluaran urin menurun disebabkan karena hipotensi dan penurunan aliran darah ke
ginjal dan sekresi hormone antideuretik serta aldosteron (Hudak dan Gallok, 1996)

- Bowel

Adanya resiko paralitik usus dan distensi lambung bisa terjadi distensi dan mual.
Selain itu pembentukan ulkus gastrduodenal juga dikenal dengan Curlings biasanya
merupakan komplikasi utama dari luka bakar (Hudak dan Gallok, 1996).

- Bone

Penderita luka bakar dapat pula mengalami trauma lain misalnya mengalami patah
tulang punggung atau spine.

7. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
8. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
9. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
10. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
 Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);
bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas
dalam (ronkhi).
11. Keamanan
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat
pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
12. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas
panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut
kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
13. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
14. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya
secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
15. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar.
16. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan Pertukaran Gas b.d. keracunan gas CO inhalasi asap dan obstruksi saluran
nafas atas
2. Kurang volume cairan b.d. peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan
akibat evaporasi dari daerah LB
3. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)
5. Gangguan mobilisasi b.d kerusakan jaringan dan kontraktur
 D. INTERVENSI

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawata
Kriteria Intervensi Rasional
n
Hasil
Resiko Bersihan Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi
bersihan jalan nafas gangguan/menelan;
jalan nafas tetap efektif. perhatikan pengaliran air
tidak efektif Kriteria liur, ketidakmampuan Takipnea, penggunaan
berhubungan Hasil : menelan, serak, batuk otot bantu, sianosis dan
dengan Bunyi nafas mengi. perubahan sputum
obstruksi vesikuler, Awasi frekuensi, irama, menunjukkan terjadi
trakheobronk RR dalam kedalaman pernafasan ; distress pernafasan/edema
hial; oedema batas perhatikan adanya paru dan kebutuhan
mukosa; normal, pucat/sianosis dan intervensi medik.
kompressi bebas sputum mengandung
jalan nafas . dispnoe/cya karbon atau merah muda. Obstruksi jalan
nosis. nafas/distres pernafasan
Auskultasi paru, dapat terjadi sangat cepat
perhatikan stridor, atau lambat contoh sampai
mengi/gemericik, 48 jam setelah terbakar.
penurunan bunyi nafas,
batuk rejan. Dugaan adanya
hipoksemia atau karbon
Perhatikan adanya pucat monoksida.
atau warna buah ceri Meningkatkan ekspansi
merah pada kulit yang paru optimal/fungsi
cidera pernafasan.
Tinggikan kepala tempat Bilakepala/leher terbakar,
tidur. Hindari bantal dapat menghambat
penggunaan bantal di pernafasan, menyebabkan
bawah kepala, sesuai nekrosis pada kartilago
indikasi telinga yang terbakar dan
meningkatkan konstriktur
leher.
Dorong batuk/latihan Meningkatkan ekspansi
nafas dalam dan paru, memobilisasi dan
perubahan posisi sering. drainase sekret.
Hisapan (bila perlu) pada Membantu
perawatan ekstrem, mempertahankan jalan
pertahankan teknik steril. nafas bersih, tetapi harus
dilakukan kewaspadaan
karena edema mukosa dan
Tingkatkan istirahat inflamasi. Teknik steril
suara tetapi kaji menurunkan risiko
kemampuan untuk bicara infeksi.
dan/atau menelan sekret Peningkatan
oral secara periodik. sekret/penurunan
kemampuan untuk
Selidiki perubahan menelan menunjukkan
perilaku/mental contoh peningkatan edema
gelisah, agitasi, kacau trakeal dan dapat
mental. mengindikasikan
kebutuhan untuk intubasi.
Awasi 24 jam Meskipun sering
keseimbngan cairan, berhubungan dengan
perhatikan nyeri, perubahan
variasi/perubahan. kesadaran dapat
menunjukkan
terjadinya/memburuknya
 hipoksia.
Lakukan program Perpindahan cairan atau
kolaborasi meliputi : kelebihan penggantian
Berikan pelembab cairan meningkatkan
O2melalui cara yang risiko edema paru.
tepat, contoh masker Catatan : Cedera inhalasi
wajah meningkatkan kebutuhan
Awasi/gambaran seri cairan sebanyak 35% atau
GDA lebih karena edema.
O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunkan
pengeringan saluran
Kaji ulang seri rontgen pernafasan dan
menurunkan viskositas
sputum.
Berikan/bantu fisioterapi Data dasar penting untuk
dada/spirometri intensif. pengkajian lanjut status
pernafasan dan pedoman
untuk pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2
Siapkan/bantu intubasi lebih besar dari 50 dan
atau trakeostomi sesuai penurunan pH
indikasi. menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru tak
dapat terjadi selama 2 3
hari setelah terbakar
Fisioterapi dada
 mengalirkan area
dependen paru, sementara
spirometri intensif
dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi
paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan
menurunkan atelektasis.
Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan bila
jalan nafas edema atau
luka bakar mempengaruhi
fungsi paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman
kekurangan mendemostr Perhatikan kapiler dan untuk penggantian cairan
volume asikan status kekuatan nadi perifer. dan mengkaji respon
cairan cairan dan kardiovaskuler.
berhubungan biokimia Awasi pengeluaran urine
dengan membaik. dan berat jenisnya. Penggantian cairan
Kehilangan Kriteria Observasi warna urine dititrasi untuk
cairan evaluasi: tak dan hemates sesuai meyakinkan rata-2
melalui rute ada indikasi. pengeluaran urine 30-50
abnormal. manifestasi cc/jam pada orang
Peningkatan dehidrasi, dewasa. Urine berwarna
kebutuhan : resolusi Perkirakan drainase luka merah pada kerusakan
status oedema, dan kehilangan yang otot masif karena
hypermetabo elektrolit tampak adanyadarah dan
lik, ketidak serum dalam keluarnya mioglobin.
cukupan batas Peningkatan permeabilitas
pemasukan. normal, Timbang berat badan kapiler, perpindahan
Kehilangan haluaran setiap hari protein, proses inflamasi
perdarahan. urine di atas dan kehilangan cairan
30 ml/jam. Ukur lingkar ekstremitas melalui evaporasi
yang terbakar tiap hari mempengaruhi volume
sesuai indikasi sirkulasi dan pengeluaran
urine.
Selidiki perubahan Penggantian cairan
mental tergantung pada berat
badan pertama dan
perubahan selanjutnya
Observasi distensi Memperkirakan luasnya
abdomen,hematomesis,fe oedema/perpindahan
ces hitam. cairan yang
Hemates drainase NG mempengaruhi volume
dan feces secara sirkulasi dan pengeluaran
periodik. urine.
Lakukan program Penyimpangan pada
kolaborasi meliputi : tingkat kesadaran dapat
Pasang / pertahankan mengindikasikan ketidak
kateter urine adequatnya volume
sirkulasi/penurunan
Pasang/ pertahankan perfusi serebral
ukuran kateter IV. Stres (Curling) ulcus
Berikan penggantian terjadi pada setengah dari
cairan IV yang dihitung, semua pasien yang luka
elektrolit, plasma, bakar berat(dapat terjadi
albumin. pada awal minggu
pertama).
Awasi hasil pemeriksaan
laboratorium ( Hb,
elektrolit, natrium ). Observasi ketat fungsi
 ginjal dan mencegah stasis
Berikan obat sesuai atau refleks urine.
idikasi : Memungkinkan infus
- Diuretika contohnya cairan cepat.
Manitol (Osmitrol) Resusitasi cairan
menggantikan kehilangan
cairan/elektrolit dan
- Kalium membantu mencegah
komplikasi.
- Antasida Mengidentifikasi
kehilangan
darah/kerusakan SDM dan
Pantau: kebutuhan penggantian
Tanda-tanda vital setiap cairan dan elektrolit.
jam selama periode
darurat, setiap 2 jam Meningkatkan
selama periode akut, dan pengeluaran urine dan
setiap 4 jam selama membersihkan tubulus
periode rehabilitasi. dari debris /mencegah
Warna urine. nekrosis.
Masukan dan haluaran Penggantian lanjut karena
setiap jam selama kehilangan urine dalam
periode darurat, setiap 4 jumlah besar
jam selama periode akut, Menurunkan keasaman
setiap 8 jam selama gastrik sedangkan
periode rehabilitasi. inhibitor histamin
Hasil-hasil JDL dan menurunkan produksi
laporan elektrolit. asam hidroklorida untuk
Berat badan setiap hari. menurunkan produksi
CVP (tekanan vena asam hidroklorida untuk
sentral) setiap jam bial menurunkan iritasi gaster.
diperlukan. Mengidentifikasi
Status umum setiap 8 penyimpangan indikasi
jam. kemajuan atau
penyimpangan dari hasil
Pada penerimaan rumah yang diharapkan. Periode
sakit, lepaskan semua darurat (awal 48 jam
pakaian dan perhiasan pasca luka bakar) adalah
dari area luka bakar. periode kritis yang
Mulai terapi IV yang ditandai oleh hipovolemia
ditentukan dengan jarum yang mencetuskan
lubang besar (18G), lebih individu pada perfusi
disukai melalui kulit ginjal dan jarinagn tak
yang telah terluka bakar. adekuat.
Bila pasien menaglami
luka bakar luas dan
menunjukkan gejala-
gejala syok hipovolemik,
bantu dokter dengan
pemasangan kateter vena
sentral untuk pemantauan
CVP.
Beritahu dokter bila:
haluaran urine < 30 Inspeksi adekuat dari luka
ml/jam, haus, takikardia, bakar.
CVP < 6 mmHg,
bikarbonat serum di
bawah rentang normal, Penggantian cairan cepat
gelisah, TD di bawah penting untuk mencegah
rentang normal, urine gagal ginjal. Kehilangan
gelap atau encer gelap. cairan bermakna terjadi
melalui jarinagn yang
Konsultasi doketr bila terbakar dengan luka
manifestasi kelebihan bakar luas. Pengukuran
cairan terjadi. tekanan vena sentral
memberikan data tentang
status volume cairan
Tes guaiak muntahan intravaskular.
warna kopi atau feses ter
hitam. Laporkan temuan-
temuan positif. Temuan-temuan ini
mennadakan hipovolemia
Berikan antasida yag dan perlunya peningkatan
diresepkan atau cairan. Pada lka bakar
antagonis reseptor luas, perpindahan cairan
histamin seperti dari ruang intravaskular
simetidin ke ruang interstitial
menimbukan hipovolemi.

Pasien rentan pada

kelebihan beban volume
intravaskular selama
periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial
pada kompartemen
intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan adanya
perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan adaya stres
ulkus (Curlings).
 Mencegah perdarahan GI.
Luka bakar luas
mencetuskan pasien pada
ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl
oleh lambung.

Resiko Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi

kerusakan mendemonst kadar karbon monoksida kemajuan dan
pertukaran rasikan serum. penyimpangan dari hasil
gas oksigenasi yang diharapkan. Inhalasi
berhubungan adekuat. asap dapat merusak
dengan Kriteroia Beriakan suplemen alveoli, mempengaruhi
cedera evaluasi: RR oksigen pada tingkat pertukaran gas pada
inhalasi asap 12-24 yang ditentukan. Pasang membran kapiler alveoli.
atau sindrom x/mnt, atau bantu dengan selang Suplemen oksigen
komparteme warna kulit endotrakeal dan meningkatkan jumlah
n torakal normal, temaptkan pasien pada oksigen yang tersedia
sekunder GDA dalam ventilator mekanis sesuai untuk jaringan. Ventilasi
terhadap luka renatng pesanan bila terjadi mekanik diperlukan untuk
bakar normal, insufisiensi pernafasan pernafasan dukungan
sirkumfisial bunyi nafas (dibuktikan dnegna sampai pasie dapat
dari dada bersih, tak hipoksia, hiperkapnia, dilakukan secara mandiri.
atau leher. ada rales, takipnea dan
kesulitan perubahan sensorium).
bernafas. Anjurkan pernafasan Pernafasan dalam
dalam dengan mengembangkan alveoli,
penggunaan spirometri menurunkan resiko
insentif setiap 2 jam atelektasis.
 selama tirah baring.
Pertahankan posisi semi Memudahkan ventilasi
fowler, bila hipotensi tak dengan menurunkan
ada. tekanan abdomen
terhadap diafragma.
Untuk luka bakar sekitar
torakal, beritahu dokter Luka bakar sekitar torakal
bila terjadi dispnea dapat membatasi ekspansi
disertai dengan takipnea. adda. Mengupas kulit
Siapkan pasien untuk (eskarotomi)
pembedahan eskarotomi memungkinkan ekspansi
sesuai pesanan. dada.

Resiko tinggi Pasien bebas Pantau:

infeksi dari infeksi. Penampilan luka bakar Mengidentifikasi indikasi-
berhubungan Kriteria (area luka bakar, sisi indikasi kemajuan atau
dengan evaluasi: tak donor dan status balutan penyimapngan dari hasil
Pertahanan ada demam, di atas sisi tandur bial yang diharapkan.
primer tidak pembentuka tandur kulit dilakukan)
adekuat; n jaringan setiap 8 jam.
kerusakan granulasi Suhu setiap 4 jam.
perlinduinga baik. Jumlah makanan yang
n kulit; dikonsumsi setiap kali
jaringan makan. Pembersihan dan
traumatik. Bersihkan area luka pelepasan jaringan
Pertahanan bakar setiap hari dan nekrotik meningkatkan
sekunder lepaskan jarinagn pembentukan granulasi.
tidak nekrotik (debridemen)
adekuat; sesuai pesanan. Berikan
penurunan mandi kolam sesuai
Hb, pesanan,
penekanan implementasikan Antimikroba topikal
respons perawatan yang membantu mencegah
inflamasi ditentukan untuk sisi infeksi. Mengikuti prinsip
donor, yang dapat ditutup aseptik melindungi pasien
dengan balutan vaseline dari infeksi. Kulit yang
atau op site. gundul menjadi media
Lepaskan krim lama dari yang baik untuk kultur
luka sebelum pemberian pertumbuhan baketri.
krim baru. Gunakan
sarung tangan steril dan Temuan-temuan ini
beriakn krim antibiotika mennadakan infeksi.
topikal yang diresepkan Kultur membantu
pada area luka bakar mengidentifikasi patogen
dengan ujung jari. penyebab sehingga terapi
Berikan krim secara antibiotika yang tepat
menyeluruh di atas luka. dapat diresepkan. Karena
Beritahu dokter bila balutan siis tandur hanya
demam drainase purulen diganti setiap 5-10 hari,
atau bau busuk dari area sisi ini memberiakn media
luka bakar, sisi donor kultur untuk pertumbuhan
atau balutan sisi tandur. bakteri.
Dapatkan kultur luka dan Kulit adalah lapisan
berikan antibiotika IV pertama tubuh untuk
sesuai ketentuan. pertahanan terhadap
infeksi. Teknik steril dan
Tempatkan pasien pada tindakan perawatan
ruangan khusus dan perlindungan
lakukan kewaspadaan lainmelindungi pasien
untuk luka bakar luas terhadap infeksi.
yang mengenai area luas Kurangnya berbagai
tubuh. Gunakan linen rangsang ekstrenal dan
 tempat tidur steril, kebebasan bergerak
handuk dan skort untuk mencetuskan pasien pada
pasien. Gunakan skort kebosanan.
steril, sarung tangan dan
penutup kepala dengan
masker bila memberikan Melindungi terhadap
perawatan pada pasien. tetanus.
Tempatkan radio atau
televisis pada ruangan
pasien untuk Ahli diet adalah spesialis
menghilangkan nutrisi yang dapat
kebosanan. mengevaluasi paling baik
Bila riwayat imunisasi status nutrisi pasien dan
tak adekuat, berikan merencanakan diet untuk
globulin imun tetanus emmenuhi kebuuthan
manusia (hyper-tet) nutrisi penderita. Nutrisi
sesuai pesanan. adekuat memabntu
Mulai rujukan pada ahli penyembuhan luka dan
diet, beriakn protein memenuhi kebutuhan
tinggi, diet tinggi kalori. energi.
Berikan suplemen nutrisi
seperti ensure atau
sustacal dengan atau
antara makan bila
masukan makanan
kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau
makanan enteral bial
pasien tak dapat makan
per oral.
Nyeri Pasien dapat Berikan anlgesik Analgesik narkotik
berhubungan mendemonst narkotik yang diresepkan diperlukan utnuk
dengan rasikan prn dan sedikitnya 30 memblok jaras nyeri
Kerusakan hilang dari menit sebelum prosedur dengan nyeri berat.
kulit/jaringan ketidaknya perawatan luka. Evaluasi Absorpsi obat IM buruk
; manan. keefektifannya. Anjurkan pada pasien dengan luka
pembentukan Kriteria analgesik IV bila luka bakar luas yang
edema. evaluasi: bakar luas. disebabkan oleh
Manipulasi menyangkal perpindahan interstitial
jaringan nyeri, Pertahankan pintu kamar berkenaan dnegan
cidera contoh melaporkan tertutup, tingkatkan suhu peningkatan permeabilitas
debridemen perasaan ruangan dan berikan kapiler.
luka. nyaman, selimut ekstra untuk Panas dan air hilang
ekspresi memberikan kehangatan. melalui jaringan luka
wajah dan bakar, menyebabkan
postur tubuh Berikan ayunan di atas hipoetrmia. Tindakan
rileks. temapt tidur bila eksternal ini membantu
diperlukan. menghemat kehilangan
panas.
Menururnkan neyri
Bantu dengan dengan mempertahankan
pengubahan posisi setiap berat badan jauh dari linen
2 jam bila diperlukan. temapat tidur terhadap
Dapatkan bantuan luka dan menuurnkan
tambahan sesuai pemajanan ujung saraf
kebutuhan, khususnya pada aliran udara.
bila pasien tak dapat Menghilangkan tekanan
membantu membalikkan pada tonjolan tulang
badan sendiri. dependen. Dukungan
adekuat pada luka bakar
selama gerakan membantu
meinimalkan
 ketidaknyamanan.

Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi indikasi-

kerusakan menunjukka mengitari ekstermitas indikasi kemajuan atau
perfusi n sirkulasi atau luka bakar listrik, penyimpangan dari hasil
jaringan, tetap pantau status yang diharapkan.
perubahan/di adekuat. neurovaskular dari
sfungsi Kriteria ekstermitas setaip 2 jam. Meningkatkan aliran balik
neurovaskule evaluasi: Pertahankan ekstermitas vena dan menurunkan
r perifer warna kulit bengkak ditinggikan. pembengkakan.
berhubungan normal,
dengan menyangkal Beritahu dokter dengan Temuan-temuan ini
Penurunan/in kebas dan segera bila terjadi nadi menandakan keruskana
terupsi aliran kesemutan, berkurang, pengisian sirkualsi distal. Dokter
darah nadi perifer kapiler buruk, atau dapat mengkaji tekanan
arterial/vena, dapat penurunan sensasi. jaringan untuk
contoh luka diraba. Siapkan untuk emnentukan kebutuhan
bakar seputar pembedahan eskarotomi terhadap intervensi bedah.
ekstremitas sesuai pesanan. Eskarotomi (mengikis
dengan pada eskar) atau fasiotomi
edema. mungkin diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan Memumjuk Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi
integritas kan kedalaman luka, dasar tentang kebutuhan
kulit b/d regenerasi perhatikan jaringan penanaman kulit dan
kerusakan jaringan nekrotik dan kondisi kemungkinan petunjuk
permukaan Kriteria sekitar luka. tentang sirkulasi pada aera
kulit hasil: graft.
sekunder Mencapai Lakukan perawatan luka
destruksi penyembuha bakar yang tepat dan Menyiapkan jaringan
lapisan kulit. n tepat tindakan kontrol infeksi. untuk penanaman dan
waktu pada menurunkan resiko
area luka Pertahankan penutupan infeksi/kegagalan kulit.
bakar. luka sesuai indikasi.
Kain nilon/membran
silikon mengandung
kolagen porcine peptida
Tinggikan area graft bila yang melekat pada
mungkin/tepat. permukaan luka sampai
Pertahankan posisi yang lepasnya atau mengelupas
diinginkan dan secara spontan kulit
imobilisasi area bila repitelisasi.
diindikasikan. Menurunkan
pembengkakan
Pertahankan balutan /membatasi resiko
diatas area graft baru pemisahan graft. Gerakan
dan/atau sisi donor sesuai jaringan dibawah graft
indikasi. dapat mengubah posisi
yang mempengaruhi
Cuci sisi dengan sabun penyembuhan optimal.
ringan, cuci, dan minyaki Area mungkin ditutupi
dengan krim, beberapa oleh bahan dengan
waktu dalam sehari, permukaan tembus
setelah balutan dilepas pandang tak reaktif.
dan penyembuhan
selesai. Kulit graft baru dan sisi
Lakukan program donor yang sembuh
kolaborasi : memerlukan perawatan
- Siapkan / bantu khusus untuk
prosedur bedah/balutan mempertahankan
biologis. kelenturan.
 Graft kulit diambil dari
kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara pada
luka bakar luas

BAB III
 ASUHAN KEPERAWATAN

RA OPERASI
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 28 September 2015 pada pukul 09.00 WIB.
1. Identitas
Nama : Ny. S Tgl MRS : 28 -9 - 2015
Umur : 40 tahun Register : 10138088
Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : Combustio dengan
Suku Bangsa : Jawa cedera inhalasi
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMA.
Alamat :
Keluhan utama : Luka bakar kena ledakan kompor pada wajah, badan, punggung
dan kedua tangan.
sebelumnya :
Pada tanggal 28 September 2015 pukul 04.00, klien mengalami ledakan kompor
minyak tanah di rumah.Ledakan mengenai wajah, leher, badan, punggung dan kedua
tangan.Pasien merasakan nyeri serta panas pada sekujur area yang terbakar. Keluarga
langsung membawa pasien ke RS swasta di Jl. Diponegoro untuk mendapat penanganan
lebih lanjut, kemudian setelah menadpat pemeriksaan, pasien disarankan untuk dirujuk ke
RSUD Dr. Soetomo Surabaya untuk mendapat pengobatan dan perawatan yang lebih
maksimal.
Pada hari itu juga pasien dilakukan bulectomy untuk mengangkat bula pada luka
bakar, dilakukan pemasangan infus (terapi baxter), CVP, kateter urine, pencucian luka di
IRD. Kemudian pasien dirawat di unit luka bakar di GBPT, hingga pada tanggal 29 Maret
pasien dipindahkan ke Ruang Bedah G untuk mendapat perawatan lanjutan.

II Riwayat Keperawatan
 1. Riwayat penyakit sebelumnya: Dm dan riwayat HT disangkal, luka bakar sebelumnya
(-), epilepsi (-).
2. Riwayat penyakit sekarang : Pada saat pengkajian tanggal 30September 2015 pukul
09.00 WIB, pasien dalam keadaan sadar baik (CM) GCS E4V5M6, keluhan nyeri dan
panas pada luka bakar, suara serak, sulit menelan (-), pasien mengeluh haus.Total luas
luka bakar : 45%
3. Riwayat kesehatan keluarga : (-) .
4. Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut pasien keadaan lingkungan rumah cukup bersih,
karena kebiasaan warga sekitar membersihkan lingkungan rumah masing-masing setiap
minggu secara teratur.
5. Riwayat kesehatan lainnya :-
6. Alat bantu yang dipakai
Gigi palsu : --
Kaca mata : ya
Pendengaran : tidak
Lain-lain :tidak
III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : sadar CM.
2. Tanda vital : S: 36,8 0C, N: 92 x/mnt, TD: 100/70 mmHg, RR: 16 x/mnt, BB:
50 kg, TB: 157 cm.
3. Body System
3.1 Pernafasan
Hidung : taa, bulu hidung terbakar.
Trachea : taa

Dada :
- Bentuk : simetris, terdapat luka bakar gr II A-B 16%, punggung terdapat
luka bakar gr II A B 10%, bula (-), luka sudah agak mengering, warna putih pucat merah muda.
- Gerakan : simetris, nyeri dada (-), retraksi (-).
Suara nafas dan lokasi : vesikuler +/+, massa (-), rh -/-, wh -/-
Jenis nafas : hidung
 Batuk : --
Sputum : tidak ada
Cyanosis : taa
Frekwensi nafas : 16 x/mnt.
3.2 Kardiovaskuler
Nyeri dada : taa
Pusing : taa.
Kram kaki : --.
Sakit kepala : --
Palpitasi : --
Clubing finger :--
Suara jantung : S1 S2 tunggal.
Edema : taa
Kapilari refill : 2 dtk.
Lainnya : --
3.3 Persarafan
- Kesadaran : CM
- GCS : E4V5M6
- Kepala dan wajah : terdapat luka bakar gr II A-B 6%.
- Mata : Konjungtiva merah muda, sklera puith bersih, pupil isokor, reflek
pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis hangus, luka sudah agak mengering, warna merah
muda pucat, bula (-).
- Mulut : Bibir mengalami luka bakar, sudah agak kering, mukosa bibir (+).
- Leher : DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-).

Pengecapan : Klien mengatakan tidak mengalmai penurunan rasa

sensasipengecapan.
Perabaan : Pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila disentuh
(terutama saat merawat luka dan mandi), rasa kesemutan (-), refleks saraf III, IV, V, VI, VII,
tidak ada kelainan.
Lainnya : --
3.4 Perkemihan Eliminasi Urine
 Produksi urine : 600-800 cc per 24 jam.
Warna urine : kuning jernih
Gangguan saat kencing : taa.
. Lainnya : --
3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi
Mulut : bersih, gigi molar 1 kanan (-), mukosa bibir agak kering.
Tenggorokan : sakit menelan (-).
Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik.
Rectum : dbn
Bab : --
Obat pencahar : --
Lavement : --
Lain-lain : pasien mengatakan Bab setiap 2 hari sekali, konsistensi lembek
warna coklat.
3.6 Tulang Otot Integumen

Kemampuan pergerakan sendi: 555 555

555 555
Extremitas :
- Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik, terdapat luka bakar gr II A-B 5%
pada tangan kanan, 8% pada tnagn kiri, luka masih basah, warna merah kehitaman, bula (-).
- Bawah : pergerakan baik, kekuatan otot baik.
- Tulang belakang :dbn
- Warna kulit :sawo matang.
- Akral :hangat, oedem (--)
- Turgor : baik

3.9 Reproduksi
. Perempuan : perkembangan organ seks sekunder normal, menopause belum, anak terkecil
umur 5 bulan dari pernikahan kedua, menikah umur 20 tahun, menarche umur 15 tahun, nyeri
haid (-), darah haid normal, siklus haid kadang maju kadang mundur lebih kurang 2-3 hari.
Harga diri:
Tanggapan klien thd harga dirinya: pasien merasa malu dengan keadaan wajah dan tubuhnya
bekas luka bakar dan pasien harus memakai balutan pada wajah dan badan sehingga tampak
seperti mummy.

Pemeriksaan penunjang:
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
28- 09- Darah lengkap Hb: 17,5 g/dl 11,4-15,1
2015 Elektrolit Leuko: 16,2 x 1000/UL 4,3-11,3
AGD PLT: 486x 10 e9/L 150
GDA PCV: 0,52% 350x10.e9/L
BUN: 13 mg/dl 0,38 0,42%
SC: 0,76 mg/dl 10-20 mg/dl
SGOT: 60 U/L < 1,2 mg/dl
K serum: 3,71 meq/L < 38 U/L
Na serum: 130 meq/L 3,8-5,5 meq/L
GDA: 143 mg/dl 136-144 meq/L
PH: 7,373 < 200 mg/dl
PCO2: 31,9 7,35-7,45
PO2: 91,4 35-45
HCO3: 18,1 80-104
BE: - 7,1, O2 saturasi 96,92. 21-25
13,3+1,2
28-09-2015 Foto thoraks Cor: bentuk dan besar normal. Normal
Pulmo: tidak ada kelainan, kedua
sinus phrenicocostalis tajam.
Kesimpulan: cor dan pulmo
dalam batas normal.
28-09-2015 Darah lengkap Hb: 18,8 g/dl 11,4-15,1 g/dl
 Leuko: 12,8 x 1000/UL 4,3-
Trombo: 295x109/L 11,3x1000/UL
PCV: 0,55 % 150-
350x10.e9/L.
0,38-0,42%
29-09-2015 GDA GDA: 111 gr/dl < 200 gr/dl
Elektrolit K: 4,4 meq/L 3,8-5,5 meq/L
Albumin Na: 138 meq/L 136-144 meq/L
Cl: 109 meq/L 97-113 mmol/L
Albumin: 2,11 gr/dl 3,8-4,4 gr/dl
30-09-2010 Darah lengkap Hb: 16,5 g/dl 11,4-15,1
Elektrolit Leuko: 7,5 x 1000/UL 4,3-11,3
RFT Ery: 4,94 g/dl
LFT HCT: 48,9 % 38 42 %
Albumin PLT: 242 x 10 e9/L 150
GDA MCV: 99,0 fl 350x10.e9/L
MCH: 33,4 Pg 80-93 fl
MCHC: 33,7 g/dl 27-31 Pg
Diff: eos/baso/stab/seg/lym/mono 32-36 g/dl
2/-/3/75/20/- 1-2/0-1/3-5/54-
BUN: 15 mg/dl 62/25-33/3-7
SC: 0,6 mg/dl 10-20 mg/dl
K: 5,0 meq/L < 1,2 mg/dl
Na: 132 meq/L 3,8-5,0 meq/L
GDA: 116 gr/dl 136-144 meq/L
SGOT: 59 U/L < 200 gr/dl
SGPT: 39 U/L < 38 U/L
Albumin: 3,2 gr/dl < 41 U/L
3,8-4,4 gr/dl
 30-09-2015 Darah lengkap Hb: 12,0 g/dl 11,4-15,1
Elektrolit Leuko: 11,3 x 1000/UL 4,3-11,3
RFT LED: 70 mm/jam < 20
LFT Ery: 3,59 gr/dl
Albumin HCT: 35,8 % 38 42 %
GDA PLT: 146 x 10 e9/L 150
MCV: 99,7 fl 350x10.e9/L
MCH: 33,4 Pg 80-93 fl
MCHC: 33,5 g/dl 27-31 Pg
Diff: eos/baso/stab/seg/lym/mono 32-36 g/dl
-/-/-/92/8/- 1-2/0-1/3-5/54-
BUN: 10 mg/dl 62/25-33/3-7
SC: 0,7 mg/dl 10-20 mg/dl
SGOT: 47 U/L < 1,2 mg/dl
SGPT: 38 U/L < 38 U/L
K serum: 3,8 meq/L < 41 U/L
Na serum: 134 meq/L 3,8-5,5 meq/L
Cl serum: 104 mmol/L 136-144 meq/L
Albumin: 3,3 gr/dl 97-113 mmol/L
3,8-4,4 gr/dl

Terapi:
Tanggal 11 Maret 2002, diet TKTP ekstra susu, Tarivid 2x400 mg, Mef Acid 3x500 mg, Sucralfat
3xCI, rawat luka tertutup dengan SSD 1% dan Gentamycin zalf 1% untuk wajah.

ANALISA DATA:
DATA ETIOLOGI PATOFISIOLOGI MASALAH
S: Pasien mengeluh nyeri dan Cedera luka Luka bakar Nyeri.
panas pada area luka bakar.
bakar.
O: Pasien mengalami luka Terpajan sampai lapisan
bakar gr II A-B 45%, luka
 masih basah, pasien dermis
meringis kesakitan saat
luka dirawat, skala nyeri Rangsang saraf nosiseptor
7-8, N: 92 x/mnt.
terputus

Rangsang nyeri ke pusat

saraf otak

Dimanifestasikan sebagai nyeri

S: Pasien mengeluh luka Kehilangan Luka bakar luas Resiko infeksi.
bakar terasa nyeri dan integritas kulit
panas. yang disebabkan
O: Area luka bakar masih oleh luka bakar. Terpajan sampai lapisan
basah, pasien mengalami
dermis
luka bakar gr II A-B 45%,
warna merah muda pucat,
Folikel rambut dan lapisan
HB: 12 gr/dl, LED: 70
mm/jam, albumin: 33,3
epidermis terkena
gr/dl.

Epitel pelindung tidak ada

Port de entry kuman infeksi

S: Pasien mengatakan malu Cedera luka Luka bakar luas Perubahan harga
dengan luka bakar yang bakar luas pada diri.
mengenai wajah dan daerah wajah.
bertanya apakah dapat Terpajan sampai lapisan
sembuh maksimal dan
dermis
wajah dapat kembali
seperti semula.
O: Pasien mengalami luka Ketidakmampuan pasien
bakar gr II A-B 45%, luka
bakar pada wajah dan beradaptasi dengan kondisi baru
leher 6%, bulu mata, alis,
bulu hidung hangus. Perubahan harga diri

Murung, cemas, depresi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Nyeri b/d cedera luka bakar.

2. Resiko infeksi b/d Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar.

3. Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah wajah.
INTERVENSI

No
Hari/tgl Tujuan Intervensi Ttd
dx
1 Setelaah dilakukan tindakan body image
keperawatan 3x24 jam enhancement
pasien gangguan citra tubuh 1. Membantu pasien
dapat dikontrol dengan menentukan sejauh
mana perubahan
kriteria hasil:
yang terjadi pada
Body image fungsi tubuh
1. Dapat mendeskripsikan
2. Membantu pasien
bagian tubuh yang disukai supaya bisa
2. Dapat menyebutkan mengungkapkan
stress yang dialami
gambaran diri sendiri
akibat penyakit
3. Dapat menyesuaikan
3. Membantu pasien
perubahan fisik yang
untuk
terjadi mengidentifikasi
bagian tubuh yang
mempunyai dampak
positif bagi
lingkungan

Self-Esteem
Enhancement

2 Setelaah dilakukan tindakan Pressure

keperawatan 3x24 jam management
penurunan imunologis dapat
1. Anjurkan pasien
teratasi dengan KH :
untuk
Tissue integrity: skin and menggunakan
mocus membranes pakaian yang
1. Tidak ada luka/lesi longgar

pada kulit 2. Jaga kebersihan

2. Perfusi jaringan baik kulit agar tetap
 3. Mampu melindungi
bersih dan
kulit dan
kering
mempertahankan
kelembaban kulit 3. Monitor
aktivitas dan
dan perawatan alami
moibilisasi
pasien

3 Setelaah dilakukan tindakan 1. pendidikan

keperawatan 3x24 jam kesehatan
pengetahuan paien tentang penyakit
meningkat dengan KH : lepra.
Klien dan keluarga 2. mengkaji
memahami tentang penyakit pengetahuan
kusta dan penampilan
klien
sebelumnya
tentang penyakit
dan
pengaruhnya
terhadap
keinginan
belajar
3. menjelaskan
tentang kondisi
klien, konsep
penyakit.
4. mengkaji
keinginan
keluarga untuk
mendukung
perubahan
perilaku klien.
5. evaluasi hasil
pembelajaran
dan
menyebutkan
kembali materi
yang
didapatkan.
CATATAN PERKEMBANGAN:
Tanggal /
Diagnosa Keperawatan
jam
13-3-2002 Nyeri b/d cedera luka bakar.
12.00 WIB Data penunjang:
S: Pasien mengeluh nyeri dan panas
pada area luka bakar.
O: Pasien mengalami luka bakar gr II
A-B 45%, luka masih basah, pasien
meringis kesakitan saat luka
dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92
x/mnt.
13-3-2002 Resiko infeksi b/d Kehilangan
12.00 WIB integritas kulit yang disebabkan
oleh luka bakar.
Data penunjang:
S: Pasien mengeluh luka bakar terasa
nyeri dan panas.
O: Area luka bakar masih basah,
pasien mengalami luka bakar gr II
A-B 45%, warna merah muda
pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70
mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl.
13-3-2002 Perubahan harga diri b/d Cedera
12.00 WIB luka bakar luas pada daerah wajah.
Data penunjang:
S: Pasien mengatakan malu dengan
luka bakar yang mengenai wajah
Evaluasi
S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan perih
pada luka bakar terutama pada daerah
wajah sudah jauh berkurang, nyeri
masih dirasakan pada daerah lengan
kanan atas. Pasien mengatakan malam
hari dapat istirahat dnegan nyenyak.
O: Skala nyeri 5-6, pasien tidak meringis
kesakitan lagi saat diobati, luka pada
wajah sudah mengering, luka pada ext
atas maish basah N: 100 x/mnt.
A: Masalah belum teratasi.
P: lanjutkan planning seluruhnya.
S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan
apans pada luka sudah agak berkurang.
O: Area luka bakar pada wajah sudah
kering, luka bakar masih basah pada
area ext atas kanan, pasien rencaa
dialkukan pemeriksaan ulang: DL,
RFT, LFT, FH, SE, albumni pada
tanggal 14-3-2002.
A: Masalah tidak terjadi.
P: Lanjutkan planning sampai luka
bakar kering.
S: Pasien mengatakan sudah pasrah
dnegan keadaan luka pada wajah dan
tubuhnya, pasien berjanji akan
mentaati semua petunjuk yang
diberikan demi kesembuhan lukanya.
 dan bertanya apakah dapat sembuh O: Luka bakar pada area wajah sudah
maksimal dan wajah dapat kembali kering, luka bersih, pasien mau diajak
seperti semula. bercakap-cakap, pasien tidak
O: Pasien mengalami luka bakar gr II menujukkan gejala murung, menarik
A-B 45%, luka bakar pada wajah diri, pasien kooperatif terhadap semua
dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu perawatn yang dilakukan, pasien mau
hidung hangus. melakuakn AKS (mandi, makan,
minum, ke kamar mandi) secara
mandiri.
A: Masalah tidak terjadi.
P: Pertahankan keberhasilan yang dicapai.
BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

BAB IV

PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA