Pedoman Survey - OK

361.
11
Ind
p
pedoman survei
akreditasi
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR
TAHUN 2014
Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI
362.11
Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal
p Bina Upaya Kesehatan
Pedoman survei akreditasi fasilitas kesehatan
tingkat pertama.--- Jakarta Kementerian Kesehatan RI. 2014
ISBN 978-602-235-729-2
1. Judul I. COMMUNITY HEALTH SERVICES

II. HEALTH FACILITY PLANNING
III. ACCREDITATION
Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Pedoman Survey Akreditasi
FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA

TAHUN 2014
a
b
i
KATA PENGANTAR

ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................... iii
iii
iv
v
DAFTAR LAMPIRAN

vi
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Untuk meningkatkan layanan kepada masyarakat oleh Puskesmas,
klinik, dan fasilitas pelayanan kesehatan ngkat pertama
lainnya telah dilakukan berbagai upaya peningkatan mutu dan
kinerja antara lain dengan pembakuan dan pengembangan
sistem manajemen mutu dan upaya perbaikan kinerja yang
berkesinambungan baik dalam pelayanan klinis, manajemen, dan
penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan.
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya merupakan salah satu mekanisme regulasi
yang bertujuan untuk mendorong upaya peningkatan mutu
dan kinerja pelayanan Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama lainnya yang dilakukan oleh lembaga
independen dan/atau lembaga yang dibentuk oleh Kementerian
Kesehatan yang diberikan wewenang oleh Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia. Dalam pelaksanaan akreditasi,
bagi Puskesmas dilakukan penilaian terhadap manajemen
Puskesmas, penyelenggaraan upaya Puskesmas, dan pelayanan
klinis dengan menggunakan standar akreditasi Puskesmas, untuk
Klinik menggunakan standar akreditasi klinik, sedangkan untuk
prak k dokter dan dokter gigi mandiri dengan standar akreditasi
pelayanan prak k mandiri kedokteran yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Survei Penilaian akreditasi dilakukan oleh surveior akreditasi
yang kompeten untuk melakukan survei akreditasi secara objek f
yang didasarkan pada standar, kriteria, dan elemen penilaian yang
ada pada standar akreditasi yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia dan peraturan perundangan yang
berlaku.
1
Agar surveior akreditasi dapat melakukan penilaian secara objek f
dan benar, maka perlu disusun pedoman survei akreditasi yang
menjadi acuan bagi surveior dalam melaksanakan survei dan
penilaian akreditasi.
Pedoman survei akreditasi disusun oleh Tim Penyusun Pedoman
Survei Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Pedoman ini merupakan acuan untuk mempersiapkan dan
melaksanakan proses penilaian akreditasi menggunakan standar
yang telah disusun.
Dengan menggunakan pedoman ini, pengelola Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya akan
memahami proses membangun sistem manajemen mutu, sistem
pengelolaan dan manajemen, dan sistem pelayanan klinis, dan
ditambah sistem penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan bagi
Puskesmas agar memenuhi standar yang telah ditetapkan dan
peraturan perundangan yang berlaku.
Fasilitator dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan
Kabupaten dapat menggunakan pedoman ini sebagai acuan
dalam memberikan dukungan, pembinaan dan pendampingan
bagi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya dalam menerapkan standar yang ditetapkan,
dan mengupayakan dukungan dari pemerintah daerah untuk
melengkapi persyaratan-persyaratan sesuai ketentuan standar
dan peraturan perundangan yang berlaku.
B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999
tentang Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
2
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 nomor 144;
4. UU prak k Kedokteran 29 Tahun 2004 tentang Prak k
Kedokteran, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431;

5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012
tentang Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 128/Menkes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis
9. Peranturan Menteri Kesehatan No 290/Menkes/Per/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 161/Menkes/Per/I/2010
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan No 09 Tahun 2014 tentang
Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan No 2052/Menkes/Per/X/2011
tentang Izin Prak k dan Pelaksanaan Prak k Kedokteran;
13. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
3
C. Tujuan:
1. Tujuan Umum: Tersedianya panduan bagi tenaga surveior
akreditasi dalam melakukan survei akreditasi sesuai dengan
standar nasional akreditasi.
2. Tujuan Khusus: Menyediakan panduan bagi surveior
akreditasi agar dapat:

a. Melakukan penilaian akreditasi manajemen
b. Melakukan penilaian akreditasi pelayanan klinis.
c. Melakukan penilaian akreditasi penyelenggaraan
upaya-upaya kesehatan Puskesmas (untuk Puskesmas).
D. Sasaran :
Pedoman ini disusun bagi surveior akreditasi Puskesmas dan

Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya yang dipilih dan ditetapkan
oleh Komisi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
4
Bab II
PENILAIAN AKREDITASI
A. Pengeran

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama adalah proses penilaian eksternal oleh Komisi Akreditasi
terhadap Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya apakah sesuai dengan standar akreditasi yang
ditetapkan.
Akreditasi bertujuan menilai sistem mutu dan sistem pelayanan
di Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya, tetapi juga bertujuan untuk membina fasilitas
pelayanan kesehatan tersebut dalam upaya berkelanjutan untuk
memperbaiki sistem pelayanan dan kinerja yang berfokus pada
kebutuhan masyarakat, keselamatan, dan manajemen risiko.
Komisi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama lainnya adalah Lembaga Independen yang
dibentuk oleh Menteri Kesehatan untuk melaksanakan penilaian
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya, yang selanjutnya disebut sebagai Komisi
Akreditasi.
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama melipu :
Puskesmas, Klinik, Prak k Dokter, dan Prak k Dokter Gigi.
B. Manfaat akreditasi
Akreditasi akan memberikan manfaat sebagai berikut:
1. Memberikan keunggulan kompe f, terutama untuk
pelayanan klinis yang dilaksanakan sesuai dengan prosedur
dan keselamatan pasien
5
2. Memperkuat kepercayaan masyarakat terhadap fasilitas
pelayanan kesehatan karena komitmen terhadap mutu dan
kinerja pelayanan
3. Menjamin diselenggarakan pelayanan pasien dan pelayanan
kepada masyarakat terkait dengan pelayanan yang
disediakan
4. Meningkatkan pendidikan pada staf untuk memberikan

pelayanan terbaik bagi masyarakat
5. Meningkatkan pengelolaan risiko baik pada pelayanan pasien
pada fasilitas pelayanan kesehatan, dan penyelenggaraan
upaya Puskesmas kepada masyarakat
6. Membangun dan meningkatkan kerja m antar staf
7. Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, keter ban
pendokumentasian, dan konsistensi dalam bekerja
8. Meningkatkan keamanan dalam bekerja.
C. Mekanisme akreditasi
Akreditasi dilaksanakan oleh Komisi Akreditasi dengan

menggunakan standar akreditasi. Prinsip penilaian adalah
penilaian oleh peer, yaitu peer yang direkrut dan dipilih oleh
Komisi Akreditasi dengan latar belakang mempunyai pengalaman
bekerja sebagai manajer, pengelola program, dan/atau pengelola
pelayanan klinis di Puskesmas atau Klinik atau Prak k Dokter,
dengan latar belakang pendidikan minimal D-3 bidang kesehatan.
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan kajian awal
terhadap Puskesmas-Puskesmas yang ada di wilayah kerja untuk
menentukan kesiapan Puskesmas yang telah membangun sistem
mutu dan sistem pelayanan untuk dilakukan penilaian oleh Komisi
Akreditasi. Berdasarkan hasil kajian tersebut, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota mengusulkan Puskesmas-Puskesmas yang telah
siap dinilai kepada Dinas Kesehatan Provinsi untuk selanjutnya
meneruskan kepada Komisi Akreditasi.
6
Untuk Klinik dan Prak k Dokter/Dokter Gigi Mandiri, permohonan
akreditasi diajukan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan Provinsi untuk kemudian
diteruskan kepada Komisi Akreditasi.
Komisi Akreditasi akan menugaskan Koordinator Surveior untuk
melaksanakan survei akreditasi, menetapkan jadual penilaian,

dan akan mengirimkan m surveior yang terdiri dari tenaga
surveior sejumlah 3 orang selama 3 hari untuk melakukan
penilaian akreditasi sesuai dengan jadual yang telah ditetapkan.
Berdasarkan hasil penilaian, m surveior akan memberikan
rekomendasi kepada Komisi Akreditasi tentang status akreditasi
dari fasilitas pelayanan kesehatan ngkat pertama yang dinilai,
melalui koordinator surveior di Provinsi untuk selanjutnya dibahas
oleh Tim Penilai yang ada di Komisi Akreditasi dan ditetapkan
status akreditasi oleh Komisi Akreditasi untuk diterbitkan ser fikat
akreditasi.
D. Struktur standar akreditasi.
1. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PUKESMAS

Stuktur standar akreditasi Puskesmas terdiri dari 9 Bab,
dengan total 802 Elemen Penilaian, se ap bab akan diuraikan
dalam standar, ap standar akan diuraikan dalam kriteria,
ap kriteria diuraikan dalam elemen penilaian untuk menilai
pencapaian kriteria tersebut:
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
dengan 59 EP
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
dengan 121 EP
Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR)
dengan 32 EP
7
Bab IV. Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran
(UPBS) dengan 53 EP
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas
(KMUP) dengan 101 EP
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM) dengan 55 EP
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

dengan 151 EP
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
dengan 172 EP
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dengan 58 EP
2. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI KLINIK

Struktur standar Akreditasi Klinik terdiri dari 4 Bab, dengan
total 503 Elemen Penilaian. Se ap bab akan diuraikan dalam
standar, ap standar akan diuraikan dalam kriteria, ap
kriteria diuraikan dalam elemen penilaian untuk menilai
pencapaian kriteria tersebut:
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (KMFK) dengan 122 EP
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
dengan 151 EP
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
dengan 172 EP
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dengan 58 EP
3. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PRAKTIK MANDIRI

DOKTER/DOKTER GIGI
Struktur standar Akreditasi Prak k Mandiri Dokter/Dokter
Gigi terdiri dari 2 Bab, dengan total 435 Elemen Penilaian,
8
yang diuraikan dalam standar, ap standar akan diuraikan
dalam kriteria, ap krieria diuraikan dalam elemen penilaian
untuk menilai pencapaian kriteria tersebut:
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Prak k Mandiri
(KMPM) dengan 138 EP
Bab II. Layanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (LKPM) dengan 297 EP
E. Metode Penilaian
Penilaian akreditasi dilakukan dengan menilai ap elemen

penilaian pada ap kriteria. Pencapaian terhadap elemen-elemen
penilaian pada se ap kriteria diukur dengan ngkatan sebagai
berikut:
1). Terpenuhi : bila pencapaian elemen 80 %
dengan nilai 10,
2). Terpenuhi sebagian : bila pencapaian elemen 20 % - 79
%, dengan nilai 5,
3). Tidak terpenuhi : bila pencapaian elemen < 20 %,
dengan nilai 0.
Penilaian ap Bab adalah penjumlahan dari nilai ap elemen
penilaian pada masing-masing kriteria yang ada pada Bab
tersebut dibagi jumlah elemen penilaian Bab tersebut dikalikan
10, kemudian dikalikan dengan 100 %.
Misalnya:
Nilai Bab I = Penjumlahan nilai seluruh elemen penilaian Bab I x 100 %
Jumlah elemen penilaian Bab I x 10
9
F. Keputusan akreditasi:
1. Penetapan Keputusan Akreditasi Puskesmas adalah :

a. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan
III kurang dari 75 % dan Bab IV, V, VI < 60 %, VII, VIII, IX
kurang dari 20 %
b. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan

III 75 %, dan Bab IV, V, VI 60 %, Bab VII, VIII, IX 20
%
c. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, III,
IV, V 75 %, Bab VI, VII 60 % VIII , IX 20 %
d. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, III,
IV, V, VI, VII 75 Bab VIII, IX 60 %
e. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua
Bab 75 %
2. Penetapan Keputusan Akreditasi Klinik adalah:
a. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV
< 75 %
b. Terakreditasi: jika pencapaian nilai semua Bab 75 %
3. Penetapan Keputusan Akreditasi Prak k Mandiri adalah:
a. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I dan Bab
II < 75 %
b. Terakreditasi: jika pencapaian nilai semua Bab 75 %
Hasil penilaian akreditasi oleh m surveior dikirim kepada

Komisi melalui koordinator surveior di Provinsi disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.
Rekomendasi Penetapan status akreditasi ditentukan berdasarkan
penilaian terhadap rekomendasi m surveior, untuk kemudian
diteruskan kepada Komisi Akreditasi untuk diterbitkan ser fikat
akreditasi berdasarkan hasil penilaian oleh Tim Penilai.
10
Ser fikat akreditasi berlaku selama 3 ( ga) tahun tahun dengan
pembinaan oleh Tim Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota se ap 6 Bulan.
11
BAB III
PENGORGANISASIAN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/KLINIK
A. Pengeran
1. Survei akreditasi
Survei akreditasi adalah kegiatan penilaian yang dilakukan

oleh surveior untuk menilai ngkat kesesuaian Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dalam menerapkan
standar akreditasi yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan
2. Surveior akreditasi adalah tenaga surveior yang ditetapkan

oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer yang mempunyai kompetensi sesuai dengan yang
dipersyaratkan.
3. Tim Surveior:
Tim surveior Akreditasi Puskesmas terdiri dari seorang
ketua m merangkap anggota dan dua orang anggota, yang
ditetapkan oleh Komisi Akreditasi dan telah mendapatkan
ser fikat sebagai surveior akreditasi, sedangkan Tim surveior
Akreditasi Klinik dan Prak k Mandiri terdiri dari dua orang
surveior, satu surveior sebagai surveior manajemen akan
menilai Bab I dan Bab IV untuk akreditasi Klinik atau Bab I
untuk akreditasi Prak k Mandiri, sedangkan surveior klinis
akan menilai Bab II dan Bab III dari standar akreditasi Klinik,
atau Bab II untuk akreditasi Prak k Mandiri.
Tim surveior mempunyai tugas untuk melakukan survei
akreditasi terhadap Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama sesuai dengan standar yang berlaku. Tim surveior
mempunyai kewajiban dan kewenangan untuk memberikan
rekomendasi status pencapaian akreditasi kepada Komisi
Akreditas.
12
B. Pengorganisasian
Untuk pelaksanaan penilaian akreditasi perlu dibentuk

organisasi pelaksana Akreditasi yang bersifat independen yang
berkedudukan di Pusat, Koordinator surveyor di Provinsi, dan
Kelompok Surveyor yang bertanggung jawab kepada lembaga
independen pelaksana akreditasi tersebut.

1. Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Sebelum lembaga independen tersebut terbentuk,
Kementerian Kesehatan membentuk Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bertugas untuk:
a. Melaksanakan survey akreditasi sampai dengan
terbentuknya lembaga independen akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
b. Mempersiapkan pembentukan lembaga independen
akreditasi Fasilits Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Koordinator Surveior di Provinsi :

Untuk memperlancar dan mengkoordinasikan kegiatan survei
akreditasi ditetapkan Koordinator Surveior. Koordinator
Surveior mempunyai tugas mengkoordinasikan surveior
di suatu provinsi dalam melaksanakan survei akreditasi.
Koordinator surveior dibantu oleh seorang sekretaris.
Tugas pokok Koordinator Surveior:
a. Merencanakan, mengkoordinasikan dan melaksanakan
penilaian akreditasi pelayanan kesehatan dasar atas
mandat dari Komisi Akreditasi;
b. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan penilaian
akreditasi di Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya;
c. Menugaskan surveior untuk melaksanakan penilaian;
d. Menetapkan jadwal survey;
13
e. Menyusun rencana kegiatan penilaian akreditasi
termasuk besaran biaya survei akreditasi;
f. Melaporkan pelaksanaan penilaian akreditasi kepada
Komisi Akreditasi sebagai dasar penerbitan ser fikasi
akreditasi.
3. Surveior:
a. Kriteria :
Untuk akreditasi Puskesmas, dalam 1 m terwakili
tenaga : dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan
fungsional lainnya, minimal pendidikan D III.
1). Bidang Administrasi dan Manajemen Puskesmas :
a). Pendidikan : Minimal D-3 Kesehatan
dan mempunyai pengalaman di bidang
administrasi dan manajemen Puskesmas
selama minimal 3 tahun
b). Memiliki ser fikat pela han surveior
akreditasi yang diterbitkan oleh Komisi
Akreditasi.
2). Bidang Upaya Kesehatan Masyarakat di
Puskesmas:
a). Pendidikan : Minimal D-3 Kesehatan dan
pernah terlibat dalam upaya Puskesmas
selama minimal 3 tahun
b). Memiliki ser fikat pela han surveior yang
diterbitkan oleh Komisi Akreditasi
3). Bidang Pelayanan Klinis :
a). Pendidikan : Dokter dan pernah bekerja di
Puskesmas selama minimal 1 tahun
Akreditasi.
14
Untuk akreditasi Klinik dan Prak k Dokter/Dokter Gisi,
dalam 1 m terdiri dari dua orang, yaitu: dokter, dan
tenaga kesehatan lainnya dengan pendidikan minimal
D III.
1). Bidang Kepemimpinan dan Pengelolaan:
a). Pendidikan : Minimal D-3 Kesehatan

dan mempunyai pengalaman di bidang
administrasi dan manajemen Puskesmas
atau di Fasilitas Pelayanan Kesehatan selama
minimal 3 tahun
Akreditasi.
2). Bidang Pelayanan Klinis :
a). Pendidikan : Dokter dan pernah bekerja
di Puskesmas atau Fasilitas Pelayanan
Kesehatan selama minimal 1 tahun
Akreditasi.
b. Kode E k :
Dalam melaksanakan tugas survei akreditasi, surveior
wajib mematuhi kode e k surveior sebagai berikut:
1) Bersikap ramah, santun dan terbuka.
2) Bersikap jujur dan dak memihak.
3) Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya
sebagai surveyor.
4) Menampilkan diri sebagai penasehat dan
pembimbing.
5) Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan
tugasnya.
15
6) Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan
kebiasaan dak sehat.
7) Patuh terhadap ketentuan setempat di Puskesmas/
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
8) Menjaga penampilan dalam hal berpakaian.
9) Menguasai dan mengiku perkembangan IPTEK,

dalam bidang keahliannya terutama dalam bidang
pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, praktek
klinis, manajemen Puskesmas dan Fasil as
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dan
instrumen akreditasi.
10) Bekerja sesuai pedoman dan kode e k yang
ditetapkan oleh Tim.
11) Tidak menggunakan Tim untuk kepen ngan
pribadi atau golongan tertentu atau melakukan
promosi diri dengan tujuan memperoleh imbalan.
Yang dak boleh dilakukan oleh surveior adalah:

1) Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa
2) Menyatakan kelulusan atau ke dak lulusan selama
survei
3) Menakut-naku seolah olah tak lulus saat exit
conference
4) Membentak-bentak staf Puskesmas/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama karena
berbagai sebab (misal staf lambat dalam
menyiapkan dokumen dll)
5) Meminta fasilitas di luar bidang akreditasi
6) Meminta fasilitas untuk mengajak keluarga
7) Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi
yang berlebihan diluar kemampuan Puskesmas/
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
16
8) Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi
9) Merokok (semua surveior harus memberikan
contoh larangan merokok) selama kegiatan survei
10) Minum minuman keras
11) Memakai baju seksi /seronok / dak sopan/baju

casual/jean pada saat penilaian
12) Menawarkan diri atau menjadi pembimbing diluar
ketentuan Tim
13) Meminta oleh-oleh
14) Memangkas jumlah hari survei
15) Meninggalkan Puskesmas/Fasil as Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama disaat jam kerja
16) Menjanjikan kelulusan
17) Meminta fasilitas yang dak dimungkinkan oleh
Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
18) Memberikan komentar nega f terhadap
pembimbing atau surveior lain
19) Menerima uang dan/atau hadiah dari Puskesmas/
yang dinilai
c. Surveior mempunyai fungsi melakukan penilaian
akreditasi, dalam melaksanakan fungsi tersebut,
surveior mempunyai tugas:
1). Memahami Standard an Instrumen Akreditasi
2). Melaksanakan Survei akreditasi:
a). Mempersiapkan rencana survei akreditasi.
b). Konfirmasi lokasi dan jadwal survei akreditasi.
c). Melakukan survei akreditasi sesuai jadual
yang ditetapkan.
17
d). Mengukur ngkat kesesuaian terhadap
standar akreditasi secara objek f.
3). Menyampaikan hasil penilaian akreditasi kepada
Komisioner Akreditasi melalui Koordinator
Surveior untuk ditetapkan status akreditasi.
4). Melaporkan hasil survei secara tertulis kepada
Komisioner Akreditasi.
d. Proses rekrutmen dan seleksi surveior.
1) Komisioner Akreditasi mengumumkan rencana
perekrutan surveior melalui Dinas Kesehatan
Provinsi untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan melampirkan lamaran
dan ketentuan persyaratan sebagai surveior.
2) Calon surveior mengirimkan lamaran langsung ke
Komisi Akreditasi dengan melengkapi persyaratan
surveior akreditasi. Berdasarkan rapat komisioner
ditetapkan calon surveior untuk dipanggil untuk
mengiku Pela han Surveior. Setelah dinyatakan
lulus Pela han, diberikan ser fikat sebagai
surveior akreditasi dari Komisi Akreditasi dan
diwajibkan magang minimal satu kali.
18
BAB IV
TATA LAKSANA SURVEI AKREDITASI
A. Pengajuan penilaian akreditasi
1. Untuk Puskesmas, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/

Kota mengajukan permintaan penilaian akreditasi Kepada
Komisi Akreditasi melalui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
berdasarkan hasil penilaian Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota
2. Untuk Klinik dan Prak k Mandiri, Penanggung jawab
Klinik/Prak k Mandiri mengajukan permohonan penilaian
akreditasi Kepada Komisi Akreditasi melalui Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk diteruskan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi.
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membuat surat rekomendasi
dan meneruskan permintaan akreditasi kepada Komisi
akreditasi (maks 5 hari kerja) dlm bentuk surat elektronik
dan surat asli
4. Komisi Akreditasi menugaskan Koordinator Surveior di
Provinsi untuk merencanakan dan melaksanakan survei
penilaian akreditasi dengan tembusan Kadinkes Prov (maks
5 hari kerja).
5. Koordinator melakukan pembahasan internal untuk
menyusun jadual penilaian termasuk penentuan surveiornya
(maks 3 hari kerja).
6. Surat jawaban dari Koordinator beserta jadual disampaikan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan
tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi (maks 5
hari kerja).
19
B. Pelaksanaan Survei Akreditasi
Untuk Puskesmas, survei akreditasi dilakukan selama 3 ( ga)

hari sesuai dengan jadual yang ditetapkan, jumlah surveior yang
ditugaskan tergantung dari banyaknya upaya kesehatan yang
diselenggarakan Puskesmas.
Untuk Klinik dilakukan selama 3 ( ga) hari sesuai dengan jadual

yang ditetapkan, dengan jumlah surveior 2 (dua) orang.
Untuk Prak k Mandiri Dokter/Dokter Gigi dilakukan selama 2
(dua) hari sesuai dengan jadual yang ditetapkan, dengan jumlah
surveyor 2 (dua) orang.
C. Penetapan dan Rekomendasi Hasil Audit (dilaksanakan pd hari ke

3 survei) :
1. Rapat m surveior
2. Kesimpulan dan rekomendasi (dalam rekomendasi harus
disebutkan prioritas pendampingan oleh m pendamping
kabupaten/kota dalam melakukan pembinaan 6 bulan)
3. Laporan hasil survei dikirim langsung oleh Ketua m surveyor
kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama dengan tembusan kepada koordinator
surveior di provinsi (maksimum 7 hari setelah pelaksanaan
Survei Akred) melalui surel dan surat dengan menggunakan
so ware pelaporan.
D. Penentuan Kelulusan Akreditasi melalui Rapat Komisioner dalam

waktu maksimum 10 hari kerja. Penerbitan ser fikat Akreditasi
oleh Komisi Akreditasi dalam waktu 10 hari kerja, untuk kemudian
dikirimkan ke Dinas Kesehatan Provinsi dalam waktu 5 hari kerja
untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.
20
Mekanisme pendampingan persiapan akreditasi
puskesmas
4.Dinas Kesehatan Kabupaten
melakukan assessmentkesiapan
DinKes Kab 1. Dinas Kesehatan Kabupaten

memilih puskesmas
3.Mengajukan
hasil penilaian
selfassessment Puskesmas
pasca pendampingan
2. Dinas Kesehatan Kabupaten

melakukan pendampingan
Mekanisme akreditasi puskesmas
9.Penerbitan sertifikat
Komisi
Akreditasi
4.Meneruskan
Permohonan ke komisi 5.Menugaskan koordinator utk
Membentuk tim surveior
8.Meneruskan
DinKes Prov Rekomendasi hasil survei
Koordinator
3.Mengajukan permohonan Surveior di
penilaian akreditasi Provinsi
10.Meneruskan sertifikat
Ke Kabupaten
DinKes Kab 6.Survei akreditasi
10.Menyerahkan
sertifikat ke fasyankes
2.Check 7.Rekomendasi
1. Mengajukan
Kesiapan Puskesmas Hasil survei
hasil
Puskesmas selfassessment
pasca pendampingan
21
Mekanisme penilaian akreditasi Klinik/Prakk Mandiri
9.Penerbitan sertifikat
Komisi
Akreditasi
4.Meneruskan
Permohonan ke komisi 5.Menugaskan koordinator utk
Membentuk tim surveior

8.Meneruskan
DinKes Prov Rekomendasi hasil survei
Koordinator
3.Meneruskan permohonan Surveior di
sesudah chek kesiapan Provinsi
10.Meneruskan sertifikat
DinKes Kab Ke Kabupaten
6.Survei akreditasi
10.Menyerahkan
sertifikat ke fasyankes
2.Check 1. Mengajukan 7.Rekomendasi

Kesiapan Permohonan
Klinik/Praktik Hasil survei
akreditasi Mandiri
22
BAB V
METODE SURVEI AKREDITASI
Survei akreditasi dilakukan dengan melihat dokumen-dokumen

yang disusun oleh Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

lainnya yang merupakan regulasi internal dalam manajemen,
penyelenggaraan pelayanan klinis, dan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas). Selanjutnya surveior
akan melakukan telusur terhadap pelaksanaan manajemen,
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas),
dan penyelenggaraan pelayanan klinis apakah sesuai dengan regulasi
internal yang telah dibakukan, dan persyaratan yang ada pada elemen
penilaian pada ap- ap standar akreditasi. Telusur dilakukan dengan
visitasi lapangan melalui wawancara baik kepada manajemen,
penanggung jawab dan pelaksana masing-masing upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas), penanggung jawab pelayanan klinis,
pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan pejabat lintas sektor terkait
(untuk Puskesmas), telusur juga dilakukan dengan observasi terhadap
kegiatan manajemen, pelayanan klinis, maupun penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas), dan buk -buk
dokumen (rekaman) buk pelaksanaan kegiatan.
Pada dasarnya pelaksanaan telusur adalah sebagai berikut:
1. Menggunakan informasi yang ada pada aplikasi permohonan
survei, survei sebelumnya, dan laporan monitoring
2. Mengiku kejadian yang dialami pasien/sasaran pada masing-
masing upaya puskesmas (untuk Puskesmas) selama ia berada
dalam seluruh proses pelayanan
3. Memberi kesempatan bagi surveior melakukan iden fikasi
masalah dari satu atau lebih langkah proses pelayanan/
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskemas)
atau masalah diantara proses.
23
Secara rinci metode survei akreditasi dilaksanakan sebagai berikut:
A. Metode Survei Akreditasi Manajemen
Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada dasarnya adalah

membuk kan bahwa system manajemen mutu dan sistem
manajemen telah ditetapkan dan dijalankan.
Pembakuan sistem mutu dilakukan dengan menetapkan kebijakan,

pedoman, dan prosedur-prosedur mutu yang dilaksanakan dalam
kegiatan-kegiatan perbaikan mutu dan kinerja. Penelusuran
terhadap pelaksanaan sistem manajemen mutu terutama adalah
membuk kan apakah siklus Plan, Do, Study, Ac on berjalan secara
konsisten sebagai upaya perbaikan mutu dan kinerja pelayanan.
Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat dokumen yang
merupakan rekaman dari pelaksanaan, wawancara terhadap
manajemen dan staf untuk menelusur proses pelaksanaan
prosedur kerja, dan upaya-upaya perbaikan yang dilakukan,
evaluasi dan ndak lanjut perbaikan.
Untuk membuk kan bahwa proses manajemen berjalan
dengan baik, maka surveior dapat melakukan telusur terhadap
rekaman kegiatan perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi terhadap keseluruhan kegiatan
Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya. Untuk
Puskesmas, wawancara dapat dilakukan baik lintas program
maupun lintas sektor terhadap keseluruhan proses manajemen.
B. Metode Survei Upaya-Upaya Kesehatan Masyarakat (untuk

Puskesmas).
Penelusuran untuk manajemen dan pelaksanaan upaya-upaya

kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh Puskesmas
dilakukan mulai dari proses iden fikasi kebutuhan masyarakat,
perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan
evaluai masing-masing upaya.
24
Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat hasil rekaman
kegiatan mulai dari perencanaan sampai dengan monitoring
dan evaluasi dengan hasil-hasil dan ndak lanjut yang dilakukan.
Penelusuran juga perlu dilakukan untuk membuk kan apakah
proses dilakukan sesuai dengan kebijakan dan pedoman program
melalui wawancara dengan pihak-pihak yang terkait dalam

pengelolaan dan pelaksanaan program termasuk lintas program,
lintas sektor, masyarakat dan sasaran.
C. Metode Survei Pelayanan Klinis:
1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:

Telusur pasien secara individual adalah metoda evaluasi
yang dilakukan selama dilakukan on-site survei dan di
maksudkan untuk menelusuri pengalaman pasien tentang
asuhan yang diterimanya selama berada di Puskesmas/
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Metodologi telusur digunakan untuk melakukan analisis
dari sistem yang digunakan oleh Puskesmas/Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama lainnya dalam memberikan
asuhan, ndakan dan pelayanan dengan menggunakan
pasien sebagai kerangka kerja untuk mengukur pelaksanaan
standar.
Selama telusur pasien secara individual ini surveior akan
melakukan hal-hal dibawah ini :
1. Mengiku alur asuhan, ndakan, pelayanan yang
diberikan kepada pasien
2. Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi
pelayanan dan unit kerja terkait.
3. Iden fikasi masalah pada proses pelayanan pasien
25
Menggunakan informasi yang ada di aplikasi permohonan
survei, surveior memilih pasien dari da ar pasien ak f
untuk menelusuri pengalaman mereka selama mendapat
pelayanan. Interaksi ini akan memberikan kesempatan
untuk menilai masalah kon nuitas layanan.
Agar sesuai dengan layanan yang sedang ditelaah,
penelusuran termasuk elemen-elemen sebagai berikut :

a. Telaah rekam medis pasien dengan petugas kesehatan
yang bertanggang jawab atas asuhan, ndakan, atau
layanan yang diterima pasien tersebut. Jika petugas
yang bertanggung jawab ini dak ada, surveior dapat
membicarakan dengan petugas lain yang terkait.
b. Obserasi secara langsung pada asuhan pasien.
c. Observasi pada proses pengobatan.
d. Observasi pada masalah pencegahan dan pengendalian
infeksi.
e. Observasi pada proses perencanaan asuhan.
f. Diskusi tentang data yang digunakan. Ini termasuk cara
meningkatkan mutu, informasi yang digunakan sebagai
bahan pembelajaran, perbaikan dengan menggunakan
data, dan desiminasi data.
g. Observasi dampak dari lingkungan terhadap
keselamatan dan peran staf untuk menekan risiko
terhadap lingkungan.
h. Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis.
i. Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga
pasien (jika dibenarkan dan ijin dberikan oleh pasien
dan/atau keluarga). Diskusi difokuskan pada alur asuhan,
dan jika mungkin mencoba mencocokkan masalah yang
diiden kasi selama dilakukan penelusuran.
j. Membahas manajemen kedaruratan dan masalah
alur pasien di unit gawat darurat. Masalah alur pasien
26
mungkin juga dibahas di area penunjang yang terkait
dengan pasien yang ditelusuri.
Surveior dapat memilih dan menelaah 5 sampai 10 rekam

medis secara tertutup untuk mencocokkan masalah yang
sudah diketemukan. Surveior dapat bertanya pada petugas

di unit layanan terkait sebagai pelengkap dari telaah rekam
medis.
Kriteria dibawah ini dapat digunakan sebagai panduan
memilih tambahan rekam medis yang tergantung pada
situasi :
1. Diagnosis sama atau mirip
2. Pasien hampir keluar dari rawat inap Puskesmas
3. Diagnosis sama tetapi dokternya berbeda
4. Tes sama tetapi lokasi berbeda
5. Usia dan jenis kelamin sama
6. Lama rawat inap
7. Wawancara dengan petugas
8. Telaah prosedur dan notulen jika dibutuhkan
9. Keterkaitan dengan surveior yang lain
Masalah yang diketemukan dari telusur pasien secara

individual dapat mengarah pada eksplorasi lebih lanjut
pada telusur sistem atau kegiatan survei yang lain, seper
pemeriksaan fasilitas dan wawancara dengan pimpinan.
Temuan dari telusur akan mengarah pada telusur lebih lanjut
pada pelayanan terkait. Temuan juga dapat mengiden fikasi
masalah yang terkait dengan koordinasi dan komunikasi
yang diperoleh dari informasi yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan layanan.
27
2). Telusur Sistem Pelayanan pada masing-masing unit
pelayanan
Telusur Sistem memperha kan sistem atau proses spesifik

lintas fasilitas pelayanan kesehatan. Pada telusur sistem
dilakukan eksplorasi proses pelayanan pasien dikaitkan
dengan sistem pelayanan yang terkait dengan ap tahapan
proses pelayanan. Telusur system berbeda dengan telusur

individual yang menelusuri kegiatan pelayanan dari sudut
pandang pengalaman pasien.
Selama telusur sistem, surveior melaksanakan hal-hal
sebagai berikut :
a) Evaluasi kinerja proses dengan fokus tertentu pada
integrasi dan koordinasi dari proses pelayanan yang
berbeda tetapi terkait
b) Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan unit
pelayanan
c) Iden fikasi masalah pada proses terkait
Telusur system dilakukan dengan kunjungan ke unit

kerja untuk evaluasi terhadap implementasi sistem dan
menelaah dampak dari asuhan dan ndakan. Penelusuran
juga termasuk pertemuan interak f antara surveior dengan
petugas terkait dengan menggunakan informasi dari unit
dan telusur individu.
Topik diskusi di pertemuan interak f ini memuat sebagai
berikut :
a) Alur proses lintas fasilitas pelayanan kesehatan,
termasuk iden fikasi dan manajemen risiko, integrasi
dari kegiatan-kegiatan pen ng, komunikasi diantara
petugas dan/atau unit yang terlibat dalam proses
b) Kekuatan dan kelemahan di proses, dan kemungkinan
dibutuhkan ndakan di area yang membutuhkan
perbaikan
28
c) Masalah yang memerlukan eksplorasi di kegiatan survei
yang lain
d) Evaluasi dari standar akreditasi dan kepatuhan terhadap
sasaran keselamatan pasien
e) Pendidikan oleh surveior

3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat :
Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat dilakukan

berdasar telusur berbasis individual. Dilakukan eksplorasi
terhadap proses manajemen dan penggunaan obat dengan
fokus pada kemungkinan mbulnya risiko.
Kegiatan telusur membantu surveior untuk melakukan
evaluasi terhadap kon nuitas pengelolaan dan penggunaan
obat mulai pengadaan obat sampai monitoring efek samping
obat pada pasien .
4). Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Telusur berbasis individual dari proses pencegahan dan

pengendalain infeksi memeriksa proses pencegahan dan
pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.
Telusur ini bertujuan untuk melakukan evaluasi kepatuhan
terhadap kaidah-kaidah pencegahan dan pengendalian
infeksi dan keamanan dan keselamatan di fasilitas pelayanan
kesehatan, bagaimana iden fikasi masalah pencegahan
dan pengendalian infeksi yang memerlukan ndak lanjut,
langkah ndak lanjut yang diperlukan, menangani risiko
yang ada, dan meningkatkan keselamatan pasien.
5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Fokus dari telusur adalah proses yang digunakan untuk

mengumpulkan, analisis, menafsirkan dan penggunaan
data untuk memperbaiki mutu dan kinerja pelayanan dan
29
keselamatan pasien. Surveior juga akan evaluasi efek vitas
dari pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
6). Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan
Perha an dari telusur adalah proses yang digunakan untuk

menilai pengelolaan fasilitas dan sistem keselamatan

pasien untuk mendukung manajemen risiko. Surveior
akan melakukan evaluasi dari proses pengelolaan fasilitas
dan keselamatan pasien, telaah tentang ndakan untuk
menanggulangi masalah pada area tertentu dan menentukan
ngkat kepatuhan terhadap standar.
7). Peranan Petugas Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pertama lainnya dalam Metodologi Telusur
Surveior dapat meminta petugas kesehatan di Puskesmas/

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya untuk
menyiapkan da ar pasien yang ada pada saat survei
dilakukan, termasuk da ar nama pasien, dimana
ditempatkan pasien ini, diagnosis.
Surveior mungkin akan meminta bantuan petugas untuk
memilih telusur pasien yang cocok.
Surveior akan berdikusi dengan berbagai petugas yang
terkait dalam asuhan, ndakan dan layanan pasien pada
waktu berkeliling di Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya . Petugas-petugas tersebut termasuk
perawat, dokter, pelaksana asuhan, petugas farmasi, tenaga
laboratorim dan petugas kesehatan lain yang diperlukan.
Jika petugas yang diperlukan dak ada, maka surveior akan
berdiskusi dengan petugas lain yang mempunyai tugas dan
fungsi sama. Tidak merupakan keharusan surveior harus
berdiskusi dengan petugas yang memberi asuhan langsung.
30
BAB VI
JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI
HariPertama
Waktu Surveior SurveiorUpaya SurveiorKlinis Penanggungjawab
Manajemen Kesehatan acara
Masyarakat(UKM)

08.0008.30 Pembukaanpertemuan: KepalaPuskesmas
1. PerkenalanTimSurveiordanPuskesmas KetuaTimSurveior
2. PenjelasanJadualSurvei
08.3009.30 PresentasiKepalaPuskesmastentangGarisBesar KepalaPuskesmas
KegiatandanUpayaPuskesmas,danupayapeningkatan KetuaTimSurveior
mutudankinerja
09.3009.45 Rehatkopi:Surveiormeminta: KetuaTimSurveior
1. Daftarpasienrawatjalandanrawatinapdua
bulanterakhiruntuktelaahrekammedistertutup
2. Daftarpasienrawatinaphariini
09.4512.00 Telaah Telaahdokumen Telaahdokumen KetuaTimSurveior
dokumen UKM pelayananklinis
manajemen
12.0012.30 Telaah Telaahdokumen Telaahrekam KetuaTimSurveior
dokumen UKM medistertutup
manajemen
12.3013.30 Ishoma
13.3015.30 TelusurSistem TelusurSistem Telusursistem KetuaTimSurveior
Manajemen Penyelenggaraan pelayananklinis
UKM
15.3016.00 PertemuanTimSurveior KetuaTimSurveior
HariKedua
Surveior SurveiorUpaya Surveior
manajemen Puskesmas PelayananKlinis
08.0008.45 Klarifikasidanmasukan KetuaTimSurveior
TelusurSistem TelusurSistem Telusursistem KetuaTimSurveior
UKM
08.4509.00 RehatKopi
UKM
12.0013.00 Ishoma
UKM
14.3015.30 TelusurSistem TelusurSistem Telusurrekam KetuaTimSurveior
Manajemen Penyelenggaraan medisterbuka
UKM danwawancara
pasien
31
HariKetiga
08.0008.45 KlarifikasidanMasukan KetuaTimSurveior
08.4509.30 Wawancarapimpinan KetuaTimSurveior
09.4512.30 Telusurketokoh Telusurketokoh Telusursistem KetuaTimSurveior
masyarakatdan masyarakatdan pelayananklinis
lintassector lintassektor
12.3013.30 ISHOMA
13.3014.30 Pemeriksaan Telusurketokoh Telusursistem KetuaTimSurveior
fasilitas masyarakatdan pelayananklinis
lintassektor
14.3015.30 PenyusunanLaporan(rapatinternalsurveior)
15.3016.30 ExitConference KepalaPuskesmas
Penutupan KetuaTimSurveior
JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI KLINIK
HariPertama
Waktu SurveiorManajemen SurveiorKlinis Penanggungjawab
acara
08.0008.30 Pembukaanpertemuan: KepalaKlinik
1. PerkenalanTimSurveyordanStafKlinik KetuaTimSurveior
08.3009.30 PresentasiKepalaKliniktentangPelayananyang KepalaKlinik
disediakan,danupayapeningkatanmutudankinerja. KetuaTimSurveior
1. Daftarpasienrawatjalandanrawatinap(kalau
tersediapelayananrawatinap)duabulan
terakhiruntuktelaahrekammedistertutup
2. Daftarpasienrawatjalanhariini
09.4512.00 Telaahdokumenmanajemen Telaahdokumen KetuaTimSurveior
pelayananklinis
12.0012.30 Telaahdokumenmanajemen Telaahrekammedis KetuaTimSurveior
tertutup
12.3013.30 Ishoma
13.3015.30 TelusurSistemManajemen Telusursistempelayanan KetuaTimSurveior
klinis
32
HariKedua
Surveiormanajemen SurveiorPelayananKlinis
klinis
12.0013.00 Ishoma

klinis
14.3015.30 TelusurSistemManajemen Telusurrekammedis KetuaTimSurveior
terbukadanwawancara
pasien
HariKetiga
klinis
12.3013.30 ISHOMA
13.3014.30 Pemeriksaanfasilitas Telusursistempelayanan KetuaTimSurveior
klinis
14.3015.30 PenyusunanLaporan(rapatinternalsurveyor)
15.3016.30 ExitConference KepalaFasyankes
33
JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI PRAKTIK MANDIRI DOKTER/
DOKTER GIGI
HariPertama
acara
08.0008.30 Pembukaanpertemuan: Dokter/DokterGigi
1. PerkenalanTimSurveyordanStaf PraktikMandiri
2. PenjelasanJadualSurvei KetuaTimSurveior
08.3009.30 PaparanDokter/DokterGigitentangPelayananyang Dokter/DokterGigi

disediakan,danupayapeningkatanmutudankinerja. PraktikMandiri
KetuaTimSurveior
1. Daftarpasienrawatjalanduabulanterakhir
untuktelaahrekammedistertutup
pelayananklinis
tertutup
12.3013.30 Ishoma
13.3015.30 TelusurSistemPelayananKlinis KetuaTimSurveior
(surveyordapatmenyesuaikandenganjambuka
pelayananuntuktelusurpasien)
HariKedua
Surveiormanajemen SurveiorPelayanan
Klinis
09.4512.30 Telusursistemmanajemen KetuaTimSurveior
12.3013.30 ISHOMA
13.3014.30 Pemeriksaanfasilitas KetuaTimSurveior

15.3016.30 ExitConference Dokter/DokterGigi
Penutupan PraktikMandiri
KetuaTimSurveior
34
BAB VII
PENUTUP
Dengan adanya pedoman ini diharapkan pelaksanaan survei akreditasi

Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya

dapat dilaksanakan secara objek f, efek f dan efisien mengacu pada
pedoman yang sudah ditetapkan.
35
36
37
LAMPIRAN

38
LAMPIRAN 1. Lamaran Calon Surveior
Surat Lamaran:
Buatlah surat lamaran yang ditujukan kepada Ketua Komisi Akreditasi
FasilitasKesehatan Tingkat Pertama yang menjelaskan alasan/mo vasi
menjadi surveior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
NamaLengkap
Tempat/TanggalLahir
AlamatKantor
Telp
Fax
Email
AlamatRumah
Telp
HP
Email
RiwayatPekerjaan

RiwayatPendidikan

Pengalamandalamtim
mutu/akreditasi/ISO
Peminatan SurveiorAdministrasiManajemen
SurveiorPelayananKlinis
SurveiorUpayaKesehatanMasyarakat(Puskesmas)
39
LAMPIRAN 2. Aplikasi Survei
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/ FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2014
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
40
I. PENGANTAR
Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi
formulir aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.
II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :
1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan III kurang
dari 75 % dan Bab IV, V, VI, VII, VIII, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan III 75 %,
dan Bab IV, V, VI 60 %, Bab VII, VIII, IX 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV, V 75 %,
Bab VI, VII 60 % VIII , IX 20 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV, V, VI, VII
75 Bab VIII, IX 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab 75 %
Penetapan Keputusan Akreditasi Klinik adalah:

1. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV < 75 %
2. Terakreditasi: jika pencapaian nilai semua Bab 75 %
Penetapan Keputusan Akreditasi Klinik adalah:

1. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II < 75 %
2. Terakreditasi: jika pencapaian nilai semua Bab 75 %
Hasil penilaian akreditasi oleh m surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.
Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim
Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
41
Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi
oleh Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, dan diterbitkan ser fikat akreditasi.
Ser fikat akreditasi berlaku selama 3 ( ga) tahun tahun.
III. DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama

Fasyankes
Digunakandi
sertifikat.Maksimum
60huruf.

Jenis []publik[]privat[]pemerintahpusat[]pemerintahdaerah
Beritanda[v] []perseroanterbatas[]yayasanumum[]yayasanagama
yang
sesuaikenyataan
[]lainnya:tuliskan

Alamatlengkap

Notelepon

langsung

Nofaksimil
Email
Alamatweb
JumlahTT
(untuk
fasyankes
dengan
perawatan)

NamaPemilik
Tulislengkap

Alamatpemilik

lengkap

Notelpon

langsung

Nofaksimil
Email
Alamatweb

42
IV. PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon,

Faksimil, Handphone, E-mail.
Nomor dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,


Kepala
Sekretaris
Penanggungjawabpelayananklinis
Penanggungjawabupaya
kesehatan...........(untukPuskesmas)





KontakPerson
43
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas

pelayanan kesehatan dasar (oleh pihak manapun dengan memberi
tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :
Tanggal Jenis surveiakreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenissurveyorganisasi penilai mutuyanglain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi ser fikat yang diperoleh, dan siapkan untuk

ditunjukkan aslinya data survei.
44
VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting,lembaga penerbitizin,
Nosuratizin Tanggal
masaberlakuuntukpenyelenggaraanusaha


45
VII. KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenistenagayangada Jumlah
1. RawatJalan 1. Dokterumum
2. IGD 2. Doktergigi
3. RawatInap 3. Dr.Spesialis
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11. Apoteker

12. PerawatS1
12.
Keperawatan
13. 13. PerawatD3
14. 14. PerawatLain
15. 15. TeknisiRadiografer
16. 16. AnalisLaboratorium
17. 17. AsistenApoteker
18. 18. Fisioterapis

19. B.O.R 19. StafAdministrasi
20. A.L.O.S 20. StafKeuangan
21. T.O.I 21. StafTeknik
(untukrawatinap) Jumlahpegawaitetap
46

UpayaKesehatan Kegiatan Sasaran Pencapaian
Masyarakat
(untukPuskesmas)


VIII. SARANA FASILITAS KESEHATAN
1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi

keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan
ukuran luas masing-masing;
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan
47
IX. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person):
Nama

lengkap
Jabatan
Alamat
No.telepon
No.HP
Email
2. Keterangan pencapaian ke faskes dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke faskes : .. km, (perjalanan mobil . jam
Jarak fasyankes ke hotel : .. km, (perjalanan mobil . jam
Informasikan kota tempat faskes ada penerbangan Garuda Indonesia.
[ ] ada, [ ] dak ada
Diperlukan perjalanan darat km ( .. jam)
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:
Nama
Alamat
No.telepon
No.Fax
Email
Wifi/
[]ada[]tidakada
hotspot
48
LAMPIRAN 3. Surat Pernyataan Kepala Puskesmas/Klinik
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di .........

................................ pada tanggal ..........................................................
dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Faskes selama survei akreditasi
berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei
akreditasi Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei

akreditasi Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
................................, ...........................
Kepala Puskesmas/Fasilitas KesehatanTingkat Pertama
.............................................................................
49
LAMPIRAN 4. Kode Ek Surveior
KODE ETIK SURVEIOR
1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.

2. Bersikap jujur dan dak memihak.
3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil

dari Komisi.
4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.
5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.
6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan dak
sehat.
7. Patuh terhadap ketentuan setempat di fasyankes.
8. Menjaga penampilan dalam hal berpakaian pada saat pelaksanaan
survei.
9. Menguasai dan mengiku perkembangan IPTEK, dalam bidang
keahliannya terutama dalam bidang pelayanan kesehatan,
peningkatan mutu, praktek klinis, manajemen Puskesmas
dan/atau Fasil as Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dan
instrumen akreditasi.
10. Bekerja sesuai pedoman dan kode e k yang ditetapkan oleh
Komisi.
11. Tidak menggunakan Komisi untuk kepen ngan pribadi atau
golongan tertentu atau melakukan promosi diri dengan tujuan
memperoleh imbalan.
Yang dak boleh dilakukan oleh surveior adalah:
1. Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa

2. Menyatakan kelulusan atau ke dak lulusan selama survei
3. Menakut-naku seolah olah tak lulus saat exit conference
50
4. Membentak-bentak staf Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama karena berbagai sebab (misal staf
lambat dalam menyiapkan dokumen dll)
5. Meminta fasilitas di luar bidang akreditasi
6. Meminta fasilitas Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pertama untuk mengajak keluarga
7. Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang berlebihan
diluar kemampuan Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama
8. Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi
9. Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan
merokok) selama kegiatan survei
10. Minum minuman keras
11. Memakai baju seksi /seronok / dak sopan/baju casual/jean pada
saat penilaian
12. Menawarkan diri atau menjadi pembimbing diluar ketentuan
Komisi
13. Meminta oleh-oleh
14. Memangkas jumlah hari survei
15. Meninggalkan Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama disaat jam kerja
16. Menjanjikan kelulusan
17. Meminta fasilitas yang dak dimungkinkan oleh Puskesmas/
18. Memberikan komentar nega f terhadap pembimbing atau
surveior lain
19. Menerima uang dan/atau hadiah langsung dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang dinilai
51
LAMPIRAN 5. Surat Pernyataan Surveior
SURAT PERNYATAAN
1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan

ijin untuk melakukan survei akreditasi di ..........................., pada
tanggal ................ sd ................
2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei
akreditasi mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji
rekam medis, melakukan wawancara, melakukan observasi dan
diskusi,
a. akan saya jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun dak akan mengkomunikasikan
atau menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas
kepada pihak atau orang lain dengan cara apapun, yang
memungkinkan teriden fikasi atau terkaitnya Puskesmas/
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan hal ataupun
dokumen yang didiskusikan atau dilihat.
....................., . 20......
Surveior,
(....................................................)
Nama Lengkap
52
LAMPIRAN 6. Surat Tugas
SURAT TUGAS
Nomor :
Yang bertandatangan dibawah ini Ketua Komisi Akreditasi Fasilitas

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, member tugas untuk melakukan
penilaian akreditasi Puskesmas/Fasiltas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama kepada :
Penilaian

akreditasi Puskesmas:
NO NAMA SURVEIOR KEDUDUKAN BIDANGTUGAS
1. Manajemen KetuaTim 1. Bab1
2. Bab2
3. Bab3
Danmengkoordinasikankegiatan
surveiakreditasi
2. Klinis Anggota 1. Bab7
2. Bab8
3. Bab9
3. Program Anggota 1. Bab4
2. Bab5
3. Bab6

Penilaian
akreditasi Klinik:2. Bab 3
1. Manajemen KetuaTim 1. Bab1
2. Bab4

2. Klinis Anggota 1. Bab2
2. Bab3

Penilaian akreditasi Prak k Mandiri:

1. Manajemen KetuaTim Bab1

2. Klinis Anggota Bab2

53
Untuk melaksanakan Survei Akreditasi pada :
Fasyankes :
Alamat :
Tanggal :
Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Menggunakan standar akreditasi Puskesmas/Klinik/Prak k

Mandiri
2. Dalam melakukan survei wajib mentaa e ka surveior.
3. Memberikan laporan survei paling lambat 1 (satu) minggu setelah
pelaksanaan survey kepada Sekretariat Komisi Akreditasi Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dengan tembusan kepada
Koordinator Surveior Provinsi.
Demikianlah surat tugas ini dibuat,agar dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di : ....................
Pada tanggal
Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
a/n Ketua
Koordinator Surveior
........................................................
54
LAMPIRAN 7. Jadual Acara Survei Akreditasi
JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI

HariPertama
Waktu Surveior SurveiorUpaya SurveiorKlinis Penanggungjawab
Manajemen Kesehatan acara
Masyarakat(UKM)

08.0008.30 Pembukaanpertemuan: KepalaPuskesmas
1. PerkenalanTimSurveiordanPuskesmas KetuaTimSurveior
08.3009.30 PresentasiKepalaPuskesmastentangGarisBesar KepalaPuskesmas
KegiatandanUpayaPuskesmas,danupayapeningkatan KetuaTimSurveior
mutudankinerja
1. Daftarpasienrawatjalandanrawatinapdua
bulanterakhiruntuktelaahrekammedistertutup
2. Daftarpasienrawatinaphariini
09.4512.00 Telaah Telaahdokumen Telaahdokumen KetuaTimSurveior
dokumen UKM pelayananklinis
manajemen
12.0012.30 Telaah Telaahdokumen Telaahrekam KetuaTimSurveior
dokumen UKM medistertutup
manajemen
12.3013.30 Ishoma
UKM
HariKedua
TelusurSistem TelusurSistem Telusursistem KetuaTimSurveior
UKM
UKM
12.0013.00 Ishoma
UKM
14.3015.30 TelusurSistem TelusurSistem Telusurrekam KetuaTimSurveior
Manajemen Penyelenggaraan medisterbuka
UKM danwawancara
pasien
55
HariKetiga
09.4512.30 Telusurketokoh Telusurketokoh Telusursistem KetuaTimSurveior
masyarakatdan masyarakatdan pelayananklinis
lintassector lintassektor
12.3013.30 ISHOMA
13.3014.30 Pemeriksaan Telusurketokoh Telusursistem KetuaTimSurveior
fasilitas masyarakatdan pelayananklinis
lintassektor
14.3015.30 PenyusunanLaporan(rapatinternalsurveior)
15.3016.30 ExitConference KepalaPuskesmas
JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI KLINIK
HariPertama
acara
08.0008.30 Pembukaanpertemuan: KepalaKlinik
1. PerkenalanTimSurveyordanStafKlinik KetuaTimSurveior
08.3009.30 PresentasiKepalaKliniktentangPelayananyang KepalaKlinik
disediakan,danupayapeningkatanmutudankinerja. KetuaTimSurveior
1. Daftarpasienrawatjalandanrawatinap(kalau
tersediapelayananrawatinap)duabulan
terakhiruntuktelaahrekammedistertutup
pelayananklinis
tertutup
12.3013.30 Ishoma
klinis
56
HariKedua
klinis
12.0013.00 Ishoma

klinis
14.3015.30 TelusurSistemManajemen Telusurrekammedis KetuaTimSurveior
terbukadanwawancara
pasien
HariKetiga
klinis
12.3013.30 ISHOMA
13.3014.30 Pemeriksaanfasilitas Telusursistempelayanan KetuaTimSurveior
klinis
15.3016.30 ExitConference KepalaFasyankes
57
JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI PRAKTIK MANDIRI DOKTER/
DOKTER GIGI
HariPertama
acara
08.0008.30 Pembukaanpertemuan: Dokter/DokterGigi
1. PerkenalanTimSurveyordanStaf PraktikMandiri
2. PenjelasanJadualSurvei KetuaTimSurveior
08.3009.30 PaparanDokter/DokterGigitentangPelayananyang Dokter/DokterGigi

disediakan,danupayapeningkatanmutudankinerja. PraktikMandiri
KetuaTimSurveior
1. Daftarpasienrawatjalanduabulanterakhir
untuktelaahrekammedistertutup
pelayananklinis
tertutup
12.3013.30 Ishoma
(surveyordapatmenyesuaikandenganjambuka
pelayananuntuktelusurpasien)
HariKedua
Surveiormanajemen SurveiorPelayanan
Klinis
09.4512.30 Telusursistemmanajemen KetuaTimSurveior
12.3013.30 ISHOMA
13.3014.30 Pemeriksaanfasilitas KetuaTimSurveior

15.3016.30 ExitConference Dokter/DokterGigi
Penutupan PraktikMandiri
KetuaTimSurveior
58
LAMPIRAN 8. Format Telaah Rekam Medis Tertutup
FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
NAMA FASKES :
ALAMAT FASKES PRIMER :
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :

59
REKAMMEDIS: I II III IV V

NOMERREKAMMEDIS:

DIAGNOSA:

PERSETUJUAN(CONSENT)
STD DOKUMENYANGDIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T



Y/T
LKBP7 Persetujuanoperasidantindakan
Persetujuananestesidansedasi
Persetujuantransfusidarahdanproduk
darah
Persetujuantindakandanprosedurrisiko
tinggi
ASESMEN
Y/T
60
MPLK KelengkapanIdentifikasiPasien
8.4.3.
LKBP Anamnesis/Alloanamnesis
7.2.1.

7.3.1. RiwayatPenyakitsebelumnya
7.3.1. RiwayatPengobatansebelumnya
LKBP PemeriksaanFisik
7.2.1.
MPLK PemeriksaanPenunjangLaboratorium
8.1.4.
MPLK PemeriksaanPenunjangRadiodiagnostik
8.3.4.
LKBP KajianSosial
7.2.1.
LKBP KajianKeperawatan
7.2.2.
7.9.1. KajianKebutuhanNutrisi/Gizi
LKBP KajianProfesiKesehatanlain
7.2.2.
PENEGAKANDIAGNOSIS,RENCANAASUHAN,PELAKSANAAN,TINDAKLANJUTASUHAN
Y/T
61
MPLK DiagnosisMedis
8.4.4.
MPLK DiagnosisKeperawatan
8.4.4.
LKBP RencanaPengobatan/Tindakanmedis
7.4.3.
LKBP RencanaAsuhanKeperawatan
7.4.3.
LKBP RencanaAsuhanGizi
7.4.3.
LKBP RencanaAsuhanProfesiKesehatanLain
7.4.3.

LKBP Dokumentasi Pengobatan/Tindakan medis

7.6.1. yangdiberikan
LKBP Dokumentasiresponsterhadappengobatan/tin
7.3.1. dakanmedisyangdiberikan
LKBP Dokumentasi Asuhan Keperawatan yang
7.6.1. diberikan
LKBP DokumentasiResponsterhadapasuhankepera
7.3.1. watan
LKBP Dokumentasiasuhangiziyangdiberikan
7.6.1.
LKBP Dokumentasiresponsterhadapasuhangizi yang
7.3.1. diberikan
62
LKBP DokumentasiAsuhanolehProfesiKesehatan
7.6.1. lain
LKBP Dokumentasiresponsterhadapasuhanprofesik
7.3.1. esehatanlain
LKBP Dokumnetasianestesidansedasi
7.7.1 (jikadilakukananestesidansedasi)
LKBP Responsterhadapanestesidansedasi
7.7.1
MPLK Dokumentasiefeksampingobat
8.2.4.
MPLK DokumentasiKTD
8.3.4.
LKBP Rujukan
7.5.2. Informasialasanrujukan
Tempattujuanrujukan
Wakturujukan
Persiapanrujukan
LKBP Resumeklinis
7.5.3.
Kondisipasien
Prosedur/tindakanyangdilakukan
Kebutuhanpelayananlebihlanjut
7.3.1 Dokumentasittgtenagaprofessionalkompeten
63
yangmemberikanlayanan


LAMPIRAN 9. Lembar kerja telaah kualifikasi tenaga
LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
No Jenis Kebutuhan Persyaratan Kesesuaian Kesesuaianterhadap

Tenaga (berdasarkan terhadap Persyaratan
analisisbeban kebutuhan
kerja)

64
LAMPIRAN 10. Pemeriksaan Fasilitas
PEMERIKSAANFASILITAS
No RUANGAN KONDISI

(atap/langit;pintu/pintuemergency;kunci;ventilasi;
penerangan;lantai;rambu2/label;jalurevakuasi,

tangga;manajemenperalatan,perkabelan,dll)
1. Bangunan secara
keseluruhan

2. RuangRawatJalan
3. RuangIGD
4. RuangRawatInap
5. Laboratorium
6. Radiologi
7. Sterilisasi
8. Gizi/Dapur
7. Laundry
8. Daerahberesiko
lihatdokumen
identifikasirisikodari
fasyankes(Daerahyang
ditetapkansebagai
daerahberbahaya
seperti,locker,ruangan
untuklinenkotordan
bersih,tempat
menyimpanoksigen
daerahberesiko)

9. GudangUmum
10. GudangTempat
menyimpanbahan
berbahaya

11. GudangFarmasi
65
12. Gudangtempat
meyimpanoksigen

13. Doktempat
penerimaanBarang

14. Genset
15. Kamarmandi/WC
16. SaranaPembuanganAir
Limbah

17. Incinerator
18. Atap

66
LAMPIRAN 11. Lembar Kerja Peraturan Perundangan dan Dokumen
Eksternal
LEMBARKERJAPERATURANPERUNDANGANDANDOKUMENEKSTERNALYANGBERLAKU
Standar/Kriteria/EP Peraturan Pedoman Tersedia/Tidak Digunakan Keterangan

Perundangan Eksternal Tersedia sebagai

Terkait Acuan/Tidak
Digunakan
sebagai
Acuan

67
LAMPIRAN 12. Perencanaan Perbaikan
PERENCANAANPERBAIKAN
PUSKESMAS/FASKES:............................................
No. STANDAR/KRITERIA LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

ELEMENPENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP

68

LAMPIRAN 13. Kurikulum Pelahan Surveior Akreditasi
KURIKULUM PELATIHAN PELATIH (TOT)

SURVEIOR AKREDITASI
PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang:
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan
terpen ng dari pembangunan nasional, tujuan diselenggarakan-
nya pembangunan kesehatan adalah meningkatkan kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi se ap orang
agar terwujud derajad kesehatan masyarakat yang op mal.
Keberhasilan pembangunan kesehatan berperan pen ng dalam
meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia
Indonesia.
Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan nasional
diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh,
berjenjang dan terpadu. Puskesmas merupakan garda depan
dalam penyelenggara upaya kesehatan dasar. Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 merupakan landasan
hukum dalam penyelenggaraan Puskesmas, yang merupakan
unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan
di suatu wilayah kerja.
Pelayanan kesehatan perorangan kepada masyarakat juga
dilaksanakan oleh Klinik, yang merupakan fasilitas pelayanan
kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar
dan/atau spesialis k, sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 09 tahun 2014.
69
Agar Puskesmas dan Klinik dapat menjalankan fungsinya secara
op mal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan,
proses pelayanan, maupun sumber daya yang digunakan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu, serta dapat menjawab kebutuhan mereka, oleh karena
itu upaya peningkatan mutu, manajemen risiko dan keselamatan
pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas dalam

memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif kepada
masyarakat melalui upaya pemberdayaan masyarakat dan swasta.
Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan
kinerja dan penerapan manajemen risiko dilaksanakan secara
berkesinambungan di Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya, maka perlu dilakukan penilaian oleh pihak
eksternal dengan menggunakan standar yang ditetapkan yaitu
melalui mekanisme akreditasi.
Akreditasi merupakan upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya. Untuk melakukan penilaian secara objek f dengan
menggunakan standar akreditasi perlu disediakan surveior yang
handal yang mampu melakukan penilaian akreditasi secara
objek f berdasarkan standar dan instrumen yang ditetapkan.
Agar tersedia surveior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, perlu dilakukan pela han
bagi para calon surveior yang telah memenuhi persyaratan
administrasi sebagaimana disebutkan dalam Pedoman Survei
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Untuk dapat melaksanakan kegiatan penilaian akreditasi
diperlukan banyak surveior yang tersebar di semua provinsi
di Indonesia, oleh karena itu perlu dilakukan pela han
pela h surveior yang akan menghasilkan tenaga pela h calon
surveior yang mampu merencanakan, menyelenggarakan, dan
mengevaluasi pela han surveior akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
70
B. Filosofi Pelahan
Dalam pela han ini, pela h menggunakan nilai-nilai dan
keyakinan yang menjiwai, mendasari dan memberikan iden tas
pada sistem pela han sebagai berikut :
1. Pela han menerapkan prinsip pembelajaran orang dewasa,

dengan karakteris k :
a) Pembelajaran pada orang dewasa adalah belajar pada
waktu, tempat, dan kecepatan yang sesuai untuk
dirinya
b) Se ap orang dewasa memiliki cara dan gaya belajar
tersendiri dalam upaya belajar secara efek f.
c) Kebutuhan orang untuk belajar adalah karena
adanya tuntutan untuk mengembangkan diri secara
professional
d) Proses pembelajaran melalui pela han diarahkan
kepada upaya perubahan perilaku dalam diri manusia
sebagai diri pribadi dan anggota masyarakat.
e) Proses pembelajaran orang dewasa melalui pela han
perlu memperha kan penggunaan metode dan teknik
yang dapat menciptakan suasana par sipa f.
2. Proses pela han memanfaatkan pengalaman peserta dalam
melaksanakan pela han, dan digunakan pada se ap tahap
proses pembelajaran.
3. Proses pembelajaran lebih banyak memberi pengalaman
melakukan sendiri secara ak f tahap-tahap penyelenggaraan
pela han, atau menggunakan metode learning by doing.
71
BAB II. PERAN, FUNGSI, DAN KOMPETENSI
A. Peran:
Tenaga pela h surveior sebagai pela h calon surveior akreditasi
dengan menggunakan standar dan instrument akreditasi
puskesmas dan klinik berperan :
1. Merencanakan pela han surveior akreditasi

2. Melaksanakan pela han surveior akreditasi
3. Mengevaluasi pelaksanaan pela han surveior akreditasi
B. Fungsi : melaksanakan Pela han Pela h Surveyor Akreditasi

Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Lainnya.
C. Kompetensi:
Untuk menjalankan fungsinya maka peserta memiliki kompetensi:
a. Untuk melakukan survei :
1) Menjelaskan kebijakan akreditasi puskesmas
2) Menjelaskan tugas dan peran surveior
3) Menjelaskan kode e k surveior
4) Menggunakan standar dan instrumen akreditasi untuk
penilaian
5) Menjelaskan organisasi Komisi Akreditasi Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
6) Menjelaskan penyusunan dokumen akreditasi
7) Menjelaskan tata laksana survei akreditasi
8) Menjelaskan metode survei akreditasi
9) Membuat rencana dan jadual survei akreditasi
10) Mempraktekkan instrumen akreditasi dilapangan
72
b. Untuk memberikan rekomendasi :
Membuat laporan penilaian hasil akreditasi berdasarkan
ketentuan penilaian akreditasi
1. Menjelaskan penger an akreditasi, standar dan
instrument akreditasi

2. Menjelaskan pengorganisasian survei akreditasi
3. Menjelaskan tugas, peran dan kode e k surveior
4. Menjelaskan tata laksana, metoda penilaian dan
penentuan kelulusan akreditasi
5. Menjelaskan perencanaan survei akreditasi
6. Menjelaskan penyusunan laporan akreditasi
7. Menguasai metoda pembelajaran orang dewasa
c. Untuk melaksanakan pela han surveior akreditasi:
1. Menerapkan prinsip pembelajaran orang dewasa
melalui komunikasi efek f
2. Membuat rencana pembelajaran melalui penyusunan
Satuan Acara Pembelajaran (SAP)
3. Mengembangkan keterampilan melalui berbagai
metoda pembelajaran
4. Merencanakan pela han dengan memanfaatkan
media dan alat bantu pembelajaran
5. Menerapkan teknik presentasi efek f
6. Menciptakan suasana menyenangkan dalam suatu
pela han (iklim pembelajaran)
7. Melakukan evaluasi pembelajaran
73
BAB III. TUJUAN PELATIHAN
A. Tujuan Umum:
Setelah mengiku pela han, peserta mampu merencanakan,
melaksanakan, dan mengevaluasi pela han surveior akreditasi
bagi calon surveior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama sesuai dengan standar dan instrumen akreditasi

yang ditetapkan.
B. Tujuan Khusus:
Setelah mengiku pela han, peserta mampu:
1. Menjelaskan kebijakan akreditasi puskesmas
2. Menjelaskan tugas dan peran surveior
3. Menjelaskan kode e k surveior
4. Menggunakan standar dan instrumen akreditasi
5. Menjelaskan Komisi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama lainnya
6. Menjelaskan penyusunan Dokumen akreditasi
7. Menjelaskan tata laksana survei Akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya
8. Menjelaskan metode survei akreditasi
9. Membuat laporan penilaian hasil akreditasi berdasarkan
ketentuan penilaian akreditasi
10. Membuat rencana dan jadual survei akreditasi
11. Mempraktekkan instrumen akreditasi
12. Menerapkan prinsip pembelajaran orang dewasa melalui
komunikasi efek f
13. Membuat rencana pembelajaran melalui penyusunan Satuan
Acara Pembelajaran (SAP)
14. Mengembangkan keterampilan melalui berbagai metoda
pembelajaran
74
15. Merencanakan pela han dengan memanfaatkan media dan
alat bantu pembelajaran
16. Menerapkan teknik presentasi efek f
17. Menciptakan suasana menyenangkan dalam suatu pela han
(iklim pembelajaran)
18. Melakukan evaluasi pembelajaran
75
BAB IV. STRUKTUR PROGRAM
Untuk mencapai tujuan yang ditetapkan, maka disusun materi yang

akan diberikan secara rinci pada tabel berikut :
No Materi JamPelajaran
T P PL JML
A. MateriDasar

1. KebijakanakreditasiPuskesmasdan 2 2
FasyankesTingkatPertama

2. TugasdanFungsisurveior 2 2

3.
Kodeetiksurveior 2 2

4 PengorganisasianKomisiAkreditasi 2 2
PuskesmasdanFasyankesTingkat
Pertama
Jumlah 8 8

B. MateriInti

1. Standardaninstrumentakreditasi 6 6 12
PuskesmasdanKlinik

2. PenyusunanDokumenakreditasi 2 4 6

3. KetentuanPenilaianAkreditasi 3 3 6

PuskesmasdanKlinik

4. Tatalaksanasurveiakreditasi 2 2

PuskesmasdanKlinik

5.
MetodasurveiakreditasiPuskesmas 2 2 4
danKlinik
6
Perencanaansurveiakreditasi 1 2 3
PuskesmasdanKlinik
7.
Penyusunanlaporansurveiakreditasi 1 2 3
8.
PKLsurveiakreditasiPuskesmasdan 2 18 20
Klinik
9
TehnikMelatih 15 20 35
Jumlah 29 44 18 91
C.
MateriPenunjang

1
BLC 3 3
2
RTL 1 2 3
Jumlah 1 5 6
Jumlah(A+B+C) 38 49 18 105
76
BAB V. GARIS GARIS BESAR PROGRAM PEMBELAJARAN
A. MATERI DASAR
MateriDasar1 : Kebijakan akreditasiPuskesmasdanKlinik
Waktu : 2JPL(T=2JPL)
TujuanPembelajaran : Setelah mengikuti pelatihan, peserta memahami tentang Kebijakan
Umum/Kompetensi

akreditasiPuskesmasdanKlinik
Dasar
TujuanPembelajaran : Setelahpembelajaranselesai,pesertalatihmampumenjelaskan
Khusus/Indikator. tentang:
1. KebijakanAkreditasiPuskesmasdanKlinik
2. KebijakanPuskesmasdanKlinik
3. KeterkaitanantaraKebijakanPelayananKesehatanPrimerdan
Akreditasi
PokokBahasandanSub : 1. KebijakanAkreditasiPuskesmasdanKlinik
PokokBahasan 2. KebijakanPuskesmasdanKlinik
3. KeterkaitanantaraKebijakanPelayananKesehatanPrimer
danAkreditasi
Metode : Ceramahdantanyajawab
Media : HandoutdanModul
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
Referensi : PedomanAkreditasiPuskesmas
PedomanPuskesmas(Kepmenkes128tahun2004)
PedomanKlinik(Permenkes09tahun2014tentangKlinik)
MateriDasar2 : TugasdanFungsiSurveior
Waktu : 2JPL(T=1JPL,P=1)
TujuanPembelajaran : Peserta latih mampu menjelaskan tugas dan fungsi surveior sesuai
Umum/Kompetensi/ denganketentuanyangberlaku
KompetensiDasar
TujuanPembelajaran : Pesertalatihmampumenjelaskantentang
Khusus/Indikator/ 1. Tugassurveior
Indikator. 2. Fungsisurveior
PokokBahasandanSub : 1. TugasSurveior
PokokBahasan 2. FungsiSurveior
Metode : Curahpendapat,Ceramahdantanyajawab
Diskusitugasdanfungsisurveior
Media : Modul,danlembardiskusi
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
Referensi : PedomanPenilaianAkreditasiPuskesmasdanKlinik
77
MateriDasar3 : KodeEtikSurveiorAkreditasiPuskesmasdanKlinik.
TujuanPembelajaran : Peserta latih mampu menjelaskan kode etik surveior sesuai dengan
Umum/Kompetensi/ PedomanPenilaianAkreditasiPuskesmasdanKlinik
KompetensiDasar
TujuanPembelajaran : Pesertalatihmampumenjelaskan:
Khusus/Indikator/ 1. Kodeetiksurveior
Indikator. 2. Halhalyangbolehdantidakbolehdilakukanolehsurveior
PokokBahasandanSub : 1. Kodeetiksurveior
PokokBahasan 2. Halhalyangbolehdantidakbolehdilakukanolehsurveior
Media : Modul
Alatbantu 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
MateriDasar4 : KomisiAkreditasiPuskesmasdanKlinik
TujuanPembelajaran : PesertalatihmenjelaskanKomisiAkreditasiPuskesmasdanKlinik
Umum/Kompetensi.
Khusus/Indikator. KomisiAkreditasiPuskesmasdanKlinik
PokokBahasandanSub : KomisiAkreditasiPuskesmasdanKlinik:
PokokBahasan a. Susunanorganisasi
b. TugasdanfungsiKomisioner,
c. TugasdanfungsiKoordinatorSurveior
d. TugasdanfungsiSurveior
Media : Modul
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
Referensi : PedomanpenilaianakreditasiPuskesmasdanKlinik
78
B. MATERI INTI.
MateriInti1 : StandardanInstrumenAkreditasiPuskesmasdanKlinik
Waktu : 12JPL(T=6JPLP=6JPL)
TujuanPembelajaran : Setelah selesainya pembelajaran ini, peserta latih dapat melakukan
Umum/Kompetensi penilaiandenganmenggunakanstandarddaninstrumentakreditasi
Dasar
TujuanPembelajaran : Setelahpembelajaranselesai,pesertalatihmampu:
Khusus/Indikator. 1. menjelaskantentangPengertianakreditasiPuskesmasdanKlinik

2. menjelaskanTujuanakreditasi
3. menjelaskanstandardaninstrumenAkreditasiPuskesmasdan
Klinik
4. MenjelaskankriteriadanElemenPenilaianpadatiaptiapBab
dalamstandardaninstrumenakreditasi
5. MelakukanpenilaiandenganmenggunakaninstrumenAkreditasi
PuskesmasdanKlinik
PokokBahasandanSub : 1. Pengertianakreditasi
PokokBahasan 2. Tujuanakreditasi
3. StandardaninstrumenAkreditasiPuskesmasdanKlinik
4. kriteriadanElemenPenilaianpadatiaptiapBabdalamstandar
daninstrumenakreditasi
5. penilaiandenganmenggunakaninstrumenAkreditasiPuskesmas
danKlinik
Metode : Ceramahdantanyajawab,simulasipenilaianakreditasi
Media : Handout,modul,profilPuskesmasdanKlinik,dataPuskesmasdan
Klinik
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
5. Panduansimulasi
MateriInti2 : PenyusunanDokumenakreditasiPuskesmasdanKlinik
Waktu : 6JPL(T=2JPL,P=4JPL).)
TujuanPembelajaran : Peserta latih mampu menyusun dokumen akreditasi Puskesmas dan
Umum/Kompetensi KliniksesuaiPedomanPenyusunanDokumenAkreditasi
Dasar
TujuanPembelajaran : Pesertalatihmampu:
Khusus/Indikator. 1. MenjelaskantentangJenisjenisdokumenakreditasi
2. Menyusundokumendokumenakreditasi
PokokBahasandanSub : 4. Jenisdokumenakreditasi:
PokokBahasan a. Kebijakan
b. Pedoman/panduan
c. StandarProsedurOperasional
d. Kerangkaacuan
5. Penyusunandokumenakreditasi
Metode : Ceramahdantanyajawab,penugasan(menyusundokumenakreditasi
PuskesmasdanKlinik)
Media : Formatdokumenakreditasi,modul,handout
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
Referensi : PedomanPenyusunandokumenakreditasi
79

MateriInti3 : PenilaianakreditasiPuskesmasdanKlinik
Waktu : 6JPL(T=3JPL,P=3JPL)
TujuanPembelajaran : Peserta latih mampu melakukan penilaian akreditasi Puskesmas dan
Umum/Kompetensi KlinikmenggunakaninstrumentsesuaistandarAkreditasi
Dasar
TujuanPembelajaran : 1. Pesertalatihmampumenjelaskancarapenilaianakreditasi
Khusus/Indikator. PuskesmasdanKlinik
2. Pesertalatihmampumenggunakaninstrumentpenilaian
3. Pesertalatihmampumelakukanpenilaianakreditasi
PuskesmasdanKlinik
4. Pesertalatihmampumengisisoftwarepenilaian
PokokBahasandanSub : 1. CaraPenilaianAkreditasiPuskesmasdanKlinik
PokokBahasan 2. PenggunaaninstrumentakreditasiPuskesmasdanKlinik
3. PenilaianakreditasiPuskesmasdanKlinik
4. Pengisiansoftwarepenilaian
Metode : Ceramahdantanyajawab,melakukanpenilaian,latihan
Media : Software,modul,handout
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
Referensi : PedomanPenilaianAkreditasiPuskesmasKlinik
MateriInti4 : TatalaksanasurveiakreditasiPuskesmasdanKlinik
TujuanPembelajaran : PesertalatihmemahamitatalaksanasurveiakreditasiPuskesmasdan
Umum/Kompetensi Klinik
Dasar
Khusus/Indikator. 1. Langkahlangkahpersiapandanpelaksanaansurveiakreditasi
2. JadualsurveiakreditasiPuskesmas
3. JadualsurveiakreditasiKlinik
PokokBahasandanSub : 1. Langkahlangkahpersiapansurveiakreditasi
PokokBahasan 2. JadualsurveiakreditasiPuskesmas
Media : Handout,modul
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
Referensi : PedomanPenilaianAkreditasiPuskesmasdanFasilitasPelayanan
KesehatanPrimer
80

MateriInti5 : MetodeSurveiAkreditasiPuskesmasdanKlinik
TujuanPembelajaran : PesertalatihmampumenerapkanmetodesurveiakreditasiPuskesmas
Umum/Kompetensi danKlinik
Dasar
TujuanPembelajaran : PesertalatihmampumenerapkanmetodasurveiakreditasiPuskesmas
Khusus/Indikator. danKlinik
PokokBahasandanSub : MetodasurveiakreditasiPuskesmasdanKlinik:
PokokBahasan a. Metodapemeriksaandokumen

b. MetodaTelusur
Metode : Ceramahdantanyajawab,simulasi
Media : Handout
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
Referensi : PedomanPenilaianAkreditasiPuskesmasdanFasilitasPelayanan
KesehatanPrimer
MateriInti6 : PerencanaanSurveiAkreditasiPuskesmasdanKlinik
TujuanPembelajaran : Peserta latih mampu merencanakan survei akreditasi Puskesmas dan
Dasar
TujuanPembelajaran : 1. Pesertalatihdapatmenjelaskanlangkahperencanaansurvei
Khusus/Indikator. akreditasi
2. Pesertalatihmampumenyusunrencanasurveiakreditasi
PokokBahasandanSub : 1. LangkahlangkahPerencanaansurveiakreditasiPuskesmasdan
PokokBahasan Klinik
2. Penyusunanrencanasurvei akreditasi
Metode : Ceramahdantanyajawab,latihan
Media : Handout,formatrencanasurvei
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
81

MateriInti7 : PenyusunanLaporanSurveiAkreditasiPuskesmasdanKlinik
TujuanPembelajaran : Peserta latih mampu menyusun laporan survei akreditasi Puskesmas
Umum/Kompetensi danKliniksesuaiPedoman
Dasar
TujuanPembelajaran : 1. Pesertalatihmampumenyusunlaporansurveiakreditasi
Khusus/Indikator. PuskesmasdanKliniksesuaiketentuan.
2. Pesertalatihmampumenggunakansoftwarelaporan
akreditasi
3. Pesertalatihmampumembuatrekomendasihasilpenilaian
akreditasi
PokokBahasandanSub : 1. Laporansurveiakreditasimenggunakan:
PokokBahasan a.FormA
b.FormB
2. Softwarelaporanakreditasi
3. Rekomendasihasilpenilaianakreditasi
Media : Handout,softwarepenilaianakreditasiPuskesmasdanklinik,formA,
formB,dataPuskesmasdanKlinik
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol

MateriInti8 : PraktekLapanganSurveiAkreditasiPuskesmasdanKlinik
Waktu : 20JPL(P=2JPL,PL=18JPL)
TujuanPembelajaran : Setelah mengikuti praktek lapangan, peserta latih mampu
Umum/Kompetensi melaksanakanSurveiAkreditasiPuskesmasdanklinik.
Dasar
Khusus/Indikator. 1. Menjelaskanprakteklapangan
2. Melaksanakanprakteklapangan
3. Melaporkanhasilprakteklapangan
PokokBahasandanSub : 1. Penjelasanprakteklapangan
PokokBahasan 2. Pelaksanaanprakteklapangan
3. Pelaporanhasilprakteklapangan
Metode : Ceramahdantanyajawab,seminar
Media : ModuldanInstrumenAkreditasiPuskesmasdanKlinik
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
Referensi : PedomanpenilaianAkreditasiPuskesmasdanKlinik

82

MateriInti9 : TehnikMelatih
Waktu : 35JPL(T=15JPL,P=20JPL,PL=0)
TujuanPembelajaran : Peserta Latih mampu: melatih pada Pelatihan Surveior Akreditasi
Umum/Kompetensi PuskesmasdanKlinik
Dasar
TujuanPembelajaran : Setelahmengikutimateriini,pesertamampu:
Khusus/Indikator. 1. MenerapkanprinsipPembelajaranOrangDewasa
2. Mengembangkanketerampilanmelaluiberbagaimetoda
pembelajaran

3. Merencanakanpelatihandenganmemanfaatkanmediadan
alatbantupembelajaran
4. Melakukanevaluasipembelajar
5. MembuatrencanapembelajaranmelaluipenyusunanSatuan
AcaraPembelajaran(SAP)
6. Menciptakansuasaranmenyenangkandalamsuatupelatihan
(iklimpembelajaran)
7. Menerapkantehnikpresentasiinteraktif
PokokBahasandanSub : 1. PrinsipPembelajaranOrangDewasa(2JPL)
PokokBahasan 2. MetodaPembelajaran:ceramah,Tanyajawab,curah
pendapat,diskusikelompok,latihan,studikasus,simulasi,
demonstrasi,roleplay,praktiklapangan(2JPL)
3. Perencanaanpelatihandenganmemanfaatkanmediadanalat
bantupembelajaran(2JPL)
4. Evaluasipembelajaran(3JPL)
5. RencanaPembelajaranmelaluipenyusunanSAP
(IklimPembelajaran)(2JPL)
6. TeknikPresentasiinteraktif(20JPL)
Metode : Ceramah,tanyajawab,diskusikelompok,simulasi,roleplay,micro
teachinglatihan
Media : Modul,Slide,formatSAP,Petunjukdiskusi,Petunjuksimulasi,
Petunjukroleplay,petunjukmicroteaching,lembarevaluasi
Alatbantu : 1. Flipchart,
2. LCD,
3. Whiteboard,
4. spidol,
5. laptop
Referensi : KurikulumPelatihanPenilaianAkreditasiPuskesmasdanKlinik
PedomanPenyusunanKurikulumdanModulPelatihandiBidang
Kesehatan
StandarPenyelenggaraPelatihandiBidangKesehatan

83
C. MATERI PENUNJANG
MateriPenunjang1 : BLC(MembangunKomitmenBelajar)
Waktu : 3JPL(P=3JPL)
TujuanPembelajaran : Peserta pelatihan memahami pentingnya komitmen semua peserta
Umum/Kompetensi pelatihanagarproses belajarmengajar dapatterlaksanadenganbaik
Dasar dantujuanpelatihandapattercapai.
TujuanPembelajaran : Setelahpembelajaranselesai,pesertalatihakan:
Khusus/Indikator. 1. Mempunyaikomitmenyangsamatentangjalannyaproses
pembelajaran
2. Menyepakatitentangaturandisiplinselamapelatihan.
3. Menyepakatisanksiyangdiberlakukanselamapelatihan.
PokokBahasandanSub : 1. Komitmenbersama
PokokBahasan 2. Aturandisiplinyangdisepakatiselamapelatihan
3. Sanksiyangdiberlakukanselamapelatihan
Metode : 1. Game
2. Roleplay
Media : Menyesuaikan
Alatbantu : Menyesuaikan
Referensi : Menyesuaikan

MateriPenunjang2 : PenyusunanRTL
TujuanPembelajaran : Setelah mengikuti pelatihan, peserta mampu menyusun Rencana
Umum/Kompetensi TindakLanjutpaskapelatihan.
Dasar
Khusus/Indikator. 1. MenjelaskanformatRTL
2. MenyusunRTLPascaPelatihanSurveiorAkreditasiPuskesmas
3. MenjajikanRTL
PokokBahasandanSub : 1. FormatpenyusunanRTL
PokokBahasan 2. PenyusunanRTL
3. PenyajiandanumpanbalikterhadapRTLyangdisusun
Media : ModuldanformpenyusunanRTL
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol

84
BAB VI. DIAGRAM PROSES PEMBELAJARAN.
Pretest
Pembukaan

BuildingLearningCommitment
Wawasan/Pengetahuan/Kemempuan: Keterampilan:
1. Memahamidanmenjelaskan:penilaianakreditasi,
1. Kebijakanakreditasi tugasdankewajibansurveyor,kodeetik,tatalaksana
2. StandardanInstrumenAkreditasi surveiakreditasi,metodasurveiakreditasi,
perencanaansurveiakreditasi,penyusunansurvei
3. PengorganisasianKomisiAkreditasi akreditasi
2. ProsesPembelajaranOrangDewasa
3. TehnikBelajarMengajar
Metoda: 4. MerencanakandanMengevaluasiPelatihan
1. CeramahTanyaJawab 5. TehnikMicroteaching
Metoda:
2. DiskusiKelompok 1. CeramahTanyaJawab
3. CurahPendapat 2. DiskusiKelompok
3. Bermainperan
4. Penugasan 4. PraktikLapaangan
RTL
PostTest Penutupan

BAB VII. PESERTA DAN PELATIH.
A. Peserta
1. Kriteria Peserta:
Peserta adalah komisioner akreditasi Puskesmas dan
Klinik dan perwakilan dari Kementerian Kesehatan/ Dinas
Kesehatan Provinsi dengan kriteria:
a. Pendidikan minimal S-1, memiliki latar belakang
pendidikan Kesehatan.
b. Diutamakan mempunyai pengalaman sebagai pendidik
/ pela h, minimal 2 tahun.
85
c. Mempunyai pengalaman bekerja di puskesmas minimal
2 tahun.
d. Bersedia menjadi pela h surveior akreditasi Puskesmas
dan Klinik minimal 3 tahun
e. Memperoleh rekomendasi dari Kementerian
Kesehatan/Dinas Kesehatan Provinsi.
2. Jumlah Peserta dalam satu kelas minimal 30 orang.
B. Pelah/fasilitator/Instruktur:
Kriteria Pela h/Fasilitator:
1. Pendidikan minimal S-2, memiliki latar belakang pendidikan
bidang Kesehatan.
2. Menguasai materi yang akan dila hkan
3. Diutamakan pernah menjadi mengiku pela han akreditasi/
ser fikasi mutu
4. Diutamakan yang pernah mengiku proses penyusunan
standard an instrument akreditasi Puskesmas dan Klinik
BAB VIII. PENYELENGGARA DAN TEMPAT PENYELENGGARAAN.
A. Penyelenggara: Pusdiklat Aparatur Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia.
B. Tempat Penyelenggaraan: Pusdiklat Aparatur Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia atau Lembaga Diklat Kesehatan.
BAB IX. EVALUASI:
Tujuan evaluasi/penilaian adalah untuk mengetahui kemajuan ngkat

pengetahuan dan keterampilan yang dicapai peserta, penilaian proses
pembelajaran dan penyelenggaraan Diklat.
86
Evaluasi dilakukan terhadap:
1. Peserta:
Evaluasi dilakukan untuk mengetahui hasil pembelajaran dari
peserta, dilakukan melalui:
a. Penjajagan awal melalui pre-test

b. Pemahaman peserta terhadap materi yang telah diterima
melalui post test
c. Pengamatan dan penilaian terhadap tugas yang diberikan
d. Penerapan RTL setelah bertugas.
2. Fasilitator/Pela h:
Evaluasi dilakukan untuk mengetahui kemampuan fasilitator/
pela h dalam menyampaikan materi pembelajaran sesuai dengan
tujuan yang telah ditetapkan
3. Penyelenggaraan:
Evaluasi dilakukan oleh peserta terhadap pelaksanaan pela han.
Objek evaluasi adalah pelaksanaan administrasi dan akademis,
yang melipu :
a. Tujuan pela han
b. Relevansi program pela han dan tugas
c. Manfaat se ap pokok bahasan terhadap pelaksanaan tugas
d. Manfaat pela han bagi peserta
e. Hubungan peserta dengan pelaksana pela han
f. Pelayanan secretariat terhadap peserta
g. Pelayanan akomodasi
h. Pelayanan konsumsi
i. Pelayanan perpustakaan
87
BAB X. SERTIFIKAT
Se ap peserta yang telah menyelesaikan seluruh proses pembelajaran

akan diberikan ser fikat pela han yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, dengan memperoleh 2 (dua) Angka
Kredit, ditanda tangani oleh Kepala Pusdiklat Aparatur atas nama
Menteri Kesehatan.
Catatan :
1. Setelah mengiku Pela han Pela hPela han Surveior, Peserta
diwajibkan magang pada pelaksanaan pela han Surveior
Akreditasi.
2. Pela han Surveiyor akreditasi yang pertama, diampu oleh
Narasumber Penyusun Standar, Instrumen dan Pedoman
Akreditasi.
3. Komisioner wajib magang pada pela han yang pertama.
88
KURIKULUM
PELATIHAN SURVEIOR AKREDITASI
PUSKESMAS DAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan

terpen ng dari pembangunan nasional, tujuan diselenggarakannya
pembangunan kesehatan adalah meningkatkan kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi se ap orang
agar terwujud derajad kesehatan masyarakat yang op mal.
Keberhasilan pembangunan kesehatan berperan pen ng dalam
meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia
Indonesia.
Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan nasional
diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh,
berjenjang dan terpadu. Puskesmas merupakan garda depan
dalam penyelenggara upaya kesehatan dasar. Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 128/ Menkes/ SK/ II/ 2004, tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat Tahun 2004., merupakan
landasan hukum dalam penyelenggaraan Puskesmas, yang
merupakan unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan
kesehatan di suatu wilayah kerja.
Pelayanan kesehatan perorangan kepada masyarakat juga
dilaksanakan oleh Klinik, yang merupakan fasilitas pelayanan
kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar
dan/atau spesialis k, sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 09 tahun 2014.
89
Agar Puskesmas dan Klinik dapat menjalankan fungsinya secara
op mal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan,
proses pelayanan, maupun sumber daya yang digunakan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu, serta dapat menjawab kebutuhan mereka, oleh karena
itu upaya peningkatan mutu, manajemen risiko dan keselamatan
pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas dalam

memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif kepada
masyarakat melalui upaya pemberdayaan masyarakat dan swasta.
Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan
kinerja dan penerapan manajemen risiko dilaksanakan secara
berkesinambungan di Puskesmas, maka perlu dilakukan penilaian
oleh pihak eksternal dengan menggunakan standar yang
ditetapkan yaitu melalui mekanisme akreditasi.
Akreditasi merupakan upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
lainnya. Untuk melakukan penilaian secara objek f dengan
menggunakan standar akreditasi perlu disediakan surveior yang
handal yang mampu melakukan penilaian akreditasi secara
objek f berdasarkan standar dan instrumen yang ditetapkan.
Agar tersedia surveior Puskesmas dan Klinik, perlu dilakukan
pela han bagi para calon surveior yang telah memenuhi
persyaratan administrasi sebagaimana disebutkan dalam
Pedoman Survei Puskesmas dan Klinik.
B. Filosofi
Dalam pela han Survei Puskesmas dan Klinik menggunakan nilai-
nilai dan keyakinan yang menjiwai, mendasari dan memberikan
iden tas pada sistem pela han sebagai berikut :
1. Pela han menerapkan prinsip pembelajaran orang dewasa,
dengan karakteris k :
90
o Pembelajaran pada orang dewasa adalah belajar pada
waktu, tempat, dan kecepatan yang sesuai untuk
dirinya
o Se ap orang dewasa memiliki cara dan gaya belajar
tersendiri dalam upaya belajar secara efek f.
o Kebutuhan orang untuk belajar adalah karena

adanya tuntutan untuk mengembangkan diri secara
professional
o Proses pembelajaran melalui pela han diarahkan
kepada upaya perubahan perilaku dalam diri manusia
sebagai diri pribadi dan anggota masyarakat.
o Proses pembelajaran orang dewasa melalui pela han
perlu memperha kan penggunaan metode dan teknik
yang dapat menciptakan suasana par sipa f.
o Proses pembelajaran lebih banyak memberi
pengalaman atau melakukan sendiri secara ak f
dengan menggunakan pendekatan learning by doing.
2. Proses pela han memanfaatkan pengalaman peserta dalam
melakukan manajemen Puskesmas, dan digunakan pada
se ap tahap proses pembelajaran.
BAB II. PERAN, FUNGSI, DAN KOMPETENSI
1. Peran
Surveior mempunyai peran sebagai penilai akreditasi dengan
menggunakan Standar dan Instrumen akreditasi Puskesmas dan
klinik.
2. Fungsi
Untuk melaksanakan perannya maka Surveior akreditasi berfungsi
sebagai berikut:
a. Melakukan survei akreditasi
91
b. Memberikan rekomendasi berdasarkan hasil survei
akreditasi
3. Kompetensi
Untuk menjalankan fungsinya maka peserta memiliki kompetensi:
a. Untuk melakukan survei :

1) Menjelaskan kebijakan akreditasi puskesmas
2) Menjelaskan tugas dan peran surveior
3) Menjelaskan kode e k surveior
4) Menggunakan standar dan instrumen akreditasi
Puskesmas dan Klinik dalam penilaian
5) Menjelaskan organisasi Komisi Puskesmas dan Klinik
6) Menjelaskan penyusunan Dokumen akreditasi
7) Menjelaskan tata laksana survei Akreditasi Puskesmas
dan Klinik
8) Menjelaskan metode survei akreditasi
9) Membuat rencana dan jadual survei akreditasi
Puskesmas dan Klinik
10) Mempraktekkan instrumen Akreditasi Puskesmas dan
Klinik di lapangan
b. Untuk memberikan rekomendasi :
1). Membuat laporan penilaian hasil akreditasi berdasarkan
ketentuan penilaian Akreditasi Puskesmas dan Klinik
92
BAB III. TUJUAN PELATIHAN
A. Tujuan Umum
Setelah mengiku pela han ini peserta diharapkan mampu
melaksanakan survei akreditasi sesuai dengan pedoman yang
berlaku

B. Tujuan Khusus
Setelah mengiku pela han ini peserta mampu :
1. Menjelaskan kebijakan akreditasi puskesmas
2. Menjelaskan tugas dan peran surveior
3. Menjelaskan kode e k surveior
4. Menggunakan standar dan instrumen akreditasi Puskesmas
dan Klinik dalam penilaian
5. Menjelaskan Komisi Akreditasi Puskesmas dan Klinik
6. Menjelaskan penyusunan Dokumen akreditasi
7. Menjelaskan tata laksana survei Akreditasi Puskesmas dan
Klinik
8. Menjelaskan metode survei akreditasi
9. Membuat laporan penilaian hasil akreditasi berdasarkan
ketentuan penilaian Akreditasi Puskesmas dan Klinik
10. Membuat rencana dan jadual survei akreditasi Puskesmas
dan Klinik.
11. Mempraktekkan instrumen Akreditasi Puskesmas dan Klinik
di lapangan
93
BAB IV. STRUKTUR PROGRAM PELATIHAN
Untuk mencapai tujuan yang ditetapkan, maka disusun materi yang

akan diberikan secara rinci sebagai berikut :
No Materi JamPelajaran
T P PL JML
A. MateriDasar

1. Kebijakanakreditasipuskemas 2 2
2. TugasdanFungsisurveior 2 2
3. Kodeetiksurveior 2 2
4 PengorganisasianKomisiAkreditasi 2 2
PuskesmasdanKlinik
Jumlah 8 8
B. MateriInti

1. Standardaninstrumentakreditasi 6 6 12
PuskesmasdanKlinik
2. PenyusunanDokumenakreditasi 2 4 6
3. KetentuanPenilaianAkreditasi 3 3 6
PuskesmasdanKlinik
4. Tatalaksanasurveiakreditasi 2 2
PuskesmasdanKlinik
5. MetodasurveiakreditasiPuskesmas 2 2 4
danKlinik
6 Perencanaansurveiakreditasi 1 2 3
PuskesmasdanKlinik
7. Penyusunanlaporansurveiakreditasi 1 2 3
8. PKLsurveiakreditasiPuskesmasdan 2 18 20
Klinik
Jumlah
C. MateriPenunjang

1 BLC 3 3
2 RTL 1 2 3
Jumlah 28 24 18 70
94
BAB V. GARIS GARIS BESAR PROGRAM PEMBELAJARAN
A. MATERI DASAR
MateriDasar1 : KebijakanakreditasiPuskesmasdanKlinik
TujuanPembelajaran : Setelah mengikuti pelatihan, peserta memahami tentang Kebijakan
Umum/Kompetensi akreditasiPuskesmasdanKlinik

Dasar
TujuanPembelajaran : Setelahpembelajaranselesai,pesertalatihmampumenjelaskan
Khusus/Indikator. tentang:
1. KebijakanAkreditasiPuskesmasdanKlinik
2. KebijakanPuskesmasdanKlinik
3. KeterkaitanantaraKebijakanPelayananKesehatanPrimerdan
Akreditasi
PokokBahasandanSub : 1. KebijakanAkreditasiPuskesmasdanKlinik
PokokBahasan 2. KebijakanPuskesmasdanKlinik
3. KeterkaitanantaraKebijakanPelayananKesehatanPrimer
danAkreditasi
Media : HandoutdanModul
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
Referensi : PedomanAkreditasiPuskesmas
PedomanPuskesmas(Kepmenkes128tahun2004)
PedomanKlinik(Permenkes09tahun2014tentangKlinik)

95
MateriDasar2 : TugasdanFungsiSurveior
Waktu : 2JPL(T=1JPL,P=1)
TujuanPembelajaran : Peserta latih mampu menjelaskan tugas dan fungsi surveior sesuai
Umum/Kompetensi/ denganketentuanyangberlaku
KompetensiDasar
TujuanPembelajaran : Pesertalatihmampumenjelaskantentang
Khusus/Indikator/ 1. Tugassurveior
Indikator. 2. Fungsisurveior


PokokBahasandanSub : 1. TugasSurveior
PokokBahasan 2. FungsiSurveior
Diskusitugasdanfungsisurveior
Media : Modul,danlembardiskusi
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol

MateriDasar3 : KodeEtikSurveiorAkreditasiPuskesmasdanKlinik.
Waktu : 2JPL(T=2 JPL)
TujuanPembelajaran : Peserta latih mampu menjelaskan kode etik surveior sesuai dengan
Umum/Kompetensi/ PedomanPenilaianAkreditasiPuskesmasdanKlinik
KompetensiDasar
Khusus/Indikator/ 1. Kodeetiksurveior
Indikator. 2. Halhalyangbolehdantidakbolehdilakukanolehsurveior
PokokBahasandanSub : 1. Kodeetiksurveior
PokokBahasan 2. Halhalyangbolehdantidakbolehdilakukanolehsurveior
Media : Modul
Alatbantu 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
96
MateriDasar4 : KomisiAkreditasiPuskesmasdanKlinik
TujuanPembelajaran : PesertalatihmenjelaskanKomisiAkreditasiPuskesmasdanKlinik
Umum/Kompetensi.
Khusus/Indikator. KomisiAkreditasiPuskesmasdanKlinik
PokokBahasandanSub : KomisiAkreditasiPuskesmasdanKlinik :
PokokBahasan a. Susunanorganisasi
b. TugasdanfungsiKomisioner,

c. TugasdanfungsiKoordinatorSurveior
d. TugasdanfungsiSurveior
Media : Modul
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
Referensi : PedomanpenilaianakreditasiPuskesmasdanKlinik

B. MATERI INTI.

MateriInti1 : StandardanInstrumenAkreditasiPuskesmasdanKlinik
Waktu : 12JPL(T=6JPLP=6JPL)
TujuanPembelajaran : Setelah selesainya pembelajaran ini, peserta latih dapat melakukan
Umum/Kompetensi penilaiandenganmenggunakanstandarddaninstrumentakreditasi
Dasar
Khusus/Indikator. 1. menjelaskantentangPengertianakreditasiPuskesmasdanKlinik
2. menjelaskanTujuanakreditasi
3. menjelaskanstandardaninstrumenAkreditasiPuskesmasdan
Klinik
4. MenjelaskankriteriadanElemenPenilaianpadatiaptiapBab
dalamstandardaninstrumenakreditasi
5. MelakukanpenilaiandenganmenggunakaninstrumenAkreditasi
PuskesmasdanKlinik
PokokBahasandanSub : 1. Pengertianakreditasi
PokokBahasan 2. Tujuanakreditasi
3. StandardaninstrumenAkreditasiPuskesmasdanKlinik
4. kriteriadanElemenPenilaianpadatiaptiapBabdalamstandar
daninstrumenakreditasi
5. penilaiandenganmenggunakaninstrumenAkreditasiPuskesmas
danKlinik
Metode : Ceramahdantanyajawab,simulasipenilaianakreditasi
Media : Handout,modul,profilPuskesmasdanKlinik,dataPuskesmasdan
Klinik
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
5. Panduansimulasi
97
MateriInti2 : PenyusunanDokumenakreditasi PuskesmasdanKlinik
Waktu : 6JPL(T=2JPL,P=4JPL).)
TujuanPembelajaran : Peserta latih mampu menyusun dokumen akreditasi Puskesmas dan
Umum/Kompetensi KliniksesuaiPedomanPenyusunanDokumenAkreditasi
Dasar
TujuanPembelajaran : Pesertalatihmampu:
Khusus/Indikator. 1. MenjelaskantentangJenisjenisdokumenakreditasi
2. Menyusundokumendokumenakreditasi
PokokBahasandanSub : 1. Jenisdokumenakreditasi :
PokokBahasan a. Kebijakan

b. Pedoman/panduan
c. StandarProsedurOperasional
d. Kerangkaacuan
2. Penyusunandokumenakreditasi
Metode : Ceramahdantanyajawab,penugasan (menyusundokumenakreditasi
PuskesmasdanKlinik)
Media : Formatdokumenakreditasi,modul,handout
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
Referensi : PedomanPenyusunandokumenakreditasi

MateriInti3 : PenilaianakreditasiPuskesmasdanKlinik
TujuanPembelajaran : Peserta latih mampu melakukan penilaian akreditasi Puskesmas dan
Umum/Kompetensi KlinikmenggunakaninstrumentsesuaistandarAkreditasi
Dasar
TujuanPembelajaran : 1. Pesertalatihmampumenjelaskancarapenilaianakreditasi
Khusus/Indikator. PuskesmasdanKlinik
2. Pesertalatihmampumenggunakaninstrumentpenilaian
3. Pesertalatihmampumelakukanpenilaianakreditasi
PuskesmasdanKlinik
4. Pesertalatihmampumengisisoftwarepenilaian
PokokBahasandanSub : 1. CaraPenilaianAkreditasiPuskesmasdanKlinik
PokokBahasan 2. PenggunaaninstrumentakreditasiPuskesmasdanKlinik
3. PenilaianakreditasiPuskesmasdanKlinik
4. Pengisiansoftwarepenilaian
Metode : Ceramahdantanyajawab,melakukanpenilaian ,latihan
Media : Software,modul,handout
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
Referensi : PedomanPenilaianAkreditasiPuskesmasKlinik
98

MateriInti4 : TatalaksanasurveiakreditasiPuskesmasdanKlinik
TujuanPembelajaran : PesertalatihmemahamitatalaksanasurveiakreditasiPuskesmasdan
Dasar
Khusus/Indikator. 1. Langkahlangkahpersiapandanpelaksanaansurveiakreditasi
2. JadualsurveiakreditasiPuskesmas

PokokBahasandanSub : 1. Langkahlangkahpersiapansurveiakreditasi
PokokBahasan 2. JadualsurveiakreditasiPuskesmas
Media : Handout,modul
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol

MateriInti5 : MetodeSurveiAkreditasiPuskesmasdanKlinik
TujuanPembelajaran : PesertalatihmampumenerapkanmetodesurveiakreditasiPuskesmas
Umum/Kompetensi danKlinik
Dasar
TujuanPembelajaran : PesertalatihmampumenerapkanmetodasurveiakreditasiPuskesmas
Khusus/Indikator. danKlinik

PokokBahasandanSub : Metodasurvei akreditasiPuskesmasdanKlinik:
PokokBahasan a. Metodapemeriksaandokumen
b. MetodaTelusur
Metode : Ceramahdantanyajawab,simulasi
Media : Handout
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
99
MateriInti6 : PerencanaanSurveiAkreditasiPuskesmasdanKlinik
TujuanPembelajaran : Peserta latih mampu merencanakan survei akreditasi Puskesmas dan
Dasar
TujuanPembelajaran : 1. Pesertalatihdapatmenjelaskanlangkahperencanaansurvei
Khusus/Indikator. akreditasi
2. Pesertalatihmampumenyusunrencanasurveiakreditasi
PokokBahasandanSub : 1. LangkahlangkahPerencanaansurvei akreditasiPuskesmasdan
PokokBahasan Klinik
2. Penyusunanrencanasurveiakreditasi
Media : Handout,formatrencanasurvei
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol

MateriInti7 : PenyusunanLaporanSurveiAkreditasiPuskesmasdanKlinik
TujuanPembelajaran : Peserta latih mampu menyusun laporan survei akreditasi Puskesmas
Umum/Kompetensi danKliniksesuaiPedoman
Dasar
TujuanPembelajaran : 1. Pesertalatihmampumenyusunlaporansurveiakreditasi
Khusus/Indikator. PuskesmasdanKliniksesuaiketentuan.
2. Pesertalatihmampumenggunakansoftwarelaporanakreditasi
3. Pesertalatihmampumembuatrekomendasihasilpenilaian
akreditasi
PokokBahasandanSub : 1. Laporansurveiakreditasimenggunakan:
PokokBahasan a. FormA
b. FormB
2. Softwarelaporanakreditasi
3. Rekomendasihasilpenilaianakreditasi
Media : Handout,softwarepenilaianakreditasiPuskesmasdanklinik,formA,
formB,dataPuskesmasdanKlinik
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
Referensi : Pedoman PenilaianAkreditasiPuskesmasdanKlinik
100
MateriInti8 : PraktekLapanganSurveiAkreditasiPuskesmasdanKlinik
Waktu : 20JPL(P=2JPL,PL=18JPL)
TujuanPembelajaran : Setelah mengikuti praktek lapangan, peserta latih mampu
Umum/Kompetensi melaksanakanSurveiAkreditasiPuskesmasdanklinik.
Dasar
Khusus/Indikator. 1. Menjelaskanprakteklapangan
2. Melaksanakanprakteklapangan
3. Melaporkanhasilprakteklapangan

PokokBahasandanSub : 1. Penjelasanprakteklapangan
PokokBahasan 2. Pelaksanaanprakteklapangan
3. Pelaporanhasilprakteklapangan
Metode : Ceramahdantanyajawab,seminar
Media : ModuldanInstrumenAkreditasiPuskesmasdanKlinik
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
Referensi : PedomanpenilaianAkreditasiPuskesmasdanKlinik
B. MATERI PENUNJANG

MateriPenunjang1 : BLC(MembangunKomitmenBelajar)
TujuanPembelajaran : Peserta pelatihan memahami pentingnya komitmen semua peserta
Umum/Kompetensi pelatihan agarproses belajar mengajar dapatterlaksanadengan baik
Dasar dantujuanpelatihandapattercapai.
TujuanPembelajaran : Setelahpembelajaranselesai,pesertalatihakan:
Khusus/Indikator. 1. Mempunyaikomitmenyangsamatentangjalannyaproses
pembelajaran
2. Menyepakatitentangaturandisiplinselamapelatihan.
3. Menyepakatisanksiyangdiberlakukanselamapelatihan.
PokokBahasandanSub : 1. Komitmenbersama
PokokBahasan 2. Aturandisiplinyangdisepakatiselamapelatihan
3. Sanksiyangdiberlakukanselamapelatihan
Metode : x Game
x Roleplay
Media : Menyesuaikan
Alatbantu : Menyesuaikan
Referensi : Menyesuaikan
101
MateriPenunjang2 : PenyusunanRTL
TujuanPembelajaran : Setelah mengikuti pelatihan, peserta mampu menyusun Rencana
Umum/Kompetensi TindakLanjutpaskapelatihan.
Dasar
Khusus/Indikator. 1. MenjelaskanformatRTL
2. MenyusunRTLPascaPelatihanSurveiorAkreditasiPuskesmas
3. MenjajikanRTL
PokokBahasandanSub : 1. FormatpenyusunanRTL
PokokBahasan 2. PenyusunanRTL
3. PenyajiandanumpanbalikterhadapRTLyangdisusun
Media : ModuldanformpenyusunanRTL
Alatbantu : 1. LCD
2. Laptop
3. Flipchart
4. Spidol
BAB VI. PESERTA DAN FASILITATOR
A. Peserta
1. Kriteria :
a. Peserta adalah terdiri dari calon surveior yang direkrut
oleh Komisi Puskesmas dan Klinik
b. Peserta memiliki salah satu kompetensi dan/atau
pengalaman dalam bidang manajemen kesehatan,
program kesehatan dan pelayanan klinis pada
pelayanan kesehatan dasar.
c. Peserta menyatakan sanggup melaksanakan tugas
sebagai surveior akreditasi Puskesmas/Klinik dalam
periode waktu minimal 5 tahun
2. Jumlah
Jumlah peserta dalam pela han ini maksimal 30 orang
102
B. Fasilitator
Terdiri dari :
1. Narasumber
Narasumber dalam pela han ini berasal dari Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia
2. Fasilitator
Fasilitator dalam pela han ini adalah tenaga kesehatan yang
telah mengiku TOT surveior .
BAB VIII. DIAGRAM PROSES PEMBELAJARAN
Proses pela han dapat digambarkan sebagai berikut :
Pembukaan
BuildingLearningCommitment
Wawasan/Pengetahuan/Kemempuan:
1. StandardanInstrumenAkreditasi Keterampilan:
2. PenilaianAkreditasi 1. MelaksanakanSurveiAkreditasi
3. Tugasdanfungsisurveior
4. KodeEtikSurveior
Metoda:
5. TataLaksanaSurveiAkreditasi 1. PraktikLapangandengan
6. MetodaPenilaianAkreditasi menerapkanmetodapemeriksaan
7. PerencanaanSurveiAkreditasi dokumen,telusursistemdan
8. PenyusunanLaporanSurvey
Metoda: telusurindividu
1. CeramahTanyaJawab 2. DiskusiKelompok
2. DiskusiKelompok 3. Bermainperan
3. CurahPendapat
4. Penugasan
RTL
Ujian Penutupan
103
Dari gambar ini dapat diuraikan bahwa Proses pela han dilaksanakan
melalui tahapan sebagai berikut :
a) Pendinamisasian dan penggalian harapan peserta serta
membangun komitmen belajar diantara peserta
b) Penyiapan peserta sebagai surveior akreditasi puskesmas dan
pelayanan kesehatan dasar yang senan asa perlu melakukan
pembaharuan dalam perilaku dan ndakan dalam berinteraksi

dengan manusia dalam pelaksanaan tugas
c) Pembahasan materi in di kelas
Dalam se ap pembahasan materi in , peserta la h dilibatkan
secara ak f sepenuhnya dalam proses pembelajaran, secara
umum sebagai berikut :
Fasilitator mempersiapkan peserta la h untuk siap
mengiku proses pembelajaran.
Fasilitator menjelaskan tentang tujuan pembelajaran yang
akan dicapai pada se ap materi
Fasilitator dapat mengawali proses pembelajaran dengan
penggalian pengalaman peserta; penugasan dalam bentuk
individual dan kelompok; penjelasan singkat mengenai
seluruh materi
Setelah semua materi disampaikan, fasilitator dan atau
peserta la h dapat memberikan umpan balik terhadap isi
keseluruhan materi.
Sebelum pemberian materi berakhir, fasilitator dan peserta
la h dapat membuat rangkuman dan atau pembulatan.
Secara terinci, akan diuraikan pada modul se ap materi, yaitu
pada langkah-langkah.
e) Prak k Lapangan:
Dengan adanya prak k lapangan, calon surveior mendapat
kesempatan untuk memprak kkan di dunia nyata seluruh proses
akreditasi Puskesmas dan Klinik, penilaian dokumen dan telusur
untuk dapat menilai status akreditasi Puskesmas dan Klinik.
104
f) Penyusunan Rencana Tindak Lanjut
Pada akhir pela han se ap kelompok atau individu membuat
rencana ndak lanjut yang akan dilaksanakan sebagai surveior
akreditasi Puskesmas dan Klinik, dan dapat digunakan sebagai
alat monitoring pasca pela han.

BAB IX. PENYELENGGARA DAN TEMPAT PENYELENGGARAAN
A. Penyelenggara
Penyelenggara pela han adalah Komisi Akreditasi Puskesmas
dan Klinik, bekerjasama dengan Pusdiklat Aparatur Kementerian
Kesehatan atau Balai Pela han Kesehatan (Bapelkes).
B. Tempat Penyelenggaraan
Pela han diselenggarakan selama 7 hari efek f dengan jumlah
jam 70 JPL dan diselenggarakan di Pusdiklat Aparatur Kementerian
Kesehatan atau Balai Pela han Kesehatan (Bapelkes)
BAB X. EVALUASI
Evaluasi dilakukan terhadap:

(1) Peserta :
Evaluasi dilakukan untuk mengetahui hasil pembelajaran
dari peserta.
Evaluasi terhadap peserta dilakukan melalui:
Penjajagan awal melalui pre test
Pemahaman peserta terhadap materi yang telah
diterima melalui ujian
Pengamatan waktu prak k lapangan
Laporan prak k lapangan
105
Pengamatan dan penilaian terhadap hasil/output
pela han seper : Rencana Tahunan, RTL dan lain-lain.
(2). Fasilitator/pela h :
Evaluasi dilakukan untuk mengetahui kemampuan fasilitator/
pela h dalam menyampaikan materi pembelajaran sesuai
dengan tujuan yang telah ditetapkan yang dapat dipahami
dan diserap peserta.

(3). Penyelenggaraan :
Evaluasi dilakukan oleh peserta terhadap pelaksanaan
diklat. Obyek evaluasi adalah pelaksanaan administrasi dan
akademis yang melipu :
Tujuan diklat
Relevansi program diklat dengan tugas
Manfaat se ap mata sajian bagi pelaksanaan tugas
Manfaat diklat bagi peserta/ instansi
Hubungan peserta dengan pelaksanaan diklat
Pelayanan sekretariat terhadap peserta
Pelayanan akomodasi
Pelayanan konsumsi
Pelayanan perpustakaan
BAB XI. Serfikasi
Ser fikat akan diberikan kepada peserta yang telah mengiku pela han
dan memenuhi ketentuan yang berlaku yaitu :
Mengiku pela han sekurang-kurangnya selama 95% dari alokasi
waktu pela han
Lulus ujian dengan nilai 80 pada akhir pela han
Ser fikat ditandatangani oleh ketua Komisi Akreditasi Puskesmas
dan Klinik.
106
LAMPIRAN 14. Laporan Survei Akreditasi
COVER LAPORAN SURVEIOR

CETAK
KOMISI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA
(File A)
(Saran : gunakan program Antivirus)
Puskesmas/FKTP :
Alamat :
gal Survei :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
3.
4.
5.
Sekretariat Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Telepon:................................
Fax: ........................
Web : ..........................
107
CETAK
Identitas Surveior
NO. NAMA SURVEIOR JABATAN NO. DAN TANGGAL TANGGAL KETE-

SURVEIOR SURAT TUGAS SURVEI RANGAN
TIM SURVEI :
Nama Tandatangan
Ketua : .. ( .. )
Anggota :
1. ( . )
2. ( )
3. ( )
4. ( )
108
FILE A 1. LAPORAN SKORING AKREDITASI PUSKESMAS
Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
109
KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
Total Skor 0
Total EP 550
CAPAIAN 0.00%
110
FILE A 2. LAPORAN SKORING AKREDITASI KLINIK
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

FKTP :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%
Kriteria 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
111
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
112
FILE A 3. LAPORAN SKORING AKREDITASI PRAKTIK MANDIRI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR CAPAIAN
MAKSIMUM E.P
1 BAB I 0 710 0.00%

2 BAB II 0 1530 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 2240
CAPAIAN 0.00%
113
FILE B.1. LAPORAN REKOMENDASI SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS
UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 4.1.1. REKOMENDASI

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
KRITERIA 4.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
114
KRITERIA 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 4.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
115
116
KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
FILE B.2. LAPORAN REKOMENDASI SURVEI AKREDITASI KLINIK
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan
FKTP
Kab./Kota
Tanggal

Surveior
Kriteria 4.1.1. REKOMENDASI

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Kriteria 4.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Kriteria 4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
117
Kriteria 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Kriteria 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Kriteria 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Kriteria 4.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
118
Kriteria 4.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3

Kriteria 4.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Kriteria 4.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Kriteria 4.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
119
120
Kriteria 4.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
FILE B.3. LAPORAN REKOMENDASI AKREDITASI PRAKTIK MANDIRI
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
FKTP
Kab./Kota
Tanggal

Surveior
Kriteria 2.1.1. REKOMENDASI

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Kriteria 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Kriteria 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Kriteria 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
121
Kriteria 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Kriteria 2.2.2.
EP 1
EP 2
Kriteria 2.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Kriteria 2.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Kriteria 2.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Kriteria 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Kriteria 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
122
Kriteria 2.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Kriteria 2.4.2.

EP 1
EP 2
EP 3
Kriteria 2.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Kriteria 2.4.4.
EP 1
EP 2
Kriteria 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Kriteria 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
123
Kriteria 2.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Kriteria 2.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Kriteria 2.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Kriteria 2.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Kriteria 2.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
124
Kriteria 2.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

EP 7
Kriteria 2.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Kriteria 2.7.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Kriteria 2.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Kriteria 2.8.2.
EP 1
EP 2
Kriteria 2.8.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
125
Kriteria 2.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Kriteria 2.9.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Kriteria 2.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Kriteria 2.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Kriteria 2.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Kriteria 2.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
126
Kriteria 2.11.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

Kriteria 2.12.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
127
FILE PETUNJUK LAPORAN SURVEI AKREDITASI
Saran : Gunakan program Anvirus !!, berhubung banyak lalulintas/pengkopian e-file.
Petunjuk Pelaporan Survei Akreditasi Puskesmas/Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama
1. Se ap Surveior harus memiliki file :

a. Standar Akreditasi (Ms. Word) dan Instrumen Akreditasi (Ms.
Excel)
b. File A Master Laporan Skoring Survei (Ms. Excel)
c. File B Master Laporan Rekomendasi Survei (Ms. Excel)
d. File Cover Laporan Survei Akreditasi FKTP (Ms. Word)
2. Standar dan Instrumen Akreditasi Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama digunakan untuk survei akreditasi.
3. Petunjuk pengisian
(Catatan : 01). Setelah membuka sesuatu file, misal File A-Master Skoring Survei, segera
melalui cara klik Save As gan nama file tsb menjadi File A-Skoring Survei Puskesmas/
Faskes Xxxx..... 02). Pada file Excel, yang diisi hanya kotak berwarna hijau, kotak kuning
jangan diisi, karena dalam kotak-kotak tsb terdapat rumus perhitungan, bila kotak tsb
diisi maka rumus akan terhapus. 03). Bila mbul kendala, hubungi Sekretariat Komisi
pada jam kerja) :
a. File A Laporan Skoring Survei diisi oleh masing-masing Surveior
terkait sesuai dengan Bab Standar pada worksheet (lembar kerja)
b. Pada Worksheet/Tab Capaian Puskesmas/Faskes Tingkat Pertama
di File A, jangan diisi/dike k, karena skor/nilai akan muncul secara
otoma s
c. File B Master Laporan Rekomendasi diisi oleh masing-masing
Surveior terkait sesuai dengan Bab Standar pada worksheet
(lembar kerja)
d. File Cover Laporan Survei Akreditasi diisi oleh Ketua Tim Survei,
setelah ditandatangani oleh Anggota Surveior pada halaman
terakhir Iden tas Surveior
128
4. Ketua Tim Survei menyatukan data dari semua Surveior kedalam File A
Skoring Survei dan File B Laporan Rekomendasi Survei, disebut sebagai
Master File.
5. FILE YANG HARUS DICETAK : Ketua menanda-tangani lembar-lembar
yang diprint sbb : (Hardcopy)
a. File Cover Laporan Survei Akreditasi, -- 4 lembar

b. Worksheet/Tab Capaian pada File A -- 4 lembar
6. Penyerahan Laporan Survei kepada Sekretariat Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dilakukan oleh Ketua Tim sbb:
a. mengirim melalui email dan menyerahkan Master File terdiri dari 3
file : File A Master Skoring, File B Master Laporan Rekomendasi
dan File Cover Laporan Survei Akreditasi, yang sudah lengkap
diisi kepada Sekretariat Komisi (lihat bu r 4), dengan cc: kepada
Koordinator Surveior di Provinsi
b. Menyerahkan 4 rangkap Hardcopy (lihat bu r 5) ke Sekretariat
Komisi
c. Pengiriman/penyerahan dilakukan paling lambat 1 (satu) minggu
sesudah hari terakhir survei.
7. Semua file adalah milik Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama dan bersifat rahasia, hanya diketahui oleh Tim Surveior dan
Komisi.
8. Alamat Sekretariat Koordinator:
a. Email: ..
b. d/a............................................. Telp. Fax.
129
LAMPIRAN 15. Format Serfikat Akreditasi
FORMAT SERTIFIKAT
LOGO KOMISIAKREDITASIFASILITASKESEHATANPRIMER
SERTIFIKATAKREDITASIPUSKESMAS/
KLINIK/PRAKTIKDOKTER/DOKTERGIGI
Sertifikat ini diberikan sebagai pengakuan bahwa Puskesmas/Klinik/Praktik Dokter/Dokter Gigi
telah memenuhi standar akreditasi dan dinyatakan:
LULUSTINGKAT:
(DASAR/MADYA/UTAMA/PARIPURNA)
Kepada:
Nama Puskesmas/Faskes :
Alamat :
Berlaku :
Jakarta,
Mengetahui
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Pertama
Kementerian Kesehatan RI
cap Ketua
()
()
130
Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia

Gedung Adhyatma
Jl. HR. Rasuna Said Blok. X5 Kav. 4-9 Lt. 5 Blok B Ruang 508 Kuningan - Jakarta Selatan
Telp. 021-5201590 Fax. 021-5222430
e-mail : yankesdas@gmail.com
http : www.depkes.go.id
ISBN 978-602-235-651-6
9 786022 357292

Pedoman Survey - OK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Survey - OK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

361.

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

1. Judul I. COMMUNITY HEALTH SERVICES

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

KATA PENGANTAR ................................................................... i

DAFTAR ISI ............................................................................... iii

Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Tingkat Pertama Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

akreditasi agar dapat:

Pedoman ini disusun bagi surveior akreditasi Puskesmas dan

Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

4. Meningkatkan pendidikan pada staf untuk memberikan

Akreditasi dilaksanakan oleh Komisi Akreditasi dengan

Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

D. Struktur standar akreditasi.

1. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PUKESMAS

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

2. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI KLINIK

3. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PRAKTIK MANDIRI

Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Penilaian akreditasi dilakukan dengan menilai ap elemen

1. Penetapan Keputusan Akreditasi Puskesmas adalah :

b. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan

Hasil penilaian akreditasi oleh m surveior dikirim kepada

Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Survei akreditasi adalah kegiatan penilaian yang dilakukan

2. Surveior akreditasi adalah tenaga surveior yang ditetapkan

Untuk pelaksanaan penilaian akreditasi perlu dibentuk

Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

2. Koordinator Surveior di Provinsi :

Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

9) Menguasai dan mengiku perkembangan IPTEK,

Yang dak boleh dilakukan oleh surveior adalah:

Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

A. Pengajuan penilaian akreditasi

1. Untuk Puskesmas, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/

Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Untuk Puskesmas, survei akreditasi dilakukan selama 3 ( ga)

Untuk Klinik dilakukan selama 3 ( ga) hari sesuai dengan jadual

C. Penetapan dan Rekomendasi Hasil Audit (dilaksanakan pd hari ke

D. Penentuan Kelulusan Akreditasi melalui Rapat Komisioner dalam

DinKes Kab 1. Dinas Kesehatan Kabupaten

Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

2. Dinas Kesehatan Kabupaten

Mekanisme akreditasi puskesmas

Membentuk tim surveior

2.Check 1. Mengajukan 7.Rekomendasi

Survei akreditasi dilakukan dengan melihat dokumen-dokumen

Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

A. Metode Survei Akreditasi Manajemen

Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada dasarnya adalah

Pembakuan sistem mutu dilakukan dengan menetapkan kebijakan,

B. Metode Survei Upaya-Upaya Kesehatan Masyarakat (untuk

Penelusuran untuk manajemen dan pelaksanaan upaya-upaya

Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

C. Metode Survei Pelayanan Klinis:

1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:

penelusuran termasuk elemen-elemen sebagai berikut :

Surveior dapat memilih dan menelaah 5 sampai 10 rekam