Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P DENGAN GANGGUAN SISTEM


KARDIOVASKULER : CLBBB (COMPLETE LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK) DI
RUANG ASTER V RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

I. PENGKAJIAN

Tgl Pengkajian : 25 April 2016


Jam : 10.00 WIB
Ruang/RS : Ruang Aster V RSUD Dr. Moewardi Surakarta

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. P
b. Umur : 51 tahun
c. Alamat : Pulorejo
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Tanggal Masuk : 23 April 2016
g. Diagnosa Medis : CLBBB
h. Nomor Register : 01337350

2. Identitas Penangguang Jawab


a. Nama : Ny. S
b. Umur : 43 tahun
c. Alamat : Pulorejo
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan :-
f. Hubungan dengan klien: istri

3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan badannya lemas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh sesak napas pada hari jumat setelah shalat
jumat lalu pingsan dan sekarang dirawat diruang inap jantung
RSUD Dr. Moewardi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelum dirawat di RS, klien pernah dibawa ke klinik untuk
cek kesehatan. Klien juga tidak mempunyai riwayat hipertensi
dan diabetes mellitus.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien memiliki penyakit yang sama dengan klien
yaitu jantung.

4. Pemenuhan Kebutuhan Dasar (Pola Fungsional Gordon)


a. Managemen Kesehatan
Klien merasa status kesehatan penting, kesadaran untuk pergi
ke pelayanan kesehatan baik. Dan untuk menjaga
kesehatannya, Tn. P membatasi aktivitas fisik dan juga rutin
meminum obat yang telah diresepkan oleh dokter.
b. Pola Aktivitas dan Latihan
1.) Sebelum sakit
Sebelum sakit klien melakukan aktivitas dan bekerja
seperti biasa namun klien jarang berolahraga. Sebelum
sakit klien melakukan semua aktivitas sendiri.
2.) Saat sakit
Klien P hanya beristirahat di tempat tidur karena badannya
lemah.
c. Pola Istirahat dan Tidur
Tidak ada masalah pada pola tidur pada waktu sebelum dan
saat sakit, Tn. P tidur 8-9 jam sehari.
d. Pola Nutrisi Metabolik
1.) Sebelum sakit
Sebelum sakit klien tidak mengalami masalah makan,
tetapi ia kurang bisa mengontrol jenis makanan yang klien
makan.
2.) Saat sakit
Pada saat sakit klien makan dan minum dengan porsi
cukup sesuai program diet yang ia jalani yaitu DJ III. Klien
makan secara oral dan tidak terpasang NGT.
e. Pola Eliminasi
1.) Sebelum sakit
Klien tidak ada masalah dengan pola eliminasi, BAK dan
BAB lancar setiap hari.
2.) Saat sakit
Saat dirawat klien mengalami kesusahan BAB, sudah 4 hari
tidak BAB. Klien BAK dengan kateter urin yang telah
terpasang.
f. Pola Kognitif atau Perceptual
Klien mengetahui secara umum tentang penyakit yang
sedang ia derita. Klien dapat beradaptasi dengan baik, serta
pendengaran berfungsi dengan baik ditandai klien merespon
saat berkomunikasi.
g. Pola Konsep Diri
Klien tidak acuh terhadap lingkungan, keluarga sangat
memperhatikan klien.
h. Pola Koping
Klien tidak merasa stress terhadap keadaan yang dialaminya.
Support sistem keluarga kuat.
i. Pola Seksualitas Reproduksi
Klien adalah seorang laki-laki yang sudah menikah.
j. Pola Kebutuhan Spiritual
Klien beragama islam dan mematuhi ketentuan agama
dengan baik.

5. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah


Kesadaran : Compos mentis
TTV : TD : 130/90 mm/Hg

HR : 80 kali/menit

RR : 25 kali/menit

T : 36 C

Kepala : Tidak terdapat luka


Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera putih
Hidung : Tidak ada polip, tidak ada sekret
Mulut : Mukosa bibir sedikit kering
Leher : Tidak ada pembesaran tonsil
Kulit : Turgor kulit kembali lambat >3 detik
Telinga : Telinga kanan dan kiri simetris
Dada : Paru : I : pergerakan dada
simetris
P : tidak ada tonjolan pada
dinding dada
P : sonor dekstra dan sinistra
sama
A : vesikuler

Jantung : I : Iktus kordis tidak tampak

P : Iktus kordis tak kuat


mengangkat

P : batas jantung melebar

A : bunyi S1 S2 reguler

Abdomen : I : bentuk datar simetris

A : peristaltik usus 12x permenit

P : tympani
P : tidak ada nyeri tekan
Genetalia : Terpasang kateter urin
Ekstremitas atas : Tangan kanan terpasang infus NaCl
0,9.
Tangan mampu menggenggam tetapi
lemah.
Ekstremitas bawah : Tidak dapat berjalan dengan kaki.
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium tanggal 25 April 2016

Pemeriksaa Hasil Satua Rujukan Metode Keterangan


n n
Kimia Klinik
Asam urat 17,5 mg/dl 2,4 - 6,1 Enzymatic
1 Colorimetric
Colesterol mg/dl 50 200 CHOD - PAP Coronary Heart Disease
total 126 Risk
Coronary Desirable
<200
Borderline high 200-240
mg/dl 89 197 High >240
LDL 57
Coronary Heart Disease
Risk
Optimaal : <150
Near/above optimal :
mg/dl 28 63 Non imunological 100-129
Borderline high : 130-
HDL 29
159
High : 160-189
mg/dl <150 Lipase / glyserol Very high : >189
Trigliserida 115 kinase
ATP III Classification
Low <40
High >60

Normal <150
High 150-199
Hypertriglyceridemic :
200-499
Very high >499

7. Terapi Pemberian Obat :

Tanggal Nama Obat Pag Jam Sian Jam Mala Jam


i g m
25 April NaCl 0,9
2016 Amiodaron 16.00 24.00
Aspilet 16.00
Simvastatin 20.00
Warfarin 20.00
Captopnil 16.00 24.00
Allupurinol 24.00
26 April NaCl 0,9
2016 Amiodaron 08.0
Aspilet 0 16.00
Simvastatin 20.00
Warfarin 20.00
Captopnil 16.00 24.00
Allupurinol

8. Analisis dan Sintesis Data

Tanggal / Data Klien Etiologi Masalah


Jam
25 April DS : Klien 1. Perubahan 1. Penurunan
2016 mengatakan badan konduksi curah
10.00 WIB lemas dan sedikit jantung.
elektrik 2. Perfusi
sesak.
DO : KU sedang miokard, jaringan
TD : 130/90 penurunan perifer tidak
mmhg efektif.
kontraktilitas 3. Pola nafas
HR : 80x/menit
RR : 25x/menit miokard. tidak efektif.
2. Tidak 4. Intoleransi
T : 36 C
aktivitas.
Terdapat pelebaran sebanding
jantung antara
ventilasi
dengan aliran
darah.
3. Pengumpulan
darah di
ventrikel kiri.
4. Kelemahan
fisik.
II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Para
. Ditemukan Teratasi f
1 Penurunan curah jantung 25 Aprril
berhubungan dengan 2016

perubahan konduksi elektrik


miokard, penurunan
2. kontraktilitas miokard.
Pola nafas tidak efektif 25 April
2016
berhubungan dengan
pengumpulan darah di
3.
ventrikel kiri
Intoleransi aktivitas 25 April
2016
berhubungan dengan
kelemahan fisik

III. RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf


Dx 1 Dx 1
Penurunan curah jantung 1. Monitor KU dan TTV
b.d konduksi elektrik klien.
miokard, penurunan 2. Pantau irama dan
kontraktilitas miokard frekuensi jantung
teratasi setelah dilakukan 3. Arahkan tirah baring
tindakan keperawatan dan posisi semi fowler
selama 2x24 jam dengan
kriteria hasil :
1. Tanda vital dalam
rentang normal
2. Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelemahan
3. Tidak ada penurunan
kesadaran Dx 2
1. Monitor KU dan TTV
2. Tinggikan kepala
Dx 2 tempat tidur atau
Pola nafas tidak efektif b.d posisikan semi fowler
pengumpulan darah di 3. Kolaborasi dengan tim
ventrikel kiri teratasi untuk memberikan
setelah dilakukan tindakan tambahan O2 dengan
kanul atau masker,
keperawatan selama 2x24
sesuai indikasi
jam dengan kriteria hasil :
1. Tanda vital dalam
rentang normal
2. Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelemahan
3. Klien tidak sesak
napas Dx 3
1. Kaji KU dan tanda vital
Dx 3 klien
Intoleransi aktivitas b.d 2. Kaji kemampuan
kelemahan fisik teratasi melakukan ADL
setelah dikalukan tindakan 3. Bantu klien melakukan
keperawatan selama 2x24 ADL mandiri
jam dengan kriteria hasil :
1. Tanda vital dalam
rentang normal
2. Dapat melakukan
aktivitas sendiri
3. Klien mengatakan
sudah tidak lemas

IV. CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal / Implementasi Respon Paraf


Jam
25 April Dx 1
2016 - Memonitor TTV dan - Keadaan umum :
10.00 keadaan umum. TD : 130/90
HR : 80x/menit
RR : 25x/menit
T : 36 C
- Pantau irama dan - S : klien
frekuensi jantung mengatakan bugar
dan tidak merasa
berdebar-debar
O : klien tidak
- Arahkan klien tirah mengalami takikardi
baring dan posisi semi - S : klien
fowler mengatakan
merasa nyaman
O : klien nyaman
dan langsung
25 April tertidur
Dx 2
2016 - Memonitor TTV dan
10.15
keadaan umum klien

- S : klien
mengatakan
merasa lemas
- Tinggikan kepala O : TD : 130/90
tempat tidur atau HR :
posisikan semi fowler 80x/menit
25 April RR :
2016 - Kolaborasi dengan tim 25x/menit
10.20 untuk memberikan T : 36 C
tambahan O2 dengan - S : klien
kanul atau masker, mengatakan
sesuai indikasi merasa nyaman
O : kllien nyaman
25 April - S : klien
2016 Dx 3 mengatakan
10.30 - Kaji KU dan tanda masih sedikit
vital klien sesak napas
- Kaji kemampuan O : RR :
melakukan ADL 25x/menit

- Bantu klien
melakukan ADL
- Klien
mandiri
mengatakan
merasa lemas
- Klien
mengatakan
tidak bisa
kemana-mana
karena terpasang
kateter urin
- Klien kesulitan
mengambil
minum sendiri
karena lemas

V. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Perkembangan (SOAP) Paraf


Jam
25 April S : klien mengatakan suhu berkurang
2016 O : KU lemah, diet per oral
08.00 A : penurunan curah jantung, intoleransi
aktivitas, resiko jatuh
P : lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan suhu berkurang


10.00 O : KU lemah, kesadaran compos mentis,
terpasang infus dan O2
A : penurunan curah jantung, intoleransi
aktivitas, resiko jatuh
P : lanjutkan intervensi.
Ptx : bedrest total
O2
DJ III 1700 kkal + ekstra putih telur
Infus NaCl 0,9
Amiodaron 300 mg
Aspilet 1x80 mg
Simvastin 1x20 mg
Warfarin 2 mg
Maintate 1x1,25 mg

Laporan Kasus KMB 1 pada Klien CLBBB di Ruang


Aster V RSUD Dr. Moewardi

Nama Mahasiswa : Rosalina Dyah Lestari


NIM : P1337420614017

Menyetujui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,


Semarang, 28 April 2016

Penyusun,

Rosalina Dyah
Lestari
NIM.
P1337420614017
ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. P DENGAN CLBBB (Complete Left Bundle


Branch Block) RUANG ASTER V RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA

Disusun Oleh :

ROSALINA DYAH LESTARI

P1337420614017

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

TAHUN AJARAN 2015/2016