I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. P
b. Umur : 51 tahun
c. Alamat : Pulorejo
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Tanggal Masuk : 23 April 2016
g. Diagnosa Medis : CLBBB
h. Nomor Register : 01337350
3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan badannya lemas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh sesak napas pada hari jumat setelah shalat
jumat lalu pingsan dan sekarang dirawat diruang inap jantung
RSUD Dr. Moewardi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelum dirawat di RS, klien pernah dibawa ke klinik untuk
cek kesehatan. Klien juga tidak mempunyai riwayat hipertensi
dan diabetes mellitus.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien memiliki penyakit yang sama dengan klien
yaitu jantung.
5. Pemeriksaan Fisik
HR : 80 kali/menit
RR : 25 kali/menit
T : 36 C
A : bunyi S1 S2 reguler
P : tympani
P : tidak ada nyeri tekan
Genetalia : Terpasang kateter urin
Ekstremitas atas : Tangan kanan terpasang infus NaCl
0,9.
Tangan mampu menggenggam tetapi
lemah.
Ekstremitas bawah : Tidak dapat berjalan dengan kaki.
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium tanggal 25 April 2016
Normal <150
High 150-199
Hypertriglyceridemic :
200-499
Very high >499
- S : klien
mengatakan
merasa lemas
- Tinggikan kepala O : TD : 130/90
tempat tidur atau HR :
posisikan semi fowler 80x/menit
25 April RR :
2016 - Kolaborasi dengan tim 25x/menit
10.20 untuk memberikan T : 36 C
tambahan O2 dengan - S : klien
kanul atau masker, mengatakan
sesuai indikasi merasa nyaman
O : kllien nyaman
25 April - S : klien
2016 Dx 3 mengatakan
10.30 - Kaji KU dan tanda masih sedikit
vital klien sesak napas
- Kaji kemampuan O : RR :
melakukan ADL 25x/menit
- Bantu klien
melakukan ADL
- Klien
mandiri
mengatakan
merasa lemas
- Klien
mengatakan
tidak bisa
kemana-mana
karena terpasang
kateter urin
- Klien kesulitan
mengambil
minum sendiri
karena lemas
V. CATATAN PERKEMBANGAN
Menyetujui,
Penyusun,
Rosalina Dyah
Lestari
NIM.
P1337420614017
ASUHAN KEPERAWATAN
Disusun Oleh :
P1337420614017