I.

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. TS
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 19 Oktober 1970
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : bendahara angkutan umum
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Kota Bandung

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari:
Autoanamnesis : 12 Mei 2017, jam 13.00
Alloanamnesis dengan :
Nama: Saudara Ardi
Status Keluarga: anak kandung
Tanggal: 15 Mei 2017, pukul 11.00

A. KELUHAN UTAMA :
Bicara melantur (asosiasi longgar)

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Bulan Maret 2017, pasien terlihat lebih agresif dari biasanya, tidur pasien
mulai terganggu, pasien susah untuk tidur dan terjaga lebih banyak dari biasanya.
Pasien juga menjadi cepat tersinggung (irritable). Hal ini terlihat ketika anggota
keluarga pasien mengajak pasien berbicara, tatapan pasien melotot dan seperti ingin
marah. Namun keluarga pasien mengatakan pasien tidak marah-marah ataupun
membanting atau melukai seseorang. Aktivitas pasien sangat aktif dan pasien ingin
berbicara terus (logore). Nafsu makan pasien seperti biasanya.
Sejak 2 minggu sebelum masuk RSJ, pasien menjadi lebih sensitif atau mudah
tersinggung sehingga keluarga pasien harus sangat hati-hati berinteraksi dengan pasien
(irritable). Pasien lebih banyak terbangun dan susah tidur. Keluarga pasien
mengatakan pasien senang sekali berbicara (logore) dan berbicara terdengar melantur.
Ketika ditanyakan bicara melantur yang bagaimana, keluarga pasien mengatakan
pasien berbicara sangat cepat, susah untuk dihentikan, kalimat yang dikatakan seperti
tidak nyambung antara kalimat satu dengan kalimat lain, namun keluarga pasien masih
dapat mengerti yang dikatakan pasien. Tidak ada kata baru yang dikatakan pasien.
Maupun kalimat yang dikatakan pasien bukan hanya berupa kata-kata saja yang

1
 terbentuk tanpa arti (asosiasi longgar). Selama ini pasien minum obat dari rumah
sakit, yang keluarga tidak ketahui nama obatnya.
Sudah hampir 2 bulan yang lalu sebelum pasien masuk RSJ, obat habis dan
pasien tidak minum obat. Pasien merupakan pasien rawat jalan di Klinik Utama
Kesehatan Jiwa Nur Ilahi, yang tidak rutin kontrol semenjak pasien dirawat inap di
klinik tersebut. Keluarga pasien tidak mengetahui nama obat yang biasa dikunsumsi
pasien. Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat oleh anak dan ibunya
dikarenakan keluarga pasien khawatir pasien akan kambuh marah-marah seperti pada
tahun sebelumnya.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik :
Pada tahun 2008, usaha keluarga pasien jatuh dan keuangan keluarga pasien
terguncang. Pasien mulai merasa sedih. Pada tahun 2010 pasien ditinggal suaminya,
karena suami pasien menikah lagi. Pada saat itu pasien mulai sedih dan pasien sempat
hilang semangat, tidak gembira, lemas sepanjang hari, sempat berkata pada
keluarganya bahwa pasien ingin mati saja. Pasien juga pesimis akan masa depannya
karena ditinggal suaminya. Nafsu makan pasien berkurang pada saat itu (Depresi).
Hal ini berlangsung selama kurang lebih dari 1 tahun. Setelah itu pasien dapat
menjalani aktifitas kembali seperti pada biasanya.
Pada tahun 2016 pasien mengamuk-amuk, marah-marah (agresivitas verbal) dan
sempat memukul orang lain (agresivitas motorik). Bicara pasien melantur namun
masih dapat dimengerti keluarga pasien (asosiasi longgar). Pasien dirawat inap di
Klinik Utama Kesehatan Jiwa Nur Ilahi dan semenjak dirawat inap, pasien kontrol
namun tidak rutin. Pasien diberi obat, namun keluarga pasien tidak mengetahui obat
apa yang diberikan kepada pasien. Setelah rawat inap pasien dapat kembali melakukan
aktifitas sehari-hari, bersosialisasi dengan orang di lingkungan rumahnya.
2. Riwayat gangguan medik
Pasien saat ini sedang mengalami dermatitis pada belakang telinga kiri dan kanan.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien merokok sejak tahun1991. Pasien tidak minum minuman beralkohol dan tidak
mengonsumsi obat-obatan terlarang.

2
4. Riwayat gangguan sebelumnya

normal gejala

4 4

3 3

2 2

1
1

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :
Pasien merupakan anak kedua dari delapan bersaudara Pasien dilahirkan dengan
persalinan normal. Tidak ada kelainan pada proses tumbuh kembang dari bayi sampai
dewasa. Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, operasi dan patah tulang.

2. Riwayat perkembangan kepribadian :

a. Masa kanak-kanak : pasien mengalami perkembangan kepribadian seperti
anak seusianya. Mulai dari kanak-kanak mampu aktif bergaul dengan orang
lain di lingkungannya.
b. Masa remaja : pasien memiliki hubungan pertemanan yang baik
dengan teman-teman di sekolah maupun di lingkungannya.
c. Masa dewasa : pasien mempunyai aktifitas social yang wajar dan aktif
bergaul dengan orang-orang sekitarnya.

3. Riwayat pendidikan :
Pasien memulai pendidikannya dari jenjang SD sampai dengan lulus SMA. Lalu
pasien tidak melanjutkan ke jenjang perguruan tinggi karena masalah ekonomi
keluarga.

4. Riwayat pekerjaan:
Pasien bekerja membantu suami sebagai bendahara angkutan umum. Namun setelah
berpisah dengan suami, pasien sudah tidak bekerja lagi.

3
 5. Kehidupan beragama:
Pasien rajin sholat maupun mengikuti kegiatan agama, namun belakangan ini pasien
jarang sholat.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

Pasien sudah menikah. Namun suami pasien menikah lagi dan meninggalkan pasien
beserta anak-anaknya sejak 7 tahun yang lalu.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah kedua dari 8 bersaudara. 4 saudaranya sudah meninggal dunia.

Pohon keluarga

Keterangan:
Perempuan
Laki-laki
Pasien
Sudah meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Pasien tinggal bersama anaknya yang kedua dan kedua orang tuanya. Sebelum sakit,
pasien aktif bersosialisasi dengan lingkungan rumahnya. Setelah sakit dan
diperbolehkan pulang dari rawat inap, pasien dapat bersosialisasi dengan sekitarnya
seperti sebelum sakit.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan:

Seorang perempuan, penampilan sesuai usia, memakai baju dan celana RSJ
berwarna kuning, tampak rapi. Postur tubuh normal. Perawatan diri tampak baik.
Rambut tersisir rapih, kuku terawat. Kontak mata ada. Tidak tampak adanya
kecemasan.

2. Kesadaran:

4
 a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis

b. Kesadaran Psikiatrik: Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor: Pasien berbicara terus dan sibuk bersosialisasi
dengan pasien-pasien lain di kamar pasien. Pasien menjadi pusat perhatian teman-
temannya.

4. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif (pasien mendengarkan dan menjawab

pertanyaan).

5. Pembicaraan:

A. Cara berbicara: gangguan tekanan berbicara (pasien berbicara cepat yang

meningkat dalam jumlah dan sulit diinterupsi)

B. Gangguan berbicara: Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : mania

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : cepat

b. Stabilisasi : stabil

c. Kedalaman : dalam

d. Skala diferensisasi : luas

e. Keserasian : serasi

f. Pengendalian impuls : kuat

g. Ekspresi : wajar

h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional

i. Empati : belum diketahui

5
C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : tidak ada (pasien mengatakan tidak pernah melihat atau

mendengar bayangan atau suara yang orang lain tidak bisa lihat atau dengar saat
sedang sendiri maupun ditempat umum)

b. Ilusi : tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : tamat SMA

2. Pengetahuan umum : baik

3. Kecerdasan : rata-rata

4. Konsentrasi : baik

5. Orientasi

a. Waktu : baik

b. Tempat: baik

c. Orang : baik

d. Situasi : baik

6. Daya ingat

a. Tingkat

Jangka panjang : baik

Jangka pendek : baik

6
 Segera : baik

b. Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan.

7. Pikiran abstraktif

Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan apel dan pir)

Perbedaan : Baik (pasien dapat membedakan apel dengan pir)

8. Visuospasial : belum dilakukan

9. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mampu mandi, BAB dan BAK sendiri)

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

Produktifitas : pasien bicara spontan, realistik

Kontinuitas : flights of ideas (dokter: nama ibu siapa?. Pasien:

nama saya tenny tapi orang-orang panggil saya mega. Kalau lagi naik
angkot kan saya naik yang lain pada seneng terus manggil-maggil bu mega
bu mega. Kan megawati sudah meninggal yah, makannya bu mega sekarang
semoga aja ada reformasinya. Pada seneng kalau ketemu saya dijalan, kan
suami saya punya angkot yah. Saya mah bantuin dia pegang keuangan.
Kalau saya naik angkot saya kadang ga usah bayar. Bu mega bu mega! Pada
manggil-manggil saya kalau saya dijalan ketemu orang)

Hendaya bahasa : tidak ada :

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : tidak ada

Waham : tidak ada

Obsesi : tidak ada

7
 Fobia : tidak ada

Gagasan rujukan : tidak ada

Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : baik (pasien mengatakan tidak baik memukul orang lain saat
marah)

b. Uji daya nilai : baik (pasien mengatakan kalau melihat dompet jatuh
tergantung hati nurani, kalua baik seharusnya dompet diambil dan diberikan ke
masjid terdekat)

c. Daya nilai realitas : baik (pasien tidak mempunyai gangguan perilaku dan
halusinasi)

H. TILIKAN :

Tilikan derajat 1: dimana pasien tidak merasa bahwa ia sakit

I. RELIABILITAS : (Reality Testing Ability)/ RTA

Belum dilakukan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

8
 1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tensi : 110/70 mmHg

4. Nadi : 80x/menit

5. Suhu badan : 36,5C

6. Frekuensi pernafasan : 22x/menit

7. Bentuk tubuh : Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Sistem kardiovaskuler : S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

10. Sistem gastro-intestinal : bising usus (+) normal

11. Sistem musculo-sceletal : deformitas (-), simetris, eutropi

12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan
2. Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3. Mata : CA-/-, SI -/-
4. Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
5. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Motorik : normotoni, normotrofi
kekuatan motoric

7. Sensibilitas
8. Sistim saraf vegetatif
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus
:
: dalam batas normal
: Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
: Tidak ditemukan gangguan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab (25 April 2017, 22.20 WIB):
Hb : 13,9 g/dL
9
 Leukosit : 9,400/ul
Glukosa Sewaktu : 110 mg/dl
SGOT : 31,4 U/l (<31 U/l)
SGPT : 33 U/I (<34 U/l)
Kreatinin : 0,88 mg/dl (0,5-0,9 mg/dl)

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia 46 tahun, beragama Islam, sudah menikah,
pendidikan terakhir SMA, sudah bekerja. Pasien adalah anak kedua dari 8 bersaudara.
Pasien sudah berpisah dari suami dikarenakan suami pasien menikah lagi.Saat ini
pasien tinggal dengan kedua orang tua dan anaknya yang kedua. Pasien sudah tidak
bekerja dikarenakan pekerjaan terakhirnya berasal dari suaminya.
Dua minggu SMRS pasien berbicara terus (logorea), dengan pembiacaraan
yang melompat-lompat tidak berhubungan satu sama lain namun masih dapat
dimengerti keluarga pasien (asosiasi longgar), pasien mudah tersinggung (irritable),
Pasien diantar oleh ibunya dan anaknya ke RSJ Provinsi Jawa Barat karena keluarga
mulai merasa pasien seperti ingin kambuh. Pasien dapat mengingat dengan benar
bahwa dirinya dibawa ke rumah sakit oleh anaknya dan ibunya. Sebelumnya pasien
biasa minum obat yang didapat dari klinik kesehatan jiwa, namun obat sudah habis
sekitar 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan penampilan pasien dalam batas normal,
hygine baik. Kesadaran psikiatrik tampak tidak terganggu, perilaku saat wawancara
tampak energi pasien bertambah, pasien mengatakan perasaannya sedang bahagia,
(mood manik), afek serasi, logorea, pengendalian impuls pasien kuat. Tidak terdapat
ada gangguan halusinasi maupun waham. Tidak terdapat adanya ide-ide perihal
kebesaran. Bicara pasien melompat-lompat dari satu ide ke ide lain namun masih
berhubungan dan dapat diikuti pemeriksa (flights of idea). Tidak terdapat adanya kata
baru (neologisme) atau bicara kacau (inkoherensi). Nafsu makan pasien biasa, dan
pasien mengatakan sudah tidur malam dari jam 22.00 sampai besok paginya tanpa
terbangun-bangun. Pasien tilikan derajat I karena ia tidak merasa dirinya sakit.
Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mm/hg, nadi 80x/menit, frekuensi
napas 22x/menit, suhu 36,50C. Pemeriksaan penunjang didapatkan SGOT sedikit
meningkat yaitu 31,4 U/I.
Tahun 2010, pasien terlihat murung dan tidak bersemangat (depresif).
Aktivitas pasien menjadi menurun, hanya berdiam diri di rumah (hipoaktivitas).

10
 Nafsu makan pasien berkurang dan tidak ingin berbicara. Pasien menjadi pesimis akan
masa depannya dan sempat ingin mati saja.
Tahun 2016 pasien dirawat inap di Klinik Utama Kesehatan Jiwa Nur Ilahi.
Pasien sulit tidur, tidak bisa diam (hiperaktif), sering marah-marah (agresivitas
verbal), Memukul orang (agresivitas motorik), bicara melantur (inkoheren). Sejak
keluar dari rawat inap pasien pernah kontrol tapi tidak rutin. Keluarga pasien tidak
mengetahui terapi rawat jalan terakhir yang diberikan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multiaksial, sebagai berikut:
Aksis I:
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan mengalami
gangguan afektif bipolar episode kini manik tanpa gejala psikotik atas dasar diagnosis:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam
kehidupan sehari-hari (hendaya)
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
Tidak tampak ada retardasi mental
Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
3. Menurut PPDGJ, pasien ini mengalami gangguan afektif, karena:
a. Adanya perubahan suasana perasaan (mood) atau afek
b. Biasanya kearah depresi atau elasi
c. Disertai suatu perubahan pada keseluruhan tingkat aktifitas
4. Termasuk Gangguan bipolar manik tanpa gejala psikotik (F31.1) karena:
a. Episode berlangsung lebih dari 1 minggu.
b. Energi yang bertambah
c. Mood irritable.
d. Berkurangnya kebutuhan tidur.
e. Terdapat gejala depresi pada masa lampau.
f. Tidak terdapat adanya waham, halusinasi
g. Tidak ada inkoherensi maupun neologisme
5. Diagnosa banding: Mania tanpa gejala psikotik (F30.1), karena:
Episode berlangsung lebih dari 1 minggu
Peningkatan aktivitas
Banyak bicara
Iritabilitas
Kebutuhan tidur berkurang

Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

11
Aksis III : dermatitis
Aksis IV : masalah dengan keluarga
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 60-51 gejala sedang
(moderate), disabilitas sedang

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : gangguan afektif bipolar manik tanpa gejala psikotik (F31.1); DD:
Mania tanpa gejala psikotik (F30.1)
Aksis II : tidak ada ciri kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Dermatitis
Aksis IV : masalah dengan keluarga
Aksis V : GAF 60-51 gejala sedang, disabilitas sedang

IX. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis :
Baik Buruk
Faktor presipitasi jelas Masalah ekonomi
Tidak ada keluarga yang menderita Ditinggal suami
gangguan
Onset usia 40 tahun
Symptom positif

2. Kesimpulan prognosis
- Quo ad vitam : bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam

X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik: tidak ditemukan kelainan fisik
Psikologi/psikiatrik: gangguan mood manik
Sosial/keluarga: ditinggal suami

XI. TERAPI
1. Psikofarmaka
R/ Lithium 400 mg tab No. VII
S 1-0-0
----------------------------------------------
Pro: Ny. TS
Umur: 46 tahun
2. Psikoterapi
Psikoterapi suportif
Memotivasi pasien supaya minum obat teratur

12
 memberikan informasi pada pasien mengenai jika putus minum obat
penyakitnya akan kambuh
memberi bimbingan cara berhubungan yang baik antar manusia.
Edukasi keluarga
Edukasi mengenai penyakit
Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien
Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur

13