Anemia yang Disebabkan oleh Thalasemia Pada Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta 11510
Pendahuluan
Talasemia merupakan penyakit yang diturunkan. Pada penderita talasemia,
hemoglobin mengalami penghancuran (hemolisis). Penghancuran terjadi karena adanya
gangguan sintesis rantai globin. Hemoglobin orang dewasa terdiri dari HbA yang merupakan
98% dari seluruh hemoglobinya. HbA2 tidak lebih dari 2% dan HbF 3%. Pada bayi baru lahir
HbF merupakan bagian terbesar dari hemoglobin (95%). Pada penderita talasemia, kelainan
genetik terdapat pada pembentukan rantai globin yang salah sehingga eritrosit lebih cepat
lisis. Akibatnya penderita harus menjalani tranfusi darah seumur hidup. Selain transfusi darah
rutin, juga dibutuhkan agent pengikat besi (Iron Chelating Agent) yang harganya cukup
mahal untuk membuang kelebihan besi dalam tubuh. Jika tindakan ini tidak dilakukan maka
besi akan menumpuk pada berbagai jaringan dan organ vital seperti jantung, otak, hati dan
ginjal yang merupakan komplikasi kematian dini.1
Anamnesis
Gejala awal thalassemia nampak seperti anemia yaitu biasanya pucat pada anak. Banyak
gejala tersembunyi diantaranya lelah, menurunya toleransi aktivitas fisik dan sesak napas.
Yang perlu ditanyakan pada pasien antara lain:2
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Gejala apa yang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise, sesak napas, nyeri dada, atau tanpa
gejala?
2. Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap?
3. Adakah petunjuk mengenai penyebab anemia?
4. Tanyakan kecukupan gizi dari dietnya, misal kandungan Fe. Adakah gejala yang konsisten
dengan malabsorpsi? Adakah tanda-tanda kehilangan darah dari saluran cerna (tinja gelap,
darah oer rektal, muntah butiran kpoi)?
5. Adakah sumber kehilangan darah yang lain?

Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyelidikan Fungsional

1. Adakah riwayat penyakit kronis (misalnya infeksi, rheumatoid artritis atau gejala
keganasan)?
2. Adakah tanda-tanda kegagalan sum-sum tulang (memar, perdarahan dan infeksi yang tak
lazim atau rekuren)?
3. Adakah alasan untuk mencurigai adanya hemolysis (misalnya icterus, katup buatan yang
diketahui bocor)?
4. Adakah riwayat anemia sebelumnya atau pemeriksaan penunjang seperti endoskopi
gastrointestinal?
5. Adakah disfagia (akibat lesi esophagus yang menyebabkan anemia atau selaput pada
esophagus akibat anemia defisiensi Fe)?
Riwayat Keluarga
1. Adakah riwayat anemia dalam keluarga? Khususnya pertimbangkan penyakit sel sabit,
thalassemaia dan anemia hemolitik yang diturunkan.
2. Dapat juga ditanyakan riwayat transfusi jangka panjang dalam keluarga.
Bepergian
Tanyakan riwayat bepergian dan pertimbangkan kemungkinan infeksi parasit (misalnya
cacing tambang dan malaria).2
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada kasus kelainan darah tidaklah banyak, karena untuk
mendiagnosa suatu kelainan darah dibutuhkan kelengkapan dan kecocokan antara gejala
klinis yang muncul dengan hasil temuan pemeriksaaan laboratorium penunjang. Namun jika
pemeriksaan dan anamnesis dilakukan dengan baik maka hanya dibutuhkan beberapa
pemeriksaan untuk menegakan diagnosis. Berikut beberapa pemeriksaan yang dapat
dilakukan:
Pemeriksaan keadaan umum (KU) & TTV
Pemeriksaan KU pasien ialah melihat kondisi pasien langsung ketika datang ke
klinik atau rumah sakit. Hal-hal yang perlu diperhatikan ialah kesadaran dan keaktifan
pasien. Kemudian pada pemeriksaan TTV (tanda-tanda vital), yang perlu diperiksa
ialah tensi, laju nafas, frekuensi nadi, dan suhu tubuh. Kedua pemeriksaan ini

merupakan pemeriksaan yang wajib dilakukan bagi seluruh pasien.

Inspeksi terhadap warna kulit wajah dan sklera
Inspeksi dilakukan dengan memperhatikan wajah & sclera, karena pada pasien
yang memiliki kelainan darah biasanya akan tampak anemis atau ikterik. Bila pasien
2

dalam keadaan anemia maka akan muncul gambaran wajah pucat dengan sclera
anemis. Namun bila pasien tersebut mengalami gangguan metabolic misalnya

hepatitis maka sclera & kulit akan tampak ikterik.

Palpasi region abdomen
Palpasi pada region abdomen bertujuan untuk memeriksa ada atau tidaknya
hepatomegali, splenomegali, dan cirrochis karena yang biasanya muncul dalam kasus
pasien kelainan darah ialah munculnya anomaly pada kedua organ ini. Hal ini
dikarenakan kedua organ ini masing-masing memegang peran dalam proses
pembentukan serta perombakan SDM. Pemeriksaan hepar dilakukan pada garis axilla
anterior kanan dan midclavicula kanan dimulai dari daerah SIAS, yang dinilai ialah
ukuran teraba/tidak, konsistensi lunak/keras, permukaan rata/berbenjol, dan
ada/tidaknya nyeri saat palpasi. Sedangkan pemeriksaan limpa dilakukan menurut
pembagian garis Schuffner yang dimulai dari arcus costae kiri melewati umbilicus
hingga ke SIAS kanan. Hal yang diperhatikan sama dengan pemeriksaan hepar.

Memang pada kasus-kasus kelainan darah, pemeriksaan fisik kurang bermakna, karena itu
dibutuhkan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium.3

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang perlu di periksa dalam kasus anemia yaitu:
Screening test
Pemeriksaan penyaring untuk kasus anemia terdiri dari pengukuran kadar hemoglobin, indeks
eritrosit (MCV, MCH dan MCHC) dan hapusan darah tepi.
Pemeriksaan darah seri anemia
Pemeriksaan darah seri anemia meliputi hitung leukosit, trombosit, hitung retikulosit dan
lanjut endapan darah.
Pemeriksaan sumsum tulang
Pemeriksaan sumsum tulang memberikan informasi mengenai keadaan sistem hematopoesis.
Pemeriksaan ini dibutuhkan untuk diagnosis definitif pada beberapa jenis anemia.
Pemeriksaan sumsum tulang mutlak diperlukan untuk diagnosis anemia aplastik, anemia
megaloblastik, serta pada kelainan hematologik yang dapat mensupresi sistem eritoid.
3

 Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan ini hanya dikerjakan atas indikasi khusus, misalnya pada:
- Anemia defisiensi besi : serum iron, TIBC (total iron binding capacity), saturasi
-

transferin, feritin serum.

Anemia megaaloblastik : folat serum, vitamin B12 serum, tes supersi deoksiuridin dan

tes Schiling.
Anemia hemolitik : bilirubin serum, tes Coomb, elektroforesisi hemoglobin dan lain-

lain
Anemia aplastik : biopsi sumsum tulang
Juga diperlukan pemeriksaan non-hematologik tertentu seperti misalnya pemeriksaan

faal hati, faal ginjal atau faal tiroid.

Dari hasil pemeriksaan tersebut kita dapa mengarahkan diagnosis ke arah talassemia bila
ditemukan beberapa keadaan dibawah ini:
Hb rendah (3-10 mg/dL)
Anemia mikrositik hipokrom,
Hitung retikulosit meningkat
Aniso-polikilositosis
Banyak sel eritroid muda pada darah tepi

Pemeriksaan yang dapat dilakukan dalam kasus talassemia adalah:

Elektroforesa Hb
Pemeriksaan elektroforesis Hb dengan buffer alkalis namun pemeriksaan ini sebaiknya
dilakukan setelah usia diatas 2 tahun, atau setidaknya setelah 6 bulan karena tingginya kadar
HbF dapat mengganggu hasil elektroforesa.
Rontgen tulang
Pada keadaan thalassemia tertentu dapat ditemukan kelainan skeletal dengan rontgen tulang
dapat kita temukan adanya peluasan sumsum tulang diikuti dengan penipisan korteks tulang.
Penderita talassemia pada umumnya menunjukkan anemia mikrositik hipokrom. Kadar
hemoglobin dan hematokrit menurun, tetapi hitung jenis eritrosit biasanya secara disproporsi
relative tinggi terhadap derajat anemia, yang mengakibatkan ditemui adanya MCV yang
sangat rendah. MCHC biasanya sedikit menurun. Pada keadaan thalassemia mayor yang tidak
diobati, relative distribution width (RDW) meningkat karena anisositosis yang nyata. Namun,
pada thalassemia minor RDW biasanya normal.
Pada pemeriksaan morfologi eritrosit ditemukan mikrositik dan hipokrom, kecuali pada
fenotip pembawa sifat tersembunyi. Pada talassemia heterozigot dan HbH disease,
4

eritroist mikrositik dengan poikilositosis ringan sampai dengan menengah. Pada talassemia
0 heterozigot terdapat mikrositik dan hipokrom ringan, tetapi kurang poikilositosis.
Pada penderita talassemia homozigot dan heterozigot berganda, dapat ditemukan
poikilositosis yang hebat, dalam keadaan ini kita dapat menemukan sel targert, eliptosit dan
juga polikromasia, basophilic stippling, dan nRBC (nucleated Red Blood Cell). Hitung
retikulosit meningkat menunjukkan sumsum tulang merespon proses hemolitik. Pada HbH
disease, hitung retikulosit dapat mencapai 10%. Pada thalassemia- homozigot hitung
retikulosit kurang lebih 5%.
Sumsum tulang penderita thalassemia yang tidak diobati memperlihatkan hiperselularitas
yang nyata dengan hyperplasia eritroid yang ekstrim. Hemopoiesis ekstramedular terlihat
menonjol. Namun HbH disease kurang menunjukkan hyperplasia eritroid. Sementara itu,
thalassemia heterozigot hanya menunjukkan hiperplasia eritroid ringan. Sementara itu,
thalassemia heterozigot hanya menunjukkan hyperplasia eritroid ringan.
Eritrosit thalassemia yang mikrositik hipokrom memiliki fragilitas osmotic yang menurun.
hal ini digunakan sebagai dasar variasi one-tube tes fragilitas osmotic sebagai uji tapis
pembawa sifat thalassemia pada populasi di mana thalassemia sering dijumpai. Namun, tes
ini tidak dapat membedakan dengan anemia defisiensi besi, karena pada anemia defisiensi
besi ditemukan fragilitas osmotic yang juga menurunn.
Pada thalassemia minor (trait), HbH disease dan thalassemia pembawa sifat
tersembunyi (silent) tes pewarnaan brilliant cresyl blue untuk HbH inclusions dapat
digunakan untuk merangsang presipitasi HbH yang secara intrisik tidak stabil. HbH
inclusions (rantai globin yang terdenaturasi) mempunyai ciri khas berupa materi yang
kecil, multiple, berbentuk ireguler, bewarna biru kehijauan, yang mirip golf atau buah
raspberry. Materi ini tersebar merata dalam eritrosit. Pada HbH disease hampir seluruh
eritrosit mengandung inclusions, sedangkan pada thalassemia minor hanya sedikit
eritrosit yang mengandung inclusions, sementara itu pada thalassemia pembawa sifat
tersembunyi inclusions ini jarang ditemukan. Inclusions ini berbeda dengan Heinz bodies,
dimana materi ini menunjukkan ukuran yang lebih besar, jumlahnya sedikit, dan sering
letaknya ekstrensik di sepanjang membran eritrosit. Bila tidak ditemukan HbH inclusions
tidak berarti menghilangkan kemungkinan diagnosis thalassemia minor atau pembawa
sifat tersembunyi.

Elektroforesi dengan selulosa asetat pada pH basa penting untuk menapis diagnosis
hemoglobin H Barts Constant Springs, Lepore, dan variasi lainnya. HbH dan Barts cepat
bergerak pada selulosa asetat pada pH basanya tetapi pada pH asama hanya merupakan
hemoglobin yang bermigrasi anodally. Peningkatan HbA2 peningkatan dengan elektroforesis
hemoglobin dapat dilakukan pada uji tapis mikrohematografi. Nilai HbA 2. Peningkatan HbF
yang ditemukan pada thalassemia-. HPFH dan varian thalassemia- lainnya dapat dideteksi
juga dengan elektroforesis.
Prosedur khusus lainhya seperti tes rantai globin dan analisis DNA dikerjakan untuk
mengidentifikasikan genotip spesifik. Uji ini dapat dilakukan untuk tujuan penelitian
carrier, untuk mengidentifikasikan gen pembawa sifat gen yang banyak. Harus ditemukan
apakah keuntungan uji lengkap ini melebihi biayanya.2,4,5
Working diagnosis
Talasemia1,2,3,5
Talasemia adalah kelompok anemia hipokromik herediter yang disebabkan tidak adanya
sintesis satu atau lebih rantai polipeptida globin yang bergabung membentuk hemoglobin.
Sindrom -talesemia biasanya disebabkan oleh delesi satu gen globin atau lebih. -talesemia
depat juga kerena delesi gen, tetapi lebih lazim merupakan akibat kelainan pembacaan atau
pemoresesan DNA.
Anemia merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan kadar hemoglobin atau
nilai hematokrit atau jumlah eritrosit dalam sirkulasi darah.
WHO menetapkan kriteria anemia untuk keperluan penelitian lapangan pandang seperi yang
terlihat pada Tabel 1 dan Tabel 2.
Tabel 1. Kriteria Anemia Menurut WHO

Kelompok

Kriteria Anemia
(Hb)

Laki-laki dewasa

< 13 g/dl

Wanita

< 12 g/dl

dewasa

tidak hamil
Wanita

dewas

< 11 g/dl

hamil
Tabel 2. Kriteria Anemia Menurut WHO pada Anak

Usia

Hemoglobin
(g/dl)

6 bulan - < 5

< 11

tahun
5 tahun 14

< 12

tahun

Genotip dan fenotip talasemia1,3

Untuk mengetahui lebih dalam mengenai thalassemia yang merupakan penyakit yang
diturunkan dan dibawa oleh kedua gen orang tua, maka perlu dibahas mengenai genotip dan
fenotip dari thalassemia.
Genotip dan fenotipe thalassemia tipe
Individu normal memiliki dua alel gen globin- , sehingga genotype thalassemia tipe dapat
muncul dalam bentuk heterozigot atau homozigot. Kedua bentuk genotype ini dapat
melahrikan berbagai bentuk fenotipe thalassemia-. Heterozigositas thalassemia- disebut
sebagai thalassemia- trait. Homozigositas atau heterozigositas ganda siebut thalassemia
mayor.

Tabel 3. Genotipe dan Fenotipe Thalassemia-

Sumber : Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi V : dasar-dasar talasemia
Bent

Geno

Fenot

uk

tip

ip

Thal

Thala

Berva

asse

ssemi

riasi

mia-

(ringa

homo

n-

zigot

berat)

thala
sse
mia

(0
0)
Thal

Muta

Berva

asse

si gen

riasi

mia-

berva

(ringa

riasi

n-

heter

berat)

ozigo
t
Thal

Heterozigot ganda:
2 0 berbeda atau 2

asse
mia-

+ berbeda
Atau 0 dan +

0
dan
thala
sse
mia

Thalassemia-0, thalassemia-+, thalassemia homozigot dan heterozigot thalassemia0 ( zero thalassemia)

Thalassemia seperti ini dapat terjadi karena gen normal tidak dieskpresikan atau
bentuk lebih jarang terjadi karena delesi gen. pada thalassemia homozigot ( 0 0)
rantai-0 tidak diproduksi sama sekali dan hemoglobin A tidak dapat diproduksi
(hemoglobin A adalah hemoglobin yang terbentuk dari sepasang rantai globin dan
sepasang rantai globin )1.
Pada thalassemia- + ( plus thalassemia) ekspresi gen menurun namun
tidak menghilang sama sekali, dengan demikian HbA tetap diproduksi walaupun akan
menurun. Hingga saat ini banyak ditemukan mutasi dari + - thalassemia dengan berat
gangguan dalam sintesis rantai- yang bervariasi, hal ini juga mengakibatkan gejala
yang ditimbulkan juga bervariasi berat ringannya.2
Thalassemia- dengan genotip yang homozigot juga menunjukkan fenotip yang
bervariasi, dari yang ringan sampai yang sangat berat. Thalassemia- heterozigot
ganda dapat memiliki dua gen thalassemia- + atau thalassemia-0 yang berbeda atau

dapat pula kombinasi dari gen 0 atau gen +.2

Thalassemia- trait
Thalassemia- trait mempunyai genotip berupa heterozigot thalassemia-, sering
disebut juga sebagai thalassemia minor. Fenotip kelainan ini sering kali

asimptomatik.
Thalassemia mayor
Thalassemia mayor, dengan genotip homozigot atau heterozigot ganda thalassemia, menunjukkan fenotip klinis berupa kelainan yang sangat berat dan penderita

bergantung sepenuhnya pada transufi darah untuk memperpanjang usia.

Thalassemia intermedia
Thalassemia- intermedia menunjukkan fenotip klinis di antara thalassemia- mayor
dan thalassemia- minor. Penderita thalassemia- intermedia secara klinis dapat
asimptomatik namun disaat tertentu memerlukan transufi darah. Transufi darah pada
thalassemia intermedia tidak bertujuan untuk mempertahankan hidup. Thalassemia
intermedia merupakan kelompok kelainan yang heterogen dan mencakup:
- Homozigot dan heterozigot ganda thalassemia- minor, atau
- Heterozigot thalassemia- yang diperberat dengan faktor pemberat genetik

berupa triplikasi alfa baik dalam bentuk heterozigot maupun homozigot.

Thalassemia- dominan
Thalassemia- dominan dikaitkan dengan fenotip klinis yang abnormal dari bentuk
heterozigot.

Genotip dan Fenotip Thalassemia-

Thalassemia- u dikelompokkan kedalam empat bentuk genotip dengan fenotip yang berbeda
yang akan dijabarkan dibawah ini:

Thalassemia-2- trait (- / )
Ditemukan delesi satu rantai (-), yang didapatkan dari salah satu orang tuanya.
Sedangkan rantai lainnya yang lengkap (), diwarisi dari pasangan orang tuanya
dengan rantai- normal. Penderita kelainan ini merupakan pembawa fenotip yang
asimptomatik atau silent carrier state. Kelainan ini ditemukan pada 15-20% populasi

keturunan Afrika.
Thalassemia-1- trait (-/- atau /--)
Pada keadaan ini ditemukan delesi dua lokus. Delesi ini daoat berbentuk thalassemia-2a-
homozigot (-/-) atau thalassemia-1a- heterozigot (/ --). Fenotip thalassemia-1- trait

menyerupai fenotip thalassemia- minor.

Hemoglobin H disease (--/-)
Pada penderita ditemukan delesi tiga lokus, berbentuk heterozigot ganda untuk
thalassemia-2- dan thalassemia 1- (--/-). Fetus yang menderita keadaan ini dapat kita
temukan akumulasi beberapa rantai yang tidak berpasangan (unpaired chains).
Sedangkan pada orang dewasa yang menderita hemoglobin H akumulasi unpaired
chains lebih mudah larut dan akan membentuk tetramer 4, yang disebut HbH. HbH
membentuk sejumlah inklusi kecil di eritroblast, tetapi tidak ditemukan pada eritrosit
yang sudah matang dan beredar di darah tepi. Delesi tiga loki ini memberikan fenotip
yang lebih berat. Fenotipe HbH diseasemirip dengan anemia hemolitik sedang-berat,

namun disertai dengan inefektivitas eritropoeisis yang lebih ringan.

Hydrops Fetalis dengan Hb Barts (--/--)
Pada keadaan ini ditemukan delesi dari 4 loki. Pada keadaan embrional sama sekali tidak
diproduksi rantai globin . Keadaan ini kemudian akan mengakibatkan dibentuknya rantai
globin yang berlebihan dan membentuk tetramer globin 4, yang disebut Hb Barts.
Tetramer ini mempunyai afinitas terhadap oksigen yang sangat tinggi, hal ini
mengakibatkan oksigen tidak dapat mencapai jaringan fetus, sehingga terjadi asfiksia
jaringan, edema (hydrops fetalis), gagal jantung kongsetif dan meninggal dalam uterus.

Secara ringkas genotip dan fenotip dari berbagai mutasi gen pada thalassemia- akan
dipersingkat dalam bentuk tabel di bawah ini

Tabel 4. Genotip dan fenotip thalassemia-

10

Sumber : Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi V : dasardasar talasemia
Bent

Geno

Fenot

uk

tip

ip

Thal

(-/

Asim

asse

ptom

thala
ssem
ia-

mia-

atik

2-
trait
Thalassemia-1- trait:
Thalassemia-2a-
homozigot
Thalassemia-1a-

(-/

Men

-)

yerup
ai

heterozigot

thala
( /
- -)

ssemi
a-
mino
r

Hem

(--/

Thala

oglo

- )

ssemi

bin

inter

disea

medi

se

11

Hydr

(- - /

Hydr

ops

- -)

ops

fetali

fetali

deng

meni

an

nggal

Hb

in

Barts

utero

Berdasarkan morfologi eritrosit pada talasemia terdapat bentuk mikrositik hipokorm.1,3

Differential diagnosis

Per
ba
ndi
ng
an

Ta
las
em
ia

A
n
e
m
i
a
D
e
f
i
s
i
e
n
s
i
B
e
s
i

Mi
kro
siti
k

An
em
ia
ec.
Pe
nya
kit
Kr
oni
s

12

Hi
po
kro
m

Be
si
Ser
um

Tra
nsf
erri
n

He
mo
sid
eri
n

Da
ya
Ika

t
u
r
u
n
/
-

N/t
uru
n

t
u
r
u
n
/
-

t
u
r
u
n
/
-

tur
un

Be
si
Ter
api
Be

13

si
Ele
ktr
ofo
res
is

Ab
no
rm
al

He
pat
osp
len
om
ega
li

+/-

S
H
D
T
sel
tar
get
,
ter
da
pat
Hb
F

G
l
o
s
it
i
s
,
k
o
il
o
n
i
k
i
a
,
s
t
o
m
a
ti

Ke
gan
asa
n,
infl
am
asi
kro
nis

Ta
nd
atan
da
lai
n

14

ti
s
,
&
p
i
c
a

Anemia Defisiensi Besi

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan
besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada
akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang.
Anak tampak lemas, sering berdebar-debar, mudah lelah, pucat, sakit kepala, atau iritabel.
Pucat terlihat pada mukosa bibir, faring, telapak tangan, dasar kuku, dan konjungtiva. Papil
lidah atrofi, jantung agak membesar. Tidak ada pembesaran limpa dan hati, serta tidak
terdapat iastesis hemoragik.
Pada pemeriksaan lab, didapatkan kadar hemoglobin kurang dari 10 g/dl, mikrositik
hipokrom, poikilositosis, sel target, serum iron (SI) menurun dan iron binding capacity (IBC)
meningkat.1,6
Anemia ec infeksi kronik
Penyakit kronik sering kali disertai anemia ringan sampai sedang, namun tidak semua
anemia pada penyakit kronik dapat digolongkan sebagai anemia akibat penyakit kronik.
Anemia akibat penyakit kronik adalah anemia yang dijumpai pada penyakit kronik tertentu
yang khas ditandai oleh gangguan metabolism, yaitu adanya hipoferemia sehingga
menyebabkan berkurangnya penyedian besi sumsum tulang masih cukup. Anemia ini
tergolong anemia yang cukup sering dijumpai, baik di klinik maupun di lapangan. Pada
pemeriksaan fisik dijumpai konjungtiva yang pucat tanpa kelainan yang khas.4
Etiologi

15

Talesemia disebabkan oleh faktor genetik yang menyebabkan kelainan sintesis

hemoglobin. Normalnya setiap molekul hemoglobin dibentuk oleh dua rantai globin.
Hemogblobin orang dewasa pada umumnya 96% adalah Hb A (22) dan 2,5% adalah Hb A2
(22). Pada masa embrio yaitu delapan minggu sebelum terjadinya kehidupan di intrauterin,
hemoglobin yang terbentuk adalah Hb Gower 1(22), Hb Gower 2 (22) dan Hb Portland
(22). Pada masa janin, hemoglobin manusia didominasi oleh Hb F (22). Dan selama masa
janin ini terjadi perubaan rantai yaitu dari ke dan ke . Selanjutnya setelah lahir akan
diproduksi rantai dan .
Kelainan sintesis yang terjadi, disebabkan oleh mutasi gen globin pada kromosom manusia,
terutama pada proses regulasi dan ekspresi gen. Gen terletak pada kromosom 16 dan gen
terletak pada kromosom 11.1,3,7
Epidemiologi
Gen talasemia sangat luas tersebar, dan kelainan in diyakini merupakan penyakit
genetik manusia yang paling prevalen. Insidennya sangat bervariasi sesuai kelompok etnik.
Ciri bawaan -talasemia paling banyak di Asia Tenggara, mengenai 2-7% nonatus kulit hitam
Amerika dan kurang lazim pada daerah Mediterania. Indiden gen -talasemia melebihi 5%
pada daerah tertentu di Italia, Yunani, Sardinia, Sisilia, India dan Asia tenggara dan sekitar
0,8% pada kulit hitam Amerika.
Daerah geografi dimana talasemia merupakan prevalen yang sangat paralel dengan daerah
dimana plasmodium falciparum dulunya merupakan endemik. Resistensi terhadap infeksi
malaria yang mematikan pada pembawa gen talasemia agaknya menggambarkan kekuatan
selektif yang kuat yang menolong ketahanan hidupnya pada daerah endemik penyakit ini.
Frekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%. Berdasarkan angka ini, diperkirakan
lebih 2000 penderita baru dilahirkan setiap tahunnya di Indonesia.8
Patofisiologi
Penyakit anemia pada thalassemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah
berkurangnya sintesis Hb A dan eritropoiesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel
eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder ialah karena defisiensi asam folat,
bertambahnya volume plasma intravascular yang mengakibatkan hemodilusi, dan destruksi
16

erotrosit oleh system retikuloendotelial dalam limpa dan hati.

Penelitian biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai
alfa atau beta dari hemoglobin berkurang.
Terjadinya hemosiderosis merupakan hasil kombinasi antara transfusi berulang,
peningkatan absorpsi besi dalam usus karena eritropoiesis yang tidak efektif, anemia kronis,
serta proses hemolysis.1,3
Secara biokimia kelainan yang paling mendasar adalah menurunnya biosintesis dari
unit b globin pada Hb A. pada thalasemia heterozigot, sintesis globin kurang lebih
separuh dari nilai normalnya. Pada thalasemia homozigot, sintesis globin dapat mencapai
nol. Karena adanya defisiensi yang berat pada rantai , sintesis Hb A total menurun dengan
sangat jelas atau bahkan tidak ada, sehingga pasien dengan thalasemia homozigot
mengalami anemia berat. Sebagai respon kompensasi, maka sintesis rantai menjadi
teraktifasi sehingga hemoglobin pasien mengandung proporsi Hb F yang meningkat. Namun
sintesis rantai ini tidak efektif dan secara kuantitas tidak mencukupi.8
Manifestasi klinis
Talasemia- minor (trait)
a. Gambaran klinis
Tampilan klinis normal. Hepatomegali dan splenomegali ditemukan pada sedikit
penderita.
b. Gambaran laboratoris
Pada penderita talasemia- minor biasanya ditemukan anemia hemolitik ringan yang
tidak bergejala. Kadar hemoglobin terentang antara 10 13 g/dl dengan jumlah
eritrosit normal atau sedikit meningkat.
Darah tepi menunjukkan gambaran mikrositik hipokrom, poikilositosis, sel target dan
eliptosis, termasuk kemungkinan ditemukannya peningkatan eritrosit stippled.
Sumsum tulang menunjukkan hiperplasia eritroid ringan sampai sedang dengan
eritropoiesis yang sedikit tidak efektif.
Umumnya kadar HbA2 tinggi (antara 3,5 8%). Kadar HbF biasanya terentang antara
1 -5%.1,3,5
Talasemia- mayor (anemia cooley)
a. Gambaran klinis
Talasemia- mayor, biasanya ditemukan pada anak-anak berusia 6 bulan sampai 2
tahun dengan klinis anemia berat. Bila anak tersebut tidak diobati dengan
hipertransfusi (transfusi darah yang bertujuan mencapai kadar Hb tinggi) akan terjadi
17

peningkatan hepatosplenomegali, ikhterus, perubahan tulang yang nyata, karena

rongga sumsum tulang mengalami ekspansi akibat hiperplasia eritroid yang ekstrim.
b. Gambaran radiologis
Radiologi menunjukkan gambaran khas hair on end. Tulang panjang menjadi tipis
akibat ekspansi sumsum tulang yang dapat berakibat fraktur patologis. Wajah menjadi
khas, berupa menonjolnya dahi, tulang pipi dan dagu atas. Pertumbuhan fisik dan
perkembangannya terhambat.
c. Gambaran laboratoris
Kadar Hb rendah mencapai 3 atau 4 g/dl. eritrosit hipokrom, sangat poikolositosis,
termasuk sel target, sel teardrop dan eliptosis. Fragmen erotrosit dan mikrosferosit
terjadi akibat ketidakseimbangan sintesis rantai globulin. Pada darah tepi ditemukan
eritrosit stippled dan banyak sel eritrosit bernukleus.
MCV terentang antara 50 60 fL. Sel darah merah khas berukuran kecil dan tipis.
Rantai globin- yang berlebihan dan merusak membran sel merupakan penyebab
kematian prekursor sel darah merah intramedula, sehingga menimbulkan eritopoiesis
inefektif.
Elektroforesis Hb menunjukkan peningkatan yang sangat tinggi pada HbF, sedikit
peningkatan HbA2, HbA dapat tidak ada sama sekali atau menurun.
Besi serum sangat meningkat, tetapi total iron binding capacity (TIBC) normal atau
sedikit meningkat. Saturasi transferin 80% atau lebih. Ferritin serum menigkat.
Talasemia- intermedia
a. Gambaran klinis
Gambaran klinik bervariasi dari bentuk ringan, walaupun dengan anemia sedang
sampai dengan anemia berat yang tidak dapat mentoleransi aktivitas berat dan fraktur
patologis.
Manifestasi besi berlebihan dijumpai, walaupun tidak mendapat transfusi darah.
Eritopoiesis nyata meningkat, namun tidak efektif, sehingga menyebabkan
peningkatan turnover besi dalam plasma, kemudian merangsang penyerapan besi dari
saluran cerna. Komplikasi jantung dan endokrin muncul 10 20 tahun kemudian
apabila tidak mendapat transfusi darah.
b. Gambaran laboratoris
Morfologi eritrosit menyerupai talasemia mayor. Kadar Hb 7 1- g/dl. Elektroforesis

Hb dapat menunjukkan peningkatan HbF dan HbA2.

Thalasseia trait (minor)

Thalassemia trait memiliki genotip yang dapat berupa bentuk homozigot + (- / -)

atau heterozigot ( - - / ). Gejala klinis yang timbul dapat normal, anemia ringan dengan
18

peningkatan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom. Pada saat postnatal dapat ditemukan
HbH Barts 2 10 %. Pada waktu dewasa tidak ditemukan adanya HbH (4).

HbH disease

HbH disease disebabkan oleh keadaan yang mengakibatkan hanya ada satu gen yang
memproduksi rantai globin ( - - / - ) atau dapat juga disebabkan oleh kkombinasi gen 0
dengan Hb Constant Spring ( - - / CS).
Penderita HbH disease pada umumnya mengalami anemia hemolitik kronik yang ringan
sampai sedang. Dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembesaran limpa dan
terdapat kelainan skeletal. Pemeriksaan laboraturium dapat ditemukan kadar Hb antara 7 10
g%, dan dapat ditemukan retikulosit 5 10%. Eritrosit menunjukkan mikrositik hipokromik
dengan poikilositosis yang nyata, termasuk sel target dan gambaran beraneka ragam. HbH
mudah teroksidasi dan in vivo secara perlahan ke bentuk Heinz-lika bodies dari hemoglobin
yang terdenaturasi. Inclusion bodies mengubah bentuk dan sifat viskoelastika dari eritrosit,
menyebabkan umur eritrosit menjadi lebih pendek. Dalam keadaan ini splenektomi sering
memberikan perbaikan.
Retradasi mental juga dapat terjadi bila lokus dekat cluster gen pada kromosom 16
bermutasi atau ko-delesi dengan cluster gen .
Suatu keadaan serius berupa krisis hemolitik dapat terjadi pada penderita yang mengalami
infeksi, hamil atau terpapar obat-obat oksidatif. Krisis hemolitik dapat menjadi penyebab
terdeteksinya kelainan HbH disease karna pada umumnya HbH disease sering bersifat
asimptomatik.

Hydrops Fetalis

Thalassemia homozigot ( - -/ - -) tidak dapat bertahan hidup karena sintesis rantai globin
tidak terjadi. Bayi lahir dengan hydrops fetalis, yakni bayi mengalami edema disebabkan
penumpukan cairan serosa dalam jaringan fetus akibat anemia berat.
Hemoglobin didominasi oleh Hb Barts ( 4), bersama dengan Hb Portland 5 2-%, dan
19

sedikit HbH. Hb Barts mempunyai afinitas oksigen yang tinggi, sehingga tidak dapat
membawa oksigen ke jaringan. Fetus dapat bertahan hidup karena adanya Hb Portland, tetapi
Hb henis ini tidak dapat mendukung tahap berikutnya pertumbuhan fetus, dan akhirnya fetus
meninggal karena anoksia berat.
Bayi dilahirkan prematur, bayi dapat hidup lalu meninggal beberapa saat kemudian.
Fetus menunjukkan anemia, edema, asites, hepatosplenomegali berat dan kardiomegali.
Rongga sumsum tulang bayi melebar dengan hyperplasia sel-sel eritoid. Hal ini menunjukkan
eritropoeisis ekstrameduler.
Kehamilan dengan hydrops fetalis berbahaya bagi si ibu, karena dapat menyebabkan
toksemia dan pendarahan berat pasca partus. Adanya hydrops fetalis ini dapat diketahui pada
pertengahan umur kehamilan dengan ultrasonografi. Terminasi awal perlu dilakukan untuk
menghindarkan kejadian berbahaya ini pada si ibu.7,9
Penatalaksanaan
Penanganan dari thalassemia sampai saat ini beluma ada yang dapat menyembuhkan
karena thalassemia terjadi karena adanya kelainan genetic, oleh sebab itu diperlukan terapi
gen untuk mengobati thalassemia yang sampai saat ini belum dapat dilakukan karena
tingginya variasi mutasi gen dalam thalassemia.
Penanganan Thalassemia
Penderita thalassemia tidak membutuhkan penanganan. Kecuali pada keadaan
hemoglobin H disease memerlukan penambahan asam folat dan harus menghindari obat-obat
yang bersifat oksidatif karena penggunaan obat yang bersifat oksidatif akan mengakibatkan
munculnya anemia. Hiperslepenisme dapat diatasi dengan spelenktomi. Genetic konseling
perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya hydrops fetalis.
Penanganan Thalassemia
Untuk pasien dengan thalassemia mayor, ada dua bentuk terapi yang tersedia yaitu
transfusi darah dan menggunakan kelator besi yaitu deferoksamin, atau tranplantasi stem sel.
Tindakan tranfusi darah bertujuan untuk meningkatkan Hb 9 10 g/dL. \
Kelator besi deferoksamin saat ini hanya bisa diberikan melalui suntikan subkutan, dan masih
diteliti lebih lanjut untuk kemungkinan untuk penggunaan oral.
Tindakan splenektomi juga kadang-kadang diperlukan untuk mengurangni jumlah transfuse,
dan mencegah terjadi tumpukan besi / hemosiderin di limpa. Untuk penderita yang sudah
20

mengalami splenektomi perlu diberi vaksinasi untuk pneumokokus dan profilaksis

menggunakan penisilin.
Transplantasi dari sumsum tulang dan dari umbilical cord merupakan terapi yang penting
untuk anak-anak yang menderita thalassemia mayor, sebelum transplantasi harus melihat
kecocokkan HLA. Transplantasi sumsum tulang memberikan hasil yang baik dalam
thalassemia .1,9,10
Komplikasi
Kardiomiopati
Ekstramedullary hematopoiesis
Kolelithiasis
Splenomegaly
Hemokromatosis
Kejadian thrombosis (hiperkoagulasi, risiko aterogenesis, lesi iskemik cerebral

asimtomatis)
Ulkus maleolar
Deformitas dan kelainan tulang.1

Pencegahan
a. Edukasi
Edukasi masyarakat tentang penyakit thalassemia memegang peranan yang sangat penting
dalam program pencegahan. Masyarakat harus diberi pengetahuan tentang penyakit yang
bersifat genetik dan diturunkan, terutama tentang thalassemia dengan frekuensi kariernya
yang cukup tinggi di masyarakat. Pendidikan genetika harus diajarkan di sekolah,
demikian pula pengetahuan tentang gejala awal thalassemia. Media massa harus dapat
berperan lebih aktif dalam menyebarluaskan informasi tentang thalassemia, meliputi
gejala awal, cara penyakit diturunkan dan cara pencegahannya.2,11
b. Skrining Karier
Skrining massal dan konseling genetika telah berhasil di Italia, Yunani dan tempat yang
memiliki fekuensi gen thalassemia tinggi. Skrining pada populasi (skrining prospektif)
dikombinasikan dengan diagnostik pranatal telah menurunkan insidens thalassemia secara
dramatis. Skrining thalassemia ditujukan untuk menjaring individu karier thalassemia pada
suatu populasi, idealnya dilakukan sebelum memiliki anak. Skrining ini bertujuan untuk
21

mengidentifikasi individu dan pasangan karier, dan menginformasikan kemungkinan

mendapat anak dengan thalassemia dan pilihan yang dapat dilakukan untuk
menghindarinya. Target utama skrining adalah penemuan dan

thalassemia, serta Hb S,

C, D, E.
Skrining dapat dilakukan di sekolah, klinik dokter keluarga, klinik keluarga berencana,
klinik antenatal, saat pranikah, atau pada saat bayi baru lahir. Pada daerah dengan risiko
tinggi dapat dilakukan program skrining khusus pranikah atau sebelum memiliki anak.
Pendekatan genetik klasik dalam mendeteksi karier berdasarkan penelusuran silsilah
keluarga dianggap kurang efektif dibanding dengan skrining populasi. Bila ada individu
yang teridentifikasi sebagai karier, maka skrining pada anggota keluarga yang lain dapat
dilakukan. Skrining silsilah genetik khususnya efektif pada daerah yang sering terjadi
perkawinan antar kerabat dekat. 2
Metode pemeriksaan thalassemia yang definitif dan akurat meliputi pemeriksaan kualitatif
HbA2, HbF, rasio sintesis rantai globin dan analisis DNA untuk mengetahui mutasi
spesifik. Namun, semua pemeriksaan ini mahal. Pasien thalassemia selalu mengalami
anemia hipokrom (MCH < 26 pg) dan mikrositik (MCV < 75 fl), karenanya kedua
kelainan ini tepat digunakan untuk pemeriksaan awal karier thalassemia.
Kemungkinan anemia mikrositik akibat defisiensi besi harus disingkirkan melalui
pemeriksaan porfirin bebas eritrosit, feritin serum atau kadar besi serum, dengan total
iron-binding capacity. 2,11
c. Konseling genetika
Informasi dan konseling genetika harus tersedia ditempat skrining karier dilakukan.
Tenaga kesehatan tidak boleh memaksa orang untuk menjalani skrining dan harus mampu
menginformasikan pada peserta skirining bila mereka teridentifikasi karier dan
implikasinya. Prinsip dasar dalam konseling adalah bahwa masing-masing individu atau
pasangan memiliki hak otonomi untuk menentukan pilihan, hak untuk mendapat informasi
akurat secara utuh, dan kerahasiaan mereka terjamin penuh. Hal yang harus
diinformasikan berhubungan dengan kelainan genetik secara detil, prosedur obstetri yang
mungkin dijalani dan kemungkinan kesalahan diagnosis pranatal.
22

Informasi tertulis harus tersedia, dan catatan medis untuk pilihan konseling harus
tersimpan. Pemberian informasi pada pasangan ini sangat penting karena memiliki
implikasi moral dan psikologi ketika pasangan karier dihadapkan pada pilihan setelah
dilakukan diagnosis pranatal. Pilihan yang tersedia tidak mudah, dan mungkin tiap
pasangan memiliki pilihan yang berbeda-beda. Tanggung jawab utama seorang konselor
adalah memberikan informasi yang akurat dan komprehensif yang memungkinkan
pasangan karier menentukan pilihan yang paling mungkin mereka jalani sesuai kondisi
masing-masing. 2,11
d. Diagnosis Pranatal
Diagnosis pranatal meliputi skrining karier thalassemia saat kunjungan pranatal pada
wanita hamil, yang dilanjutkan dengan skrining karier pada suaminya bila wanita hamil
tersebut teridentifikasi karier.
Bila keduanya adalah karier, maka ditawarkan diagnosis pranatal pada janin serta
pengakhiran kehamilan bila ada risiko gen thalassemia homozigot. Saat ini, program ini
+
O
hanya ditujukan pada thalassemia dan yang tergantung transfusi dan sindroma Hb
Barts hydrops. Diagnosis pranatal dapat dilakukan antara usia 8-18 minggu kehamilan.
Metode yang digunakan adalah identifkasi gen abnormal pada analisis DNA janin.
Pengambilan sampel janin dilakukan melalui amniosentesis atau biopsi vili korialis (VCS/
villi chorealis sampling).
Biopsi vili korialis lebih disukai, karena bila dilakukan oleh tenaga ahli, pengambilan
sampel dapat dilakukan pada usia kehamilan yang lebih dini, yaitu pada usia gestasi 9
minggu. Namun WHO menganjurkan biopsi vili korialis pada usia gestasi 10- 12 minggu,
karena pada usia kurang dari 10 minggu ditemukan risiko malformasi janin. Seluruh
prosedur pengambilan sampel janin harus dilakukan oleh ahli fetomaternal dengan
panduan USG kualitas tinggi. Risiko terjadinya abortus pada biopsi villi korialis sekitar 12% bila dilakukan oleh tenaga ahli. Sedangkan tindakan amniosentesis, yaitu mengambil
cairan amnion, umumnya efektif dilakukan pada usia kehamilan > 14 minggu. Hal ini
dikarenakan untuk menjaring sel-sel janin yang baru lepas dalam jumlah cukup ke dalam
cairan amnion. Teknik ini relatif lebih mudah, namun mempunyai kelemahan pada usia
kehamilan yang lebih besar.
Teknik lain yang juga sudah dikembangkan adalah isolasi darah janin (fetal nucleated red
23

blood cell) sebagai sumber DNA janin dari darah perifer ibu. DNA janin dianalisis dengan
metode polymerase chain reaction (PCR). Untuk mutasi thalassemia, analisis dilakukan
dengan Southern blot analysis, pemetaan gen (gene mapping), dan restriction fragmen
length polymorphism (RFLP) analysis. Seiring dengan munculnya trauma akibat terminasi
kehamilan pada ibu hamil dengan janin yang dicurigai mengidap thalassemia mayor, saat
ini sedang dikembangkan diagnosis pranatal untuk thalassemia sebelum terjadinya
implantasi janin dengan polar body analysis.2,11
Prognosis
Individu dengan thalassemia mayor memiliki prognosis tidak terlalu baik karena
pasien harus menjalani transfuse seumur hidup dan penggunaan obat kelator besi seumur
hidup yang tentu saja akan memberatkan baik di segi sosial atau segi ekonomi. Pasien
talasemia- mayor umumnya meninggal setelah usia 15 tahun.
Angka kesakitan dan angka kematian pada thalassemia mayor terjadi karena adanya iron
over loading dan anemia yang berat yang dapat mengakibatkan hipoksia jaringan yang berat
bila pasien tidak mengalami transfusi darah dang penggunaan obat kelator besi. Penumpukan
besi dijaringan (hemokromatosis) dapat mengakibatkan terjadinya gangguan fungsi
endocrine, gangguan fungsi hati, ginjal dan gangguan fungsi jantung.
Bayi dengan thalassemia mayor kebanyakan lahir mati atau lahir hidup dan meninggal
dalam beberapa jam.10

Kesimpulan
Talassemia merupakan suatu kelompok kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen.
Talassemia memberikan gambaran klinis anemia yang bervariasi dari ringan sampai berat.
Transfusi darah masih merupakan tata laksana suportif utama pada talassemia agar anak
dapat tumbuh dan berkembang secara normal. Transfusi dapat menyebabkan terjadinya reaksi
transfusi tipe cepat maupun tipe lambat. Transfusi berulang pada thalassemia akan
menyebabkan berbagai dampak, antara lain hemosiderosis, infeksi virus dan bakteri, serta
hipersplenisme. Terapi hemosiderosis pada thalassemia adalah terapi kombinasi dari obat
pengkelasi besi (iron chelating drugs), terapi infeksi bakteri adalah pemberian antibiotik, dan
terapi hipersplenisme yaitu dengan splenektomi.

24

DAFTAR PUSTAKA
1. Rudolph,Abraham M. Rudolphs pediatrics vol. 2 20th edition (edisi bahasa
indonesia, ahli bahasa : a. samik wahab, sugiarto). EGC: Jakarta; 2007. h. 1290
2. Atmakusuma,Djumhana. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi V :
manifestasi klinis, pendekatan diagnosis dan thalassemia intermedia.
Internapublishing: Jakarta; 2009. h. 1387-93
3. Nelson, Waldo E., Behman,Richard E., Kliegman,Robert., Arvin,Ann M. Nelson
textbook of pediactrics vol. 3 15th : syndromes of herediter persistence of fetak
hemoglobin (edisi bahasa indonesia, ahli bahasa : a. samik wahab). EGC:
Jakarta; 2012. h. 1708-12
4. Bakta,I Made. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi V: pendekatan
terhadap pasien anemia. Internapublishing: Jakarta; 2009. h. 1111-2
5. Williams,William J., Lichtman,Marshall A., Beutler,Ernest., Kipps,Thomas J.
Williams manual of hematology 6th edition : the thalassemias. Mcgrawhill: USA;
2003. p. 91-8
25

6. Nelson, Waldo E., Behman,Richard E., Kliegman,Robert., Arvin,Ann M. Nelson

textbook of pediactrics vol. 3 15th : iron deficiency anemia (edisi bahasa
indonesia, ahli bahasa : a. samik wahab). EGC: Jakarta; 2012. h. 1691-4
7. Mansjoer,Arif., Suprohaita., Wardhani,Wahyu Ika., Setiowulan,Wiwiek. Kapita
selekta kedokteran jilid II edisi ke-3: hematologi anak. Media aesculapius:
Jakarta; 2000. h. 497-8
8. Tamam M, Hadisaputro S, Sutaryo, etall. Hubungan antara tipe mutasi gen globin
dan manifestasi klinis penderita talasemia. Jurnal Kedokteran Brawijaya 2010; 26:
48-50.
9. Lichtin,Alan E. Anemia of chronic diseasi. The merck manual 2008; 8(june)
10. Atmakusuma,Djumhana., Setyaningsih,Iswari. Buku ajar ilmu penyakit dalam
jilid II edisi V : dasar-dasar talasemia. Internapublishing: Jakarta; 2009. h. 137986
11. Dirjen Bina Pelayanan Medik Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Pencegahan
thalassemia.
2009;
4-19.
Diunduh
dari:
http://buk.depkes.go.id/index.php?
option=com_docman&task=doc_download&gid=281&Itemid=142, 19 April 2015

26