Kasus esophagitis

Ny. H usia 56 tahun, ibu rumah tangga. TB 154 cm, BB 1 bulan lalu 48 kg, BB saat masuk
RS 45 kg. tinggal bersama suami sudah pensiun, kegiatan sehari-hari mengikuti pengajian 4
kali seminggu. Setahun lalu pernah dirawat selama 3 minggu Karen ada pendarahan lambung.
Keluhan utama nyeri uluhati sejak beberapa tahun yang lalu, sering hilang dan timbul. SMRS
mengalami mual, muntah dan nafsu makan menurun.

Hasil pemeriksaan:

Parameter Hasil Nilai normal

Hb 11.1 g/dl 11,7-15,5 g/dl
Ht 39% 33-45%
Kolesterol 232 mg/dl <200 mg/dl
HDL 48.1 mg/dl 35-55 mg/dl
LDL 137.9 mg/dl <130 mg/dl
Trigliserida 161 mg/dl 40-155 mg/dl
BUN 8 mg/dl
Kreatinin 0.9 mg/dl 0,6-1,5 mg/dl
Uric 6.2 mg/dl
SGOT 18 /L <37 U/I
SGPT 10 /L <42 U/I
GGT 17 /L
GLU 108 mg/dl
GULP 106 mg/dl
Leukosit 9.34 ribu/ml 5-10 ribu/ul

Diagnosis dokter : esophagitis grade B, gastritis erosive ringan di antrum

Obat yang diberikan : - cravok 1x1

- Curfit
- Mangalat
- Nexium

Kebiasaan makan :

Pagi : nasi uduk P, tempe goreng tepung 1 P, sambal

Siang : Nasi 1 P, telur ceplok 1 P, sambal

Snack : kue bolu, apel P

Malam : nasi 1P, ayam goreng 1P, sambal

Tidak menyukai susu, ikan, buah melon. Waktu makan tidak teratur. Makanan yang paling
disukai nasi rames

Asupan selama dirawat:

energi : 78 %

protein : 55 %

Assessment
1.RIWAYAT PERSONAL
No Riwayat Personal Terkait matriks
1 Usia = 56 tahun CH-1.1.1
2 Jeis kelamin = CH-1.1.2
wanita
3 Aktivas = IRT

2. DATA ANTROPOMETRI
No Fakta Terkait matriks
1 TB = 154 cm AD-1.1.1
2 BB actual = 45 kg AD-1.1.2
BB ideal = 48.6 kg AD-1.1.2
3 IMT = 18.97 AD-1.1.5
(normal)

3. RIWAYAT TERKAIT GIZI

Zat gizi Jumlah asupan (gr) Persen pemenuhan (%)
Energy 904.3 51%
Protein 36.4 55%
Lemak 32.6 66.2%
Karbohidrat 116.3 43.7%

Perhitungan energy:
 Energy =

AMB = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) (4,7 x U)

= 1135.56 kkal

Kebutuhan energy total = AMB x Faktor aktivitas x Faktor stress

= 1135.56 x 1,2 x 1,3

= 1771.47 kkal

Protein = = 265.72 /4 = 66.43 gr

Lemak = = 442.87 /9 = 49.21 gr

Karbohidrat = = 265.97 gr

4. DATA FISIK DAN KLINIS

5. DIAGNOSIS
Domain Asupan
P: Inadequate energy intake (NI-2.1)
E: Berkaitan dengan pemilihan menu makan yang tidak sesuai kebutuhan
S: Ditandai dengan pemenuhan energy hanya 51%

P: Inadequate protein intake (NI-5.7.1)

E: Berkaitan dengan kebiasaan makan kurang protein hewani dan nabati
S: Ditandai dengan pemenuhan protein hanya 55%

P: Inadequate karbohidrat intake (NI-5.8.1)

E: Berkaitan dengan kebiasaan makan rendah karbohidrat
S: Ditandai dengan pemenuhan karbohidrat hanya 43.7%

Domain Prilaku
P : Kurangnya pengetahuan tentang gizi (NB-2.2)
E : Berkaitan dengan pemilihan makanan yang tidak seimbang, rendah kalori dan
rendah protein
S : Ditandai dengan konsumsi makanan yang kurangmemenuhi kebutuhan gizi seperti
rendahnya konsumsi protein hewani, makanan pokok untuk pemenuhan
 karbohidrat dan energy serta rendahnya konsumsi buah dan sayur untuk
pemenuhan vitamin dan mineral

Domain Klinis
P : Perubahan nilai lab terkait gizi (NC-2.2)
E : Berkaitan dengan kebiasaan makan sumber Fe dan asam folat yang rendah
S : Ditandai dengan hasil nilai lab Hb:11.1 g/dl (kurang dari normal)

P : Perubahan fungsi gastrointestinal (NC-1.4)

E : Berkaitan dengan kebiasaan makan yang tidak tepat waktu dan tidak seimbang
asupan gizinya
S : Ditandai dengan sebelumnya pernah mengalami pendarahan lambung dan adanya
keluhan nyeri ulu hati kadang muncul kadang hilang, mual muntah serta nafsu
makan berkurang

6. INTERVENSI

Tujuan Diet :
Menaikan asupan energy, protein, karbohidrat dan lemak hingga mencapai kebutuhan
yang seharusnya (Energi = 1771.47 kkal, KH= 265.97 gr, Protein = 66.43 gr, Lemak
= 49.21 gr ) selama 3 bulan
Menyeimbangkan asupan pasien
Meningkatkan pengetahuan keluarga pasien mengenai gizi seimbang agar
memperbaiki asupan untuk pasien nantinya

Preskripsi Diet :

7. MONITORING

Asupan energy, protein, lemak dan karbohidrat mencapai kebutuhan yang seharusnya
Pengetahuan dan motivasi keluarga pasien mengenai gizi simbang
Dengan asupan yang diberi diharap mendukung penyembuhan penyakit pasien

8.EVALUASI

Terjadi kenaikan asupan energy sebesar 904.3 menjadi 1771.47 kkal

Meningkatnya pengetahuan keluarga OS mengenai pola gizi seimbang
Berkurangnya gejala yang timbul dari penyakit pasien dalam kurun waktu 3 bulan