LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun oleh:
RetnoArun Winastuti
122011101008

Dosen Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali.S. , Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2016

LAPORAN KASUS

1
I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien

Nama : An. F

Umur : 5 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Balung

Suku : Madura

Agama : Islam

Tanggal MRS : 18 September 2016

Tanggal Pemeriksaan : 20 September 2016

No RM : 139446

2. Identitas Ayah

Nama Ayah : Tn. E

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Balung

Suku : Madura

Agama : Islam

Pendidikan : D3

Pekerjaan : Pedagang sayur

3. Identitas Ibu

Nama Ibu : Ny. F

2
 Umur : 32 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : Balung

Suku : Madura

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien setelah pasien

H3MRS di Rumah sakit.
1. Keluhan Utama
Bengkak pada kedua kaki daerah pergelangan sampai telapak kaki

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke rumah sakit setelah sebelumnya H3SMRS terpeleset
saat bermain di sungai siang hari. Kemudian pada malam hari pasien dikeluhkan
nyeri pada kedua kaki yaitu sekitar mata kaki. Keesokan harinya H2SMRS pasien
dikeluhkan bengkak pada kedua kaki yaitu pergelangan kaki sampai telapak kaki.
Bengkak disertai nyeri dan memar kebiruan sehingga pasien sulit menggerakkan
kaki karena nyeri dan sulit berjalan. Bengkak dikeluhkan terjadi saat pasien
bangun tidur. Bengkak tidak mereda meskipun sudah dikompres dengan es.
Pada H1SMRS keluhan bertambah parah. Pasien dikeluhkan bengkak
bertambah parah, disertai nyeri dan memar sehingga pasien sulit tidur. Keesokan
harinya pasien dibawa ke RS. Saat masuk rumah sakit HMRS kaki pasien masih
bengkak, nyeri dan memar. Ibu pasien juga mengatakan bahwa tangan dan kaki
anaknya sering muncul lebam-lebam kebiruan. Sebelumnya saat usia 2 tahun,
pasien pernah dirawat di rumah sakit karena kejang dan saat dilakukan
pemasangan infus, terjadi kegagalan sehingga pasien mengalami perdarahan terus
menerus dan sukar berhenti. Oleh dokter disarankan untuk memeriksakan faktor-

3
faktor pembekuan di surabaya tetapi tidak dilaksanakan. Tidak ada keluhan
mimisan, perdarahan gusi, maupun kejang.
Pada H2MRS pasien dikeluhkan bengkak mulai berkurang tetapi masih
terdapat nyeri dan memar kebiruan. Pada H3MRS yaitu hari pemeriksaan,
didapatkan keluhan bengkak, nyeri dan memar sudah berkurang. Pasien tidak
tampak kesakitan dan kaki pasien mulai dapat digerakkan. Pasien juga tidak
dikeluhkan kencing, berak, ataupun muntah darah. Ibu pasien juga mengatakan
tidak ada keluhan demam Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah menderita
penyakit kuning, pasien juga tidak tampak mudah kelelahan dan nafas tersengal-
sengal saat beraktifitas. Ibu pasien juga mengatakan saat ditekan bengkak kakinya
tidak tampak adanya cairan yang terkumpul didalamnya. Pada kaki pasien juga
tidak terdapat luka atau bekas luka. Tidak dikeluhkan keluar nanah dari kaki
pasien

3. Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatan disangkal

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien dikeluhkan sering timbul memar-memar pada tubuh pasien

terutama tangan dan kaki sejak usia 8 bulan. Psien juga pernah mengalami kejang
tanpa demam saat usia 2 tahun. Terdapat riwayat perdarahan pada usia 2 tahun
saat dilakukan tindakan infus tetapi gagal.

5. Riwayat Pemberian Obat

Riwayat pemberian obat disangkal

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat riwayat hemofilia A pada kakak kandung laki-laki dan paman

pasien meninggal karena penyakit hemofilia A.

7. Silsilah Keluarga

4
8. Riwayat Kehamilan

Selama hamil ibu secara teratur memeriksakan kehamilan ke posyandu,

dimulai sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Kuantitas
makan selama hamil 3 kali sehari. Kualitas makanan setiap kali makan selalu
disertai sayur dan buah. Saat hamil ibu minum susu untuk ibu hamil. Selama
hamil ibu juga tidak pernah mengalami demam, sesak, hipertensi, muntah
berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, kejang . Ibu juga tidak minum jamu.

9. Riwayat Persalinan

Anak lahir dari G3P2A0 secara spontan ditolong bidan pada usia
kehamilan 9 bulan, lahir spontan, langsung menangis, ibu tidak tahu kondisi air
ketuban. Berat badan bayi lahir 3400 gram. Tidak terdapat trauma saat persalinan.

10. Riwayat Pasca Persalinan

Tali pusat dirawat oleh bidan, tidak terdapat perdarahan tali pusat yang
sukar berhenti. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

Kesan : riwayat kehamilan baik, persalinan normal dan pasca persalinan baik.

11. Riwayat Imunisasi

5
PPI:
Hepatitis B 3x, usia : 0, 1, 6 bulan
Polio 4x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan
BCG 1x, usia : 2 bulan
DPT 3x, usia : 2, 4, 6 bulan
Campak 1x usia : 9 bulan
NON-PPI:
HIB (hemofilus influenza B) usia: -
MMR usia: -
Tifoid usia: -
Varisela usia: -
Hepatitis A usia: -
Kesan: imunisasi PPI rutin dilakukan sedangkan NON-PPI tidak rutin
dilakukan

12. Riwayat Makan dan Minum

0 - 6 bulan : ASI diberikan 8 - 10x/hari,
6 - 9 bulan : ASI + PASI diberikan setiap pasien ingin minum dan bubur
susu diberikan 3x/hari
9 bulan - 12 bulan : ASI + PASI + bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan
dengan tambahan lauk dan sayur). PASI diberikan setiap pasien ingin
minum dan bubur kasar diberikan 3x/hari dan makanan dihabiskan
1 tahun 2 tahun: Susu formula + Nasi tim yang dihaluskan dengan
tambahan lauk dan sayur. Diberikan 3x/hari
3 tahun 5 tahun: Nasi, sayur dan lauk pauk diberikan 3x/hari

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik

13. Riwayat Pertumbuhan

Berat Badan Sekarang: 20 kg
Berat Badan Ideal : 18 kg
Umur: 5 tahun
Status Gizi anak: Gizi Baik
Kesan : Riwayat pertumbuhan dari berat badan anak sesuai dengan anak
seusianya

6
14. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Kasar:

Mengangkat kepala : 3 bulan

Tengkurap : 5 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan
Jalan : 12 bulan
Lari : 2 tahun
Melompat : 3 tahun

7
Naik sepeda roda tiga : 4 tahun
Naik sepeda roda dua : 5 tahun

b. Motorik halus
Memegang mainan : 3 bulan
Meraih, menggapai : 5 bulan
Memukul : 10 bulan
Mencoret-coret : 15 bulan
Menggambar garis tegak : 3 tahun
Menggambar bentuk : 5 tahun

c. Bahasa
Mengoceh : 3 bulan
Mengucapkan 5-10 kata : 15 bulan
Menyusun kalimat : 2 tahun
Berbicara lancar : 2,5 tahun
Bercerita : 3,5 tahun
Menghitung : 5 tahun

d. Sosial Kemandirian
Tersenyum spontan : 2 bulan

Mengenal ibunya : 3 bulan

Makan sendiri : 2 tahun

Bermain dg teman seusianya : 3 tahun

Memakai baju sendiri : 5 tahun

Keterangan: perkembangan anak dimulai pada masing-masing usia dan dapat

dilakukan sampai sekarang

15. Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan

8
 Sosial ekonomi

Ayah bekerja sebagai pedagang sayur dan ibu tidak bekerja .

Penghasilan sebulan Rp. 800.000 untuk menghidupi 5 orang anggota keluarga.

Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien merupakan

anak yang hiperaktif. Pasien mempunyai banyak teman di rumahnya. Rumah
pasien berada di dekat sungai dan lapangan. Pasien senang bermain bersama
teman-temannya di luar rumah. Ibu pasien mengatakan biasanya pasien suka
bermain sepak bola dan bersepeda. Selain itu pasien juga senang bermain di
sungai .

Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan berpotensi sebagain faktor

risiko.

14. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : demam (-), kejang (-)

Sistem respirasi : batuk (-), pilek (-), tidak sesak

Sistem gastrointestinal : tidak ada muntah, tidak diare.

Sistem urogenital : BAK lancar, jernih tidak cokelat, tidak ada darah
atau bau menyengat. Pasien belum dilakukan sirkumsisi.

Sistem integument : terdapat bengkak dan memar kebiruan pada kedua

kaki mulai dari pergelangan sampai telapak kaki. Terdapat kebiruan pada tangan
dan kaki. Tidak terdapat luka atau bekas luka. Tidak ada nanah.

Sistem tulangmuskuloskeletal : terdapat nyeri pada pergelangan kaki kanan dan

kiri.

Kesan: ditemukan gangguan pada sistem integumen berupa bengkak

dan memar kebiruan pada kedua kaki serta kebiruan beberapa bagian tubuh.
Gangguan pada sistem muskuloskeletal berupa nyeri pergelangan kaki kanan
dan kiri.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan umum

9
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 84 x/menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi Pernapasan : 24 x/menit, reguler, thorakal
Suhu : 36,9 0C
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
2. Status gizi

Berdasarkan CDC 2000 yaitu indeks berat badan menurut umur untuk anak 5
tahun adalah
BBS : 18 kg
BBI : 18 kg
Usia : 5 tahun
Status gizi : gizi baik (100%)
3. Kulit
Turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterus, tidak ada ptekie, dan
tidak ada purpura. bengkak dan memar kebiruan pada kedua kaki serta kebiruan
beberapa bagian tubuh.
4. Kelenjar limfe
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
5. Otot
Tidak ditemukan atrofi otot
6. Tulang dan sendi
Terdapat tanda-tanda inflamasi pada pergelangan kaki kanan dan kiri.
7. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
Bentuk : bulat dan simetris
Ukuran : normocephal
Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut

10
 Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra
tidak edem, mata tidak cowong, isokor reflek cahaya ada, air mata ada,
perdarahan subkonjungtiva tidak ada
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada hiperemis mukosa, ada
pernafasan cuping hidung.
Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada bau, fungsi
pendengaran normal.
Mulut : tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan gusi, tidak bau,
mukosa basah.
Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi.
Faring : tidak hiperemi, tidak edem, tidak ada bercak keputihan
Tonsil : tidak hiperemi, tidak ada pembesaran, tidak ada
pseudomembran.
b. Leher
Bentuk : simetris
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Tiroid : tidak ada pembesaran
Kaku kuduk : tidak ada
JVP : tidak meningkat
Deviasi trakea : tidak ada
Kulit leher : tidak ada ptekie, purpura, ekimosis
c. Dada
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : redup
Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS VII linea parasternalis dextra
Batas kiri atas : ICS II linea axillaris anterior sinistra
Batas kiri bawah : ICS VII linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara
tambahan
d. Paru

Kanan Kiri

Depan I: simetris, retraksi (-) I: simetris, retraksi (-)

P: Fremitus raba (+), P: Fremitus raba (+),

11
 P: Sonor P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang I: Simetris, retraksi (-) I: Simetris, retraksi (-)

P: Fremitus raba (+), P: Fremitus raba (+),

P: Sonor P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

e. Perut
Inspeksi : permukaan flat, simetris, ptekie (-), purpura(-), ekimosis
(-), stoma (+)
Auskultasi : bising usus dalam batas normal
Perkusi : timpani
Palpasi :soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepatomegali
(-), sphlenomegali (-)
f. Anus dan genital
Genital : (+) laki-laki, dalam batas normal, tidak ada
kelainan
Anus : (+) dalam batas normal, tidak ada kelainan
g. Anggota gerak
Anggota gerak atas:
Akral hangat : +/+
Oedem : -/-
Sianosis : -/-
Otot tidak tampak atrofi
Anggota gerak bawah :
Akral hangat : +/+
Oedem : +/+
Sianosis :-
Otot tidak tampak atrofi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

12
Tanggal 18/9/2016

V. RESUME

Pasien laki-laki usia 5 tahun. Keluhan utama bengkak. Pasien dikeluhkan

bengkak kaki kanan dan kiri disertai nyeri dan kebiruan pada kedua kaki. Riwayat
terpeleset satu hari sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit dahulu yaitu
memar kebiruan pada beberapa bagian tubuh (usia 8bln), kejang (usia 2thn),
perdarahan (usia 2thn). Pasien juga memiliki riwayat penyakit keluarga yaitu
hemofilia A pada kakak kandung dan paman pasien. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan bengkak, kebiruan dan memar pada pergelangan sampai telapak kaki.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Hemartrosis e.c susp Hemofilia

VII. DIAGNOSIS BANDING

Von Willebrand disease
Defisiensi vitamin K

VIII. KEBUTUHAN
Holliday Segar
Cairan: 1400 cc

13
Kalori: 1400 kkal
Protein: 35 gr/hr
Diet:
- Makanan tinggi kalori tinggi proterin (ikan, telur, susu, tempe, tahu)
- Sayur dan buah-buahan

IX. TATALAKSANA

Inf D5 NS 1000cc/24jam
Inj Koate 500 IU
p/o asam mefenamat 3x200mg
Monitoring

Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda perdarahan.

Edukasi

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien: kondisi pasien,

penyebab, perawatan, pencegahan dan prognosis. Serta menjelaskan terapi yang
diberikan dan pemeriksaan yang akan dilakukan.

X. PROGNOSIS

1. dubia ad vitam : ad bonam

2. dubia ad functionam : ad bonam
3. dubia ad sanationam : ad bonam

14