E H A TA

KES N
IK

M
N

AT
P O L IT E K

BA

DA

ARAM
TI
H U SA

D I
E P R
K E S

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

PENGKAJIAN

NAMA MAHASISWA :________________________________

TEMPAT PRAKTEK :________________________________
TANGGAL PRAKTEK :________________________________

I. IDENTITAS DATA :

Nama : Alamat :
Tempat lahir : No. Telp :
Nama Ayah/Ibu : Kultur :
Pekerjaan Ayah : Agama :
Pekerjaan Ibu : Pendidikan :
# Ayah :
# Ibu :

II. KELUHAN UTAMA :

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN :

1. Prenatal : ___________________________________
2. Natal : ___________________________________
3. Posnatal : ___________________________________

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU :

1. Penyakit waktu kecil : __________________________

2. Pernah dirawat di rumah sakit : __________________________
3. Obat-obatan yang digunakan : __________________________
4. Tindakan ( operasi ) : __________________________
5. Alergi : __________________________
6. Kecelakaan : ___________________________
7. Imunisasi : __________________________

V. RIWAYAT KELUARGA :
_________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
__________________________________________
 Genogram :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
________________________________
VI. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

VII. RIWAYAT PSIKO SOSIAL SPIRITUAL:

1. Yang mengasuh : __________________________

2. Hubungan dengan anggota keluarga : __________________________
3. Hubungan dengan teman sebaya : __________________________
4. Pembawaan secara umum : __________________________
5. Pelaksanaan kesuatu spiritual : __________________________

VIII. KEBUTUHAN DASAR BIOLOGIS

1. Pernafasan
2. Pola nutrisi dan cairan
- Selera : _________________________
- Alat makan yang dipakai : _________________________
- Pola makan / jam : _________________________
- Jumlah cairan
3. Pola istirahat / tidur : __________________________
- Kebiasaan sebelum tidur ( perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa
tidur, dll) : __________________________
- Tidur siang : __________________________

4. Pola kebersihan diri : __________________________

5. Aktifitas bermain : __________________________
6. Eliminasi : __________________________

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : _______________________________

2. Tindakan operasi : _______________________________
3. Status nutrisi : _______________________________
4. Status cairan : ______________________________
5. Obat- obatan : ______________________________
6. Aktifitas : ______________________________
7. Tindakan keperawatan : ______________________________
8. Hasil laboratorium : ______________________________
9. X Ray : ______________________________
10. Lain lain : ______________________________

X. PEMERIKSAAN FISIK

o Keadaan umum_________________________________________
o Tinggi_____________________ Berat badan___________
o Lingkar Kepala_______________ Kulit_________________
 o Tengkuk___________________ Mata_________________
o Telinga____________________ Hidung_______________
o Mulut_____________________ Dada_________________
o Paru-paru__________________ Jantung_______________
o Perut_____________________ Punggung______________
o Genitalia___________________ Ekstremitas____________
o Tanda vital : Suhu :_______ Nadi : ________ Napas : _________
Tekanan darah :_____________________________

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul : _____________________________
2. Motorik halus : _____________________________
3. Kognitif dan bahasa : _____________________________
4. Motorik kasar : _____________________________

XII. INFORMASI LAIN