Journal Reading

PsychosocialIllnessinChildrenwithType1DiabetesMellitus:
Prevalence,PatternandRiskFactors

Disusun Oleh:
Guntur Yohanes
07120120009

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MARINIR CILANDAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 27 FERBUARI-6 MEI 2017
Penyakit Psikososial pada Anak dengan Diabetes
MellitusTipe1:Prevalensi,PoladanFaktorresiko.
SHIKHAKHANDELWAL1,GHANSHYAMSINGHSENGAR2,MONIKA

SHARMA3,SHYAMACHOUDHARY4,NIRANJANNAGARAJ5

Pendahuluan
Diabetesmellitusmerupakansalahsatupenyakitendokrinpadapediatrikyangpaling
umum,sekitar500.000anakmengidappenyakitinidankebanyakanmerekaberusia
dibawah15tahun.Pengidappenyakitdiabetesmellitus1mengharuskanpenderita
untukmenjalankanberbagaiterapiyangrumitsepanjanghidupnyasepertimelalukan
beberapa injeksi insulin dalam keseharian, melakukan pengecekan ketat terhadap
glukosadarah,makananyangperludiaturdanaktivitasfisikyangrutin.Sebagianhal
haltersebutberefektifuntukmencegahkomplikasiakutmaupunkronik.

Tatalaksanadiabetes khususnyapadaanak dandewasamuda menimbulkan faktor

yangrumit,Faktoryangrumititudalambentukmengelolaemosidanpsikosiosial
pada usia tersebut. Salah satunya stress dapat memperburuk regulasi penderita
diabetes dalam bentuk proses psikopsikologikal atau perubahan pada manajemen
perilaku. Pedoman tatalakasana diabetes yaitu mengatur masalah metabolik,
mefasislitasiagardapatbersosialsecaranormaldanpembentukanemosi.Seringkali
padatatalakansa diabetesaspekpsikologikalmerupakanmasalahyangterlewatkan
selainmasalahguladarahyangharusdikontrolsecaraketat.

Diabetestelahditelitimemilikifaktorresikopenyakitpsikiatripadaremaja,khsusnya
masalahperilakuinternalisasisepertidepresi.Munculnyadiabetesdandepresisecara
bersamaan pada masa remaja telah dijelaskan dengan banyak studi, bahkan tidak
selaludalambentukkasus. Masalahperilakueksternalisasitelahditemukanbahwa
masalah perilaku ekstrenalisasi menyebabkan buruknya pengontrolan gula darah.
Sebelum diagnosis masalah perilaku eksternalisasi, sering diasosiasikan dengan

2
buruknya pengontrolan diabetes dan perilaku eksternalisasi. Dalam masalah
kesehatanmentalpadaanakdanremajadenganDiabetesMellitusTipe1diperlukan
studilebihlanjut,tujuanyaadalahuntukmeningkatkankeberhasilanmanajemenpada
pasien.Studiinidilakukanuntukmenelitibebanpenyakitpsikososialyangdialami
padaanakanakdiabetesyangdibandingkandengananakanakyangsehat.Masalah
naturaldantingkatkeparahanpenyakitdipengaruhiolehfaktorsosiodemografikdan
jugakontrolmetabolikditelitiolehstudiini.

Materidanmetode
Studiyangdilakukandenganmetodedatasilangdanstudikomaparatifpadarumah
sakittersierNorthWestRajsthan.Sumberdatadiambildaripasienyangmenjalani
pengobatankerumahsakitanakpadabulanSeptemberhinggaAgustus2015.Setelah
mendapatkan persetujuan dari insitusi etik dan komite penelitian serta informed
consentdariorangtua/wakil,84anakyangdidaftarkanpadastudidengansampling
convenience.Pasienpasiendalampengobatandirumahsakitanakdengandiabetes
tipe 1(DMT1) harus memiliki kriteria untuk didaftarkan dalam penelitian yaitu 1.
Kelompokumur615tahun;2.DidiagnosaDMT11tahunsebelumnya;3.Pasien
tinggalbersamaorangtuaatauorangtuaangkatselamalebihdari12bulan.

Grupkontrolpadapenelitianiniberjumlah100anakdenganumur614tahundan
pasienyangberobatkerumahsakituntukmelakukanpengobatanpenyakitminorakut
atau disertai pasienpasien lain yang datang sebagai pembanding. Pasien dengan
penyakit saraf, psikiatri (sebelum didagnosa DMT1) atau penyakit kronis
lain(kongenitalataudiperoleh)dikeluarkandaristudiini.Orangtuapasiendijelaskan
tentangstudiinidandimintakantandatanganinformedconsent.

Semuaorangtuapasienpadagrupstudiditanyakandenganpengambilananamesa/
pengambilan riwayat pasien dengan ditanyakan sosiodemografik (umur, kelamin,
alamatresidensi,kasta),kapanpertamakalimunculdandurasipenakit,berapakali
pasienmasukrumahsakitkarenaketoasidosisdiabeticatauhipoglikemi.Pertanyaan
juga berkaitan dengan riwayat keluarga yang diabetes, struktur keluarga, sikap
keluarga dan teman pada penyakit, tingkat pendidikan pengasuh(caregiver) dan

3
tingkatpengetahuanterhadappenyakitdantatalaksana padapengasuh,kepatuhan
padadietyangsudahdianjurkan,regimeninsulinyangdipakaidaninformasirelevan
yanglain.Kepatuhandietjugadinilaidalambatasbaik,burukolehpewawancara
berdasrkan rencana diet. Pasienpasien yang melalukan diet ketat dicatat sebagai
tingkatpemenuhanbaik,kadangkadangtidakmengikutipadarencanadiet(kirakira
34 kali perbulan) dinilai buruk dan tidak mengikuti rencana diet sepenuhnya
dinyatakanpemenuhanburuk.KontrolmetabolikdihitungdariHbA1c,kadardalam
jumlahbaik(6.07.5),sedang(7.69.9)danburuk(>10).Untukgangguanpsikososial
digunakan DSM5( Diagnositic and statistical Manual of Mental Disorder Fifth
Edition),pesertamasihdalamasuhanorangtua,dinilailevel1bilapadapemotongan
data, gejala terbentuk pada anak umur 617 tahun yang diukur untuk mengetahui
domain kesehatan mental yang terganggu. Terdapat 12 daerah yang diukur yaitu
gejalasomatik,masalahtidur,inattensi,depresi,marah,iritabilitas,mania,ansietas,
psikosis,pemikiranrepititifdanperilaku,pemakaianobatterlarang,danidebunuh
diri.

Setelahdilakukanwawancaradenganpasien,setiapdomainyangdinilaidenganskala
5poin.Jikayangpalingtinggidaridomainmelebihidaribatasskor,perludilakukan
investigasilanjutuntukdomaintersebutdenganmenngunakanpengukuranDSM5
tingkat2secaragejaladatasilang.Berdasarakandomaindapatdikategorikanmenjadi
ringan,sedangatauberat.Alatyangsamauntukpemerikssanmasalahpsikososial
jugadiberikankepadagrupkontrol.

Studidatadangrupkontroldikumpulkan,kemudiandibandingkandandisimpulkan
setelahmelaukananalisisstatistik.TesChisquare(denganatautanpakoreksimetode
Yates), Tes eksak fisher dan test T dilakukan dengan sebaikbaiknya untuk
membandingkanvariabelvariabel.Perbedaandiketahuisecarasignifikandenganp
valueadalah<0.05.

Hasil
Berdasarkandatadari84anakyangmengidapDMT2dan100pasiennondiabetik
telah diaevalusai untuk mengetahui apakah ada penyakit psikososial. Ratarata

4
populasipadastudiiniadalah11.102.54tahundenganlakilaki55(65.48%)dan
29(34.52%)padawanita.Ratarataumurpadagrupnondiabetesadalah10.722.39
tahundenganjumlahlakilaki 68(68.00%)danwanita32(32.00%).Rataratamasa
indekstubuhpadagrupstudiadalah16.363.42dansedangkanpadagrupkontrol
adalah16.972.64.
Sekitar 84,47 anakanak(55.95%) ditemukan setidaknya memiliki penyakit
psikososialdenganprevalensihanya20%(20%)padagrupnondiabetik,perbedaan
secara signifikan tinggi (p<0.0001). Pada anakanak dengan T1DM, 17(20.24%)
memilikipenyakittingkatyangberat, sedangkansekitar23(27.38%)dan7(8.33%)
menunjukanhasilgejalasedangdanringan.Padagrupnondiabetik,secaramayoritas
darikelompokdengantingkatpenyakitringan(8.00%)dansedang(10.00%),hanya
2%memilikitingkatyangberat.

Penyakit yang paling banyak ditemukan pada anak dengan DMT1 adalah
iritasi(38.1%),diikutidengandepresi(36.9%).Padaanakgrupkontrolpenyakityang
paling sering ditemukan anxietas (8.00%) dan iritasi (8.00%)(Tabel 1). Penyakit
psikososialyangberatsecarasiginfikanmemilikihubungandengankontroldietyang
buruk.Total35.29%padagrupDMT1memilikipenyakitpsikososialyangberat,serta
10.45% memiliki kepatuhan yang buruk terhadap diet yang sudah direncakanan
dibandingkanpadaanakyangtidakmenderitamasalahdiet(p=0.021)[table2]

5
Umurdanjenis kelamintidakterbuktisecarasignifikanmempengaruhiprevalensi
penyakitpsikososial.Prevalensilebihrendahpadaanakanakyangmemilikidiabetes
setelah umur 10 tahun dibandingkan dengan anakanak yang menderita diabetes
sebelum5tahundan610tahun,namunperbedaantidaksignifikan.Durasipengidap
diabetestidakterbuktimempengaruhiprevalensipenyakitpsikososial.Tipekeluarga
(nuclearvsjoint)danstatustingkatpendidikanpengasuhditemukantidaksignifikan
mempengaruhi dalam pembentuk penyakit psikososial, tetapi prevalensi menurun
dengandiketahuibahwapengasuhyangberpendidikanataululus.[Tabel3].

RatarataHbA1c(8.711.10)padaanakdenganDMT1denganpenyakitpsiksosial
secarasignfikantinggidibandingkanHbA1c(7.900.98)padapasientanpapenyakit
psikososial(p<0.0001).

6
Prevalensipadapenyakitpsikososialsecarasignifikantinggi(63.63%)padaanak
anak dengankontrolmetaboliksedangatauburukdibandingkandengananakanak
konrolmetabolikbaik(27.78%)(p=0.014).[table4].

Anakanakdengantingkatpenyakitpsikososialringan,padagrupinidihubungkan
karena orangtua atau pengasuh yang memiliki pengetahuan yang detail terhadap
penyakit, rencana diet, konrtol gula darah dan pentingnya kesehatan mental serta
kapanharuskedokter.Anakanakyangmemiligitingkatpenyakitpsikososialyang
sedangatauberattelahdirujukkepsikiatriuntuktindaklanjutdantatalaksanperliaku/
terapifarmakologisesuaikebutuhan.

Diskusi
StudiintelahmelaporkanprevalensipenyakitpsikososialpadaDMT1denganacuan
DSM5,memilikipengasuh,tingat1dan2padaperhitungangejalaCrossCuttingdan
kelompokumur617sekitar55.95%,hampir3xlebihtinggidariapadaanakanak
yang tidak diabetes yaitu 20%. Pada studi Agrawal et al, diemukan prevalensi
penyakit psikososial sekitar 20%, penelitian dilakikan dengan kuisioner
Pyschopatological Measruement Schedule(CPMS). Sedangkan pada penelitian
Sultana,ditemukanbahwaDMT1Memilikihubungandenganskorkepercayaandiri
yang rendah dan skala tingkat kebihingan yang tinggi, sehingga mendindikaskan
pertahanan diri. Sedikit kesamaan ditemukan prevalensi(58.2%) pada penyakit
penyakit DSMIV pada penderita diabetes tipe 1 oleh Maronian et al. Penelitan
Northam et al menunjukan sekitar 37% remaja yang memiliki diabetes memilkik
kriteria DSMIV untuk penyakit psikiatri. McGrady dan Hood juga menemukan
bahwa studi mereka terhadap remaja dengan DMT1 memiliki gejala depresi
setidaknya 2x lebih dariapada remaja yang sehat. Sejauh ini , hubungan antara
diabetesdenganmasalahperliakutelahditetapkandenganberbgaiujialatpsikatridan

7
desainstudiyangmengacupadapenyakityangtertarget.DSM5merupakanbukti
berdasarkanrevisiDSMIVdanstudiinimerupakanstudipertamayangmemakai
DSM5untukpemeriksaanmasalahpsikosisalpadaanakanakdiabetes.

Padastudikontrol,prevalensidideteksiditemukan20%dimanalebihtinggidariyang
diekspektasikan. Hasil prevalensi ada hubunganya karena orangtua atau pengasuh
perlindunganyangberlebihan. Terlebihlagi,penggunaanDSM5denganspektrum
luasakanberbagaipenyakitmenjadikangejalaringanmasalahpsikososialpadaanak
sebagaimasalah.Bedasarkandata,masalahpsikososialberatdiketahui2%padagrup
kontrol.
DimungkinkanpemakaianDSM5untukmengetahuikategorisasiterhadapberatnya
gejala yang muncul. Selain anak DMT1, 8.33% menderita penyakit psikososial
ringan.Total27.38%anakmenunjukansetidaknya1penyakitdengantingkatsedang
danselebihnya20.24%menderita1ataukombinasidaripenyakittingkatberat.Tidak
ditemukan pada studi lain pengkategorikan penyakit psikososial karena beratnya
DMT1padaanak.

Bedaraskananalisaterbentuknyagejalaterhadapadomainindividu,ditemukaniritasi
padakebanyakananakdengandiabetestipe1,diikutidengandepresi,ansietas,marah,
gejalagejalasomatic,inatensidangangguantidur.Kovacetalmenemukandepresi
mayormerupakanprevalensiterbanyak(27.5%).Selainitupenyakitutamaditemukan
padastudiretrospecktifolehMaronianetal,diantaranyapenyakitansiektas(19%)dan
kelainanmakan(18%).MaiaACetalmengidentifikasigeneralizedanxietydisorder
(22.7%)meruapakanmasalahpalingumum,diikutidengandysthymia(18.2%),panic
disorder(8.2%)danfobiasosial(5.5%).Bahkanpenyakitpenyakityangdilakukan
studi oleh beberapa peneliti telah menemukan perbedaan karena penggunaan alat
untukmenelitijugaberbeda,sehinggamenghasilkankesulitandalammembandingkan
polapadaberbagaistudi.

Remaja pada periode ini memiliki pemikiran khsusunya rentan terhadap penyakit
mentaldankebanyakanpenelititerfokuspadaumurgrupini.Namundalamstudiini
tidak ditemukan secara signifikan tinggi pada remaja (1114 tahun) dibandingkan

8
dengan anakanak dengan kelompok umur usia pertengahan (610 tahun). Jenis
kelaminmerupakanfaktorsignifikanmempengaruhipenyakitpsikososialdalamstudi
ini.Secarakontrast,studiyangdilakukanLawrenceJMetalmenemukantingginya
ratarataskorCESD(CenterforEpidemiologicStudiesDepressionScale) pada
wanitadariapalakilaki.

Prevalensi rendah pada penyakit psikososial diobservasi pada anakanak dengan

muncultimbulnyadiabetesbelakangan(umur>10tahun),namunsecarastatistiktidak
signifikan.Tidakadasignifikasiantarahubunganpenyakitpsikososial dengantipe
keluargaataudurasimengidapdiabetes.Prevalensirendahditemukanpadaanakanak
yangmemilikipengasuhdengantingkatedukasiyangtingginamunperbedaanyatidak
signfikan. Maka, edukasi dapat mempengaruhi sikap dan deteksi pada masalah
psikososial. Asosiasi signifikan ditemukan pada hubungan penyakit sosial dengan
buruknya kepatuhan diet yang sudah direncanakan. Fakta ini di dukung oleh
Ciechenowski et al yang menemukan hubungan beratnya gejala depresif terhadap
buruknyakepatuhandiet.PuriKetaljugaditemukanpadausiayanglebihtuapada
saat mendapatkan penyakit dan rendahnya edukasi saat maternitas yang ada
hubungannyadenganprevaensipadaberbagaipsikososialdanmasalahkognitif.

Studiinimenemukansignifkasihubunganmasalahpsikososialdankontrolmetabolik.
Bahkanstudimetaanalisisyangditemukan,hanuya 2dari8studiditahun1990
1999yangdapatmendukunghubunganmasalahpsikososialdankontrolmetabolik.
Sebagaitambahan bahwa Northamet al,Bryden etal danLeonard BJ etal juga
menekankanadanyarelasiperilakuterhadapburuknyakontrolmetabolik.Penelitian
kontrasyanglainAkbasetaltidakmenemukanasosiasikeduahaltersebut.

Batasan
Studiinimerupakanstudipotonglintang,makaresikoyangdihasilkandapatdihitung
jumlahnya.Studijugadiarahkandalamaturanrumahsakit.Pengambilansampeljuga
lebih beragam sehinnga dapat meningkatkan akurasi data. Sejauh ini, penggunaan
kuisionerpadaorangtuaataupengasuhdinilaidapatberiksomenghasilkandatayang
subyektifdanbias.

9
Kesimpulan
Studi ini menetapkan T1DM merupakan faktor resiko terbentuknya penyakit
psikososial pada anakanak. Hampir setiap 5 anak dengan DMT1 (20.24%)
menunjukan penyakit psikososial dengan tingkat berat. Penyakit psikososial yang
berat pada DMT1 juga menemukan bahwa terdapat asosiasi signifikan dengan
buruknya kepatuhan pada diet. Studistudi lain juga secara signifikan terdapat
hubungandenganadanyapenyakitpsikososialterhadapburuknyakontrolmetabolik.
StudiinijugamenetapkanbahwaanakdenganDMT1memilikipenyakitpsikososial
yangharusdiketahuidandiberikanterapiuntukmanajemenoptimalpadaanak.

Refrensi
1. InternationalDiabetesFederationDiabetesAtlas.5thed.Brussels:IDF;2011.
2. Devendra D, Liu E, Eisenbarth G. Type 1 diabetes: recent developments. BMJ.
2004;328(7442):75054.
3. Snoek F. Psychosociale zorg aan mensen met diabetes. Nederlandse Diabetes Federatie:
Leusden.2000.
4. GreyM,BolandE.DiabetesMellitus(TypeI).In:JacksonPL(ed.)PrimaryCareoftheChild
withaChronicCondition.St.Louis:C.V,Mosby.1996;350370.
5. KovacsM,ObroskyD,GoldstonD,DrashA.MajorDepressiveDisorderinYouthsWith
IDDM:Acontrolledprospectivestudyofcourseandoutcome.DiabetesCare.1997;20(1):45
51.
6. Northam E, Matthews L, Anderson P, Cameron F,Werther G. Psychiatric morbidityand
health outcome in Type 1 diabetes perspectives from a prospective longitudinal study.
DiabeticMedicine.2005;22(2):15257.[
7. Lin E, Katon W, Von Korff M, Rutter C, Simon G, Oliver M, et al. Relationship of
DepressionandDiabetesSelfCare,MedicationAdherence,andPreventive Care. Diabetes
Care.2004;27(9):215460.
8. HoodK,HuestisS,MaherA,ButlerD,VolkeningL,LaffelL.DepressiveSymptomsin
Children and Adolescents With Type 1 Diabetes: Association with diabetesspecific
characteristics.DiabetesCare.2006;29(6):138989.
9. McGradyM,HoodK.Depressivesymptomsinadolescentswithtype1diabetes:Associations
withlongitudinaloutcomes.DiabetesResearchandClinicalPractice.2010;88(3):e357.
10. LawrenceJ.PrevalenceandCorrelatesofDepressedMoodAmongYouthWithDiabetes:The
SEARCHforDiabetesinYouthStudy.Paediatrics.2006;117(4):134858.
11. AndersonR,FreedlandK,ClouseR,LustmanP.ThePrevalenceofComorbidDepressionin
AdultsWithDiabetes:Ametaanalysis.DiabetesCare.2001;24(6):106978.
12. DeWitM,DelemarrevandeWaalH,Bokma,J,HaasnootK,HoudijkM,GemkeR,etal.
SelfreportandparentreportofphysicalandpsychosocialwellbeinginDutchadolescents
withtype1diabetesinrelationtoglycaemiccontrol. HealthandQualityofLifeOutcomes.
2007;16:510.
13. CohenD.ChildBehaviorProblemsandFamilyFunctioningasPredictorsofAdherenceand
Glycaemic Control in Economically Disadvantaged Children with Type 1 Diabetes: A
ProspectiveStudy.JournalofPaediatricPsychology.2004;29(3):17184.

10
14. Svoren BM, Jospe N. Type 1 Diabetes Mellitus (Immune Mediated). In: Kliegman R,
Behrman R, Nelson W. Nelson textbook of paediatrics. 20th ed. Elsevier Publishing;
2015;2777.

15. AmericanPsychiatricAssociation. DiagnosticandStatisticalManualofMental Disorders.

2013.

16. AgrawalJ,KumarR,MalhiP,DayalD.Prevalenceofpsychosocialmorbidityinchildren
with type 1 diabetes mellitus: a survey from Northern India. Journal of Paediatric
EndocrinologyandMetabolism.2016.
17. Sultana S, Oommen A, Shanmugham V. Psychological Adjustment in Juvenile Dibetics.
JournaloftheIndianAcademyofAppliedPsychology.2007;33(1):3946.
18. MaronianS,VilaG,RobertJ,MourenSimeoniM.TroublesDSMIV,quilibremetabolique
tcomplicationssomatiquesdanslediabe`teinsulinodependantdelenfantetdeladolescent.
AnnalesMdicoPsychologiques.1999;157:32031.
19. KovacsM,HoV,PollockMH.Criterionandpredictivevalidityofthediagnosisofadjustment
disorder:aprospectivestudyofyouthswithnewonsetinsulindependentdiabetesmellitus.
AmericanJournalofPsychiatry.1995;152(4):52328.MaiaA,BragaA,PaesF,MachadoS,
NardiA,SilvaA.Psychiatriccomorbidityindiabetestype1:acrosssectionalobservational
study.RevistadaAssociaoMdicaBrasileira.2014;60(1):5962.

20. MaiaA,BragaA,PaesF,MachadoS,NardiA,SilvaA.Psychiatriccomorbidityindiabetes
type1:acrosssectionalobservationalstudy.RevistadaAssociaoMdicaBrasileira.
2014;60(1):5962.

21. CloseH,DaviesA,PriceD,GoodyerI.Emotionaldifficultiesindiabetesmellitus.Archives
ofDiseaseinChildhood.1986;61(4):33740.
22. GreyM,CameronM,LipmanT,ThurberF.PsychosocialStatusofChildrenWithDiabetesin
theFirst2YearsAfterDiagnosis.DiabetesCare.1995;18(10):133036.
23. WhittemoreR,KannerS,SingletonS,HamrinV,ChiuJ,GreyM.Correlatesofdepressive
symptoms in adolescents with type 1 diabetes. Paediatric Diabetes. 2002;3(3):13543.
LawrenceJ.PrevalenceandCorrelatesofDepressedMoodAmongYouthWithDiabetes:The
SEARCHforDiabetesinYouthStudy.Paediatrics.2006;117(4):134858.
24. LawrenceJ.PrevalenceandCorrelatesofDepressedMoodAmongYouthWithDiabetes:The
SEARCHforDiabetesinYouthStudy.Paediatrics.2006;117(4):134858.
25. Ciechanowski P, Katon W, Russo J. Depression and Diabetes. Arch Intern Med.
2000;160(21):3278.PuriK,SapraS,JainV.Emotional,behavioralandcognitiveprofile,and
qualityoflifeofIndianchildrenandadolescentswithtype1diabetes.IndianJEndocrMetab.
2013;17:107883.
26. PuriK,SapraS,JainV.Emotional,behavioralandcognitiveprofile,andqualityoflifeof
Indianchildrenandadolescentswithtype1diabetes.IndianJEndocrMetab.2013;17:1078
83.
27. DantzerC,SwendsenJ,MauriceTisonS,SalamonR.Anxietyanddepressioninjuvenile
diabetes: A critical review. Clinical Psychology Review. 2003;23(6):787800.Bryden K,
Peveler R, Stein A, Neil A, Mayou R, Dunger D. Clinical and Psychological Course of
DiabetesFromAdolescencetoYoungAdulthood:Alongitudinalcohortstudy.DiabetesCare.
2001;24(9):153640.
28. Bryden K, Peveler R, Stein A,Neil A, Mayou R, Dunger D. Clinical and Psychological
CourseofDiabetesFrom AdolescencetoYoungAdulthood:Alongitudinal cohort study.
DiabetesCare.2001;24(9):153640.
29. LeonardB,JangY,SavikK,PlumboP,ChristensenR.Psychosocialfactorsassociatedwith
levelsofmetaboliccontrol inyouthwithtype1diabetes. Journalof PaediatricNursing.
2002;17(1):2837.AkbasS,KarabekirogluK,OzgenT,TasdemirG,KarakurtM,SensesA,et
al.Associationbetweenemotionalandbehavioralproblemsandmetaboliccontrolinchildren
and adolescents with Type 1 diabetes. Journal of Endocrinological Investigation.
2009;32(4):32529.
30. AkbasS,KarabekirogluK,OzgenT,TasdemirG,KarakurtM,SensesA,etal.Association

11
betweenemotionalandbehavioralproblemsandmetaboliccontrolinchildrenandadolescents
withType1diabetes.JournalofEndocrinologicalInvestigation.2009;32(4):32529.

12