LAPORAN DISKUSI KELOMPOK

PEMICU 1
MODUL HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI

Diskusi Kelompok 4
Citra Kristi Melasari I11110029
Reza Redha Ananda I11112005
Rosalina Oktaviana I11112054
Lya Novya I1011131004
Zainul Arifin I1011131008
Fildzah Aisyah I1011131010
Kunayah I1011131037
Ely Kusumawardani I1011131044
Ega Kusuma Anindhita I1011131050
Riska Nazaria I1011131071
Peter Fernando I1011131074

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran
Universitas Tanjungpura
Pontianak
2016
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Pemicu
Juleha berusia 36 tahun, datang dengan keluhan benjolan pada payudara
bagian kiri sejak 3 bulan lalu. Benjolan semakin lama semakin membesar
dengan diameter kurang lebih 4 cm. Tidak ada kelainan pada kulit payudara.
Pasien hamil 4 bulan, G1P0A0. Tidak ada keluhan sesak nafas, batuk darah
atau sakit tulang lainnya. Tidak ada penurunan berat badan yang berarti.
Pemeriksaan status generalis dalam batas normal, status lokalis payudara kiri :
masa ukuran 4 cm,keras, permukaan tidak rata, batas tidak jelas. Status
obstetrikus : G1P0A0 H16 minggu.
Riwayat keluarga : Nenek dari ibu menderita benjolan pada payudara dan
sudah meninggal.
Riwayat lainnya : sering olahraga, menstruasi umur 9 tahun, makanan sehari-
harinya vegetarian.

1.2 Klarifikasi dan Definisi

-

1.3 Kata Kunci

a. Wanita 36 tahun
b. Benjolan 4 cm di payudara kiri
c. Benjolan membesar
d. Benjolan berbatas tegas
e. Hamil 4 bulan
f. G1P0A0
g. Menarche 9 tahun
h. Riwayat keluarga mengalami benjolan

2
1.4 Rumusan Masalah
Wanita 36 tahun, G1P0A0, memiliki benjolan yang cepat membesar di
payudara kiri sejak 3 bulan lalu.

1.5 Analisis Masalah

Wanita 36 tahun

Anamnesis :

- Keluhan utama : benjolan yg membesar (payudara kiri) (3

bln)
- St. Obstetrikus : G1P0A0 H16
- Riwayat lain : Menarche 9 tahun, vegetarian, olahraga
- Riwayat keluarga: nenek dari ibu mengalami keluhan yang

Pemeriksaan Fisik :

- Status generalis : Baik

- Status lokalis : massa 4 cm, keras, permukaan tdk rata, batas tegas
- Kelainan kulit : (-)

DD :

- Ca mammae
- Fibroadenoma

Pemeriksaan Penunjang:

- X-ray
- USG
- Biopsi, dll

Diagnosis

Tatalaksana

Farmakologi, non farmakologi dan terkait kehamilan

Edukasi

3
1.6 Hipotesis
Wanita 36 tahun mengalami ca mammae

1.7 Pertanyaan Diskusi

1. Jelaskan mengenai siklus hidup sel!
2. Jelaskan anatomi payudara!
3. Jelaskan fisiologi payudara!
4. Jelaskan histologi payudara!
5. Jelaskan perbedaan tumor jinak dan tumor ganas!
6. Jelaskan factor resiko tumor!
7. Jelaskan klasifikasi tumor mammae!
a. Tumor jinak
b. Tumor ganas
8. Jelaskan pemeriksaan ca mammae!
9. Jelaskan penatalaksanaan ca mammae!
10. Edukasi pada ca mammae!
11. Bagaimana hubungan riwayat keluarga dengan penyakit pada kasus?
12. Bagaimana hubungan menarche 9 tahun dengan penyakit pada kasus?
13. Apakah ada hubungan egetarian dengan ca mammae?

4
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Siklus Hidup Sel

Gambar 1. siklus hidup sel1

Sel mampu melakukan pembelahan sel yang merupakan mekanisme

proliferasi sel. Siklus sel berlangsung dengan mekanisme yang sangat
kompleks, mekanisme pembentukan protein, mekanisme aktivasi,
mekanisme penghentian, mekanisme perbaikan protein atau gen yang rusak,
mekanisme istirahat dan mekanisme lainnya.1

5
Siklus sel terdiri atas dua fase aktif, yaitu fase M (mitosis) dan S (sintesis)
dan prepatory phase yaitu G1 (Gap 1) dan G2 (Gap 2). Fase S adalah fase
replikasi DNA yang umumnya terjadi 8 jam. Fase M (mitosis) adalah fase
replikasi kromosom yang terpisah menjadi dua inti anak sel dan fase M
umumnya berlangsung selama 1 jam. Fase Gap adalah fase sintesis
komponen sel. Fase G1 pada umumya kurang lebih 2 jam dan G2 lamanya
sangat bervariasi dari 6 jam sampai beberapa hari. Sel pada fase G1 dapat
memanjang dengan aktivitas metabolisme, tetapu tidak ada aktivasi
proliferasi. Aktivitas siklus sel dipengaruhi oleh dua faktor yaitu faktor
ekstrinsik dan intrinsik. Kedua faktor tetrsebut dapat menyebabkan
terjadinya aktivasi menjadi kaker. Aktivasi siklus sel dimungkinkan karena
adanya faktor yang merangsang siklus sel, enzim intrinsik yang berperan
adalah cyclin dependent kinases (CDKs). Setiap siklin disintesis terutama
pada akhir fase siklus sel. Siklins E disintesis pada akhir fase G1 dan awal
fase S. Siklin A disintesis pada fase S dan G2, sedangkan sintesis B
disintesis di fase G2 dan M. Perpindahan antara tahapan akan dimunkinkan
bila sintesis siklin telah terjadi. CDK-activating kinase (CAK), CAK adalah
CDK yang komposisinya gabungan siklin H dan protein CDK7. Regulasi
siklus sel dipengaruhi oleh faktor inhibitor antara lain CDK inhibitor (CKIs).
CKIs memunyai aktivitas menghambat akktivitas CDKs secara spesifik
antara lain p16, p15, p18 dan p19. Sintesis CKIs, degradasi ataupun
aktivitasnya dapat berperan baik dalam proses mitogenik, tetapi dapat
bekerja sebagai antimitogenik. Sebagai contoh, CDKs diperlukan untuk
inisiasi mitosis, tetapi juga befungsi mencegah pergerakan fase mitosis
menjadi G1.1

Fase G1 yang memanjang menjadi G0 merupakan suatu fase dengan

aktivitas metabolik, tetapi tidak melakukan aktivitas proliferasi. Fase G0
akan melakukan aktivitas proliferasi karena adanya rangsangan mitogen
ataupun faktor pertumbuhan. Pada transisi dari fase G0/G1 dam fase S

6
diregulasi oleh dua check point yaitu competence dan restriction point,
check poin ini berada anatara 12 2 jam sebelum fase S.1
Bila DNA mengalami kerusakan akan muncul sinyal yang bekerja di point R
sehingga siklus sel akan berhenti pada fase G1. Terhentinya siklus ini
bertujuan untuk mencegah terjadinya replikasi DNA yang rusak tersebut,
sedangkan replikasi DNA diperlambat untuk memungkinkan terjadinya
reparasi DNA yang rusak tersebut. Bila DNA mengalami kerusakan pada
fase G2, siklus sel juga akan berhenti di fase G2. Gen ATM dan p53 yang
merupakan tumor supresor gen memegang peranan penting. Bila terjadi
kerusakan ATM ataupun p53 akan menyebabka kegagalan fungsi
pengehentian siklus sel. Mdm2 adalah gen yang mengikat p53, ikatan
tersebut menyebabkan kerusakan p53. Gen Mdm2 dibuktikan dengan
peningkatan aktivitasnya pada beberapa kanker. Protein p19ARF merupakan
protein dari gen INK4a yang penting pada regulasi p53. Protein p19ARF
akan mengikat Mdm2 sehingga p53 dapat berfungsi normal dan tercegah
dari kerusakan. Pada keadaan mutasi INK4a menyebabkan protein p19ARF
terganggu, maka ikatan dengan Mdm2 akan mejadi terganggu sehingga p53
tidak berfungsi. Dengan demikian, terdapat proses yang cukup kompleks
pada check point, p19ARF, Mdm2, dan p53 bekerja mempengaruhi check
point.1

Fase G1 yang memanjang menjadi G0 merupakan suatu fase dengan

aktivitas metabolik, tetapi tdak melakukan aktivitas proliferasi. Fase G0
akan melakukan aktivitas proliferasi karena adanya rangsangan mitogen
ataupun growth factor. Pada transisi dari fase G0/G1 dan fase S diregulasi
oleh dua check point yaitu competence dan restrition point dan check point
di berada antara 12- 2 jam sebelum fase S3.1

7
2.2 Anatomi Payudara
Dasar mamma terbentang dari costa II sampai VI dan dari pinggir
lateral sternum sampai linea axillaris media. Sebagian besar kelenjar terletak
di dalam fascia superficialis. Sebagian kecil, yang disebut axillary tail,
meluas ke atas dan lateral, menembus fascia profunda pada pinggir caudal
m.pectoralis major, dan sampai ke axilla. Di belakang mamma terdapat
sebuah ruang yang berisi jaringan ikat jarang disebut spatium
retromammariae.2

Gambar 2. Anatomi payudara

Setiap payudara terdiri dari 15-20 lobus, yang tersusun radier dan
berpusat pada papilla mammaria. Saluran utama dari setiap lobus bermuara
ke puncak papilla mammaria, dan mempunyai ampulla yang melebar tepat
sebelum ujungnya. Dasar papilla mammaria dikelilingi oleh areola.
Tonjolan-tonjolan halus pada areola diakibatkan oleh kelenjar areola di
bawahnya. Lobus-1obus kelenjar dipisahkan oleh septa fibrosa yang
berfungsi sebagai ligamentum suspensorium.2
Kehamilan Awal:
Dalam bulan-bulan awal kehamilan, terdapat penambahan yang cepat
panjang dan cabang-cabang sistem ductus. Alveoli secretorius berkembang
pada ujung ductus-ductus kecil. Jaringan penyambung mulai terisi dengan
alveoli secretorius yang menyebar dan bertunas. Vaskularisasl jaringan
penyambung juga meningkat untuk menyediakan makanan yang cukup bagi
kelenjar yang sedang berkembang. Papilla mammaria membesar, dan areola

8
 menjadi lebih gelap dan lebih lebar sebagai akibat dari bertambahnya
deposit pigmen melanin di dalam epidermis. Kelenjar areolar membesar dan
menjadi lebih aktif.2
Akhir:
Selama pertengahan kedua kehamilan, pertumbuhan melambat.
Namun demikian, glandula mammaria tetap bertambah membesar, terutama
disebabkan oleh menggelembungnya alveoli secretorius oleh cairan yang
disebut colostrums.2
Pasca menyusui:
Begitu bayi disapih, payudara kembali ke stadium inaktifnya. Susu
yang tertinggal diserap kembali, alveoli secretorius mengerut, dan hampir
seluruh alveoli menghilang. Jaringan -penyambung interlobaris menebal.
Glandula mammada beserta papilla mammaria mengecil dan kembali
mendekati ukuran semula. Pigmentasi areola berkurang, tetapi warna
areanya tidak pernah kembali sepucat sebelumnya2.

2.3 Fisiologi Payudara

Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi
oleh hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui
masa pubertas sampai menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron
menyebabkan berkembangnya duktus dan timbulnya sinus. Perubahan
kedua, sesuai dengan daur haid. Beberapa hari sebelum haid, payudara akan
mengalami pembesaran maksimal, tegang, dan nyeri. Oleh karena itu
pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan pada saat ini. Perubahan
ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Saat hamil payudara akan
membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan duktus alveolus,
sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon prolaktin memicu
terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI dan disalurkan ke
sinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.3

9
2.4 Histologi Payudara
Kelenjar payudara terbentuk secara embriologis sebagai invaginasi
ektoderm permukaan di sepanjang garis ventral, garis laktasi, dari aksila
hingga selangkangan. pada manusia, satu set kelenjar yang menyerupai
kelenjar keringat apokrin yang termodifikasi menetap di setiap sisi dada.
Setiap kelenjar payudara terdiri atas 15-25 lobus dari jenis tubuloalveolar
kompleks, yang berfungsi menyekresi air susu untuk memberi nutrisi
neonatus. Setiap lobus, yang dipisahkan satu sama lain oleh jaringan ikat
padat dan banyak jaringan adiposa, merupakan suatu kelenjar tersendiri
dengan ductus lactiferi ekskretorisnya sendiri. Duktus ini, dengan panjang 2-
4,5 cm, berkumpul secara terpisah di papilla mammae yang memiliki 15-25
muara masing-masing berdiameter 0,5 mm. Struktur histologi kelenjar
payudara bervariasi sesuai dengan jenis kelamin, usia, dan status fisiologis.4
Sebelum pubertas, kelenjar mammae pada kedua jenis kelamin terdiri
atas sinus lactiferi di dekat puting, dengan cabang duktus kecil dari sinus ini.
Pada gadis yang mengalami pubertas dan kadar estrogen sirkulasi yang lebih
besar, payudara membesar akibat akumulasi adiposit di jaringan ikat dan
meningkatnya pertumbuhan dan percabangan sistem duktus. Puting
membesar seiring perfumbuhan sinus lactiferi.4
Pada wanita dewasa yang tidak hamil, struktur parenkim khas pada
kelenjar, lobus, terdiri atas banyak lobulus, yang terkadang disebut unit
lobular ductus terminalis. Setiap lobulus memiliki sejumlah duktus
bercabang kecil tetapi unit sekretoris yang melekat berukuran kecil dan
rudimenter. Sistem duktus terbenam dalam jaringan ikat vaskular longgar
dan jaringan ikat padat yang lebih sedikit mengandung sel dan memisahkan
lobus.4
Sinus lactiferi dilapisi oleh epitel kuboid berlapis dan lapisan ductus
lactiferi dan ductus terminalis adalah epitel kuboid selapis yang dilapisi oleh
sel mioepitel yang berhimpitan erat. Sebaran serat otot polos juga
mengelilingi duktus yang lebih besar. Sel epitel duktus menjadi sedikit lebih

10
kolumnar padasaat kadar estrogen mencapai puncak di sekitar ovulasi dan
pada fase pramenstruasi siklus, jaringan ikat payudara menjadi agak
edematosa, yang membuat payudara agak lebih besar.4
Kulit yang melapisi puting membentuk areola dan merupakan kulit
yang cukup tipis dengan kelenjar sebase. Epidermis berlanjut dengan lapisan
sinus lactiferi. Areola mengandung lebih banyak melanin ketimbang kulit di
bagian lain payudara dan bertambah gelap selama kehamilan. Kulit puting
banyak disuplai ujung saraf sensorik. Jaringan ikat puting kaya akan serabut
otot polos yang berjalan sejajar dengan sinus lactiferi dan menimbulkan
ereksi puting ketika berkontraksi.4
Payudara ketika menyusui, kelenjar payudara mengalami pertumbuhan
selama kehamilan sebagai akibat kerja sinergis beberapa hormon, terutama
estrogen, progesteron, prolaktin, dan laktogen plasenta manusia. Salah safu
efek hormon ini adalah proliferasi alveoli sekretoris di ujung ductus
intralobularis . Alveoli sferis terdiri atas epitel kuboid dengan sel mioepitel
stelata di antara sel-sel sekretoris dan lamina basal. Derajat perkembangan
kelenjar bervariasi antar lobulus dan bahkan di dalam setiap lobulus. Ketika
alveoli dan sistem duktus tumbuh dan berkembang selama kehamilan
sebagai persiapan untuk laktasi, stroma menjadi kurang mencolok. Jaringan
ikat longgar dalam lobules terinfiltrasi oleh limfosit dan sel plasma; sel
plasma menjadi lebih banyak pada kehamilan lanjut ketika sel-sel ini mulai
memproduksi imunoglobulin (IgA sekretoris).4
Pada kehamilan lanjut, alveoli dan duktus kelenjar melebar oleh
tumpukan kolostrum, suatu cairan yang kaya akan protein vitamin A, dan
elektrolit tertentu yang dihasilkan dalam pengaruh prolaktin. Antibodi
disintesis dalam jumlah banyak oleh sel plasma dan diangkut ke dalam
kolostrum; dari kolostrum ini, neonatus yang menyusui memperoleh
kekebalan pasif. Setelah kelahiran, kadar estrogen dan progesteron dalam
darah menurun dan alveoli kelenjar payudara menjadi sangat aktif
memproduksi air susu, yang terutama dipengaruhi oleh prolaktin dari

11
 hipofisis anterior. Sel epitel alveoli membesar dan berperan aktif pada
sintesis protein dan lipid untuk disekresi. 4
Sejumlah besar protein dibentuk dalam RE kasar, yang diproses
melalui apparatus Golgi dan dikemas ke dalam vesikel sekretoris, yang
mengalami eksositosis selama sekresi merokrin ke dalam lumen. Droplet
lipid sferis, yang terutama mengandung trigliserida netral dan kolesterol,
terbenfuk di sitoplasma sel alveolar, tumbuh pesat melalui pertambahan
lipid, dan akhirnya menghantarkan sel ke dalam lumen melalui proses
sekresi apokrin; selama sekresi ini, droplet menjadi terselubungi oleh
sebagian membran sel apikal. Selama laktasi, sekresi proteiry droplet lipid
terikat membran dan komponen lain berlangsung dengan produk yang
menumpuk sebagai air susu di lumen sistem duktus. Protein normalnya
membentuk sekitar 1,5% air susu manusia dan mencakup berbagai kaseiry
yang menggumpalsebagaimisel, dan B-laktoglobulinsertaa-laktoalbumin
yang larut; kesemuanya dicerna sebagai sumber asam amino oleh bayi.4

Gambar 3. struktur payudara4

12
Gambar 4. Histologi papil payudara Ep jaringan epidermis kulit, yang tersusun
atas epitel berlapis. S menunujjkan kelenjar sebasea.4

Gambar 5. Struktur payudara menunjkkan jaringan ikat dan jaringan lemak4

13
 Gambar 6. Struktur histologi payudara menunjukkan duktus lacteferi yang tersusun
atas M mioepitel dan E epitel selapis kuboid.4

Gambar 7. Perkembangan payudara selama kehamilan4

2.5 Perbedaan Tumor Jinak dan Tumor Ganas

a. Tumor Jinak
Tumor jinak biasanya tetap terlokalisir. Tumor jinak merupakan suatu
kelainan dengan pertumbuhan yang lambat, yang biasanya tidak menembus
jaringan sekitarnya atau menyebar ke bagian lain dalam tubuh.

14
 Pada waktu tumor jinak timbul pada epitel atau permukaan mukosa,
tumor akan tumbuh menjauhi permukaan, karena tumor tidak dapat
mengadakan invasi, sehingga sering kemudian terbentuk polip yang
bertuknya bertangkai atau tonjolan dasar; pertumbuhan non-invasif ke arah
luar memberikan bentuk lesi yang eksofitik. Tumor jinak pada organ yang
solid, khas, berbatas tegas, dan sering dibatasi dengan kapsul jaringan ikat.
Gambaran histologi tumor jinak sangat deka kemiripannya dengan sel induk
(sel asal) atau jaringan induk (jaringan asal).5
b. Tumor ganas
Tumor ganas bersifat invasive. Tumor ganas tumbuh dengan cepat
dan berbatas tidak tegas. Jaringan atau sel tumor ganas, secara histologi
mempunyai lebih sedikit kemiripan dengan sel atau jaringan induk (asal)
dibandingkan dengan tumor jinak. Tumor ganas tumbuh menginfiltrasi dan
merusak jaringan sekitarnya, dan memungkinkan sel neoplastik menembus
dinding pembuluh darah dan pembuluh limfe, dan dengan demikian
menyebar ke sisi yang lain.5
Tumor ganas pada permukaan epitel atau mukosa, pada tahap
awalnya membentuk suatu tonjolan kecil, yang selanjutnya akan menginvasi
jaringan dibawahnya. Invasive ini mengarahkan pertumbuhan tumor ke
bawah, yang memberikan bentuk tumor yang endofitik. Ulserasi sering
terjadi.5

Sifat Jinak Ganas

Kecepatan tumbuh Lambat Relative cepat
Aktivitas mitosis Rendah Tinggi
Kemiripan dengan Bermacam-macam,
Baik
jaringan normal biasanya buruk
Biasanya hiperkromatik,
Bentuk inti Sering normal ireguler, inti banyak, dan
pleomorfik

15
 Invasi Tidak Ya
Metastasis Tidak pernah Sering
Batas tegas atau Batas tidak tegas atau
Perbatasan
berkapsul ireguler
Nekrosis Jarang Jarang
Sering pada kulit atau
Ulserasi Jarang
permukaan mukosa
Arah pertumbuhan
pada kulit atau
Sering eksofitik Sering endofitik
permukaan
mukosa

Pemeriksaan klinis juga mempunyai peranan penting dalam memperkirakan

apakah tumor padat tersebut jinak atau ginas.6

NO. KARAKTERISTIK TUMOR JINAK TUMOR GANAS

1 Batas Tumor Jelas Tidak jelas
2 Kapsul Jelas Tidak ada/pseudo
kapsul
3 Kecepatan Tumbuh Umumnya lambat Umumnya cepat
4 Infiltrasi Tidak ada Ada (khas)
5 Nekrose/ulserasi Sangat jarang Sering
6 Struktur jaringan Khas menunjukkan Atypi, sulit menentukan
asal jaringan asal jaringan
7 Bentuk sel Uniform Polikromasi
8 Warna inti sel Normal Poli/hiperkromasi
9 Warna sitoplasma Normal Poli/hiperkromasi
10 Rasio nucleus Normal Naik
11 Metastase Tidak ada Sering
12 Residif Jarang Sering
13 Efek sistemik Kecuali tumor Sering
endokrin

2.6 Faktor Resiko Tumor

Dari penyelidikan epidemiologi dan laboratoris didapatkan bahwa diet
(misalnya banyak lemak, kurang serat dalam makanan) mempunyai peranan
sebesar 35-50% untuk timbulnya kanker pada saluran pencernaan, payudara,

16
endometrium dan ovarium. Bahan yang diminum, diisap dan dihirup
(misalnya alkohol, tembakau, debu asbes) berperanan (22-30%) untuk
timbulnya kanker pada paru, orofarings dan esofagus. Demikian pula
radiasi, faktor genetik dan lain substansi yang belum diketahui. Faktor
psikogenik berperanan untuk timbulnya kanker karena mempunyai
hubungan dengan imunitas tubuh.7
a. Bahan kimia
Bahan kimia sudah terdapat dalam lingkungan manusia dalam waktu
lama misalnya benzopyrene sudah terdapat dalam atmosfer dalam kadar
rendah sejak api dari tumbuh-tumbuhan dipakai manusia. Penyelidikan
epidemiologis pada manusia menunjukkan baru terjadi peningkatan jumlah
penderita kanker paru setelah zat ini dihirup selama 20 tahun atau lebih.

b. Radiasi
Terdapat 2 macam radiasi yaitu radiasi ionisasi (misalnya sinar X)
dan non-ionisasi (sinar ultraviolet). Keduanya adalah bagian dari spektrum
gelombang elektromagnetik. Sinar X berasal dari tambang uranium, kosmik,
alat diagnostik penyakit, alat terapi radiasi, kecelakaan nuklir, bom atom dan
sampah radioaktif. Sinar ultraviolet berasal dari matahari.7
Risiko terkena kanker meningkat pada anak yang waktu masa
fetusnya terkena radiasi sinar X dari pelvimetri ibunya atau pada anak yang
sel benih ibunya sebelum kehamilan mengalami mutasi. Peningkatan
penggunaan enersi nuklir dan percobaan senjata nuklir mempunyai efek
jangka panjang dan pendek radiasi sinar X. Efek jangka pendek
menginduksi kanker, sedangkan jangka panjang menyebabkan kerusakan
gen yang diteruskan kepada generasi mendatang.7
Sinar ultraviolet menyebabkan tumor pada paparan berulang dan
dosis tertentu. Jaringan yang terkena adalah kulit, biasanya kulit pelaut dan
petani, dapat timbul karsinoma sel basal, karsinoma sel skwamosa atau
melanoma malignum. Terjadinya kanker karena radiasi sinar X dan
ultraviolet menimbulkan sejumlah lesi yang berbeda pada DNA sel. Tidak

17
terjadi kanker bila lesi ini direparasi atau dimodifikasi oleh proses biologis
atau terjadi kematian sel.7
c. Virus
Dalam 10 tahun terakhir hubungan virus manusia dengan kanker
tertentu dipelajari dengan penyelidikan epidemiologis, klinis dan biologi
molekular. Dari penyelidikan virus DNA atau virus RNA (retrovirus) yang
membentuk tumor ganas didapatkan terbentuknya tumor ganas karena
onkogen virus yang masuk ke gen sel penderita yaitu integrasi sebagian atau
seluruh DNA virus atau DNA copy dari RNA retrovirus ke kromosom
penderita. Dengan cara langsung pengaktifan onkogen sel penderita atau
dengan cara menghilangkan fungsi gen supresor tumor penderita sebagai
akibat mutasi gen penderita terbentuk neoplasma. Mekanisme yang
sebenarnya belum diketahui, kemungkinan mencakup lebih dari hanya
integrasi elemen virus ke kromosom penderita. Tidak ditemukannya DNA
virus dalam materi genetik sel kanker mungkin karena metode untuk
mendeteksi virus tidak cukup sensitif atau mungkin karena virus tidak sering
mempunyai hubungan dengan kanker.7

d. Faktor genetik
Faktor keturunan pada kanker didasarkan pada pengamatan klinis dan
laboratoris (terdapatnya kelainan kromosom yang khas untuk kanker
tertentu). Pada retinoblastoma hilangnya sebagian kromosom 13, pada tumor
Wilm hilangnya sebagian kromosom 11 dan pada lekemia kelainan trisomy
21. Tumor pada masa anak-anak dapat tidak menjadi kanker dengan
bertambahnya usia karena sel genetis yang berpotensi menjadi kanker
dengan bertambahnya umur mengalami diferensiasi dan menghilang.7

e. Faktor psikogenik
Penyelidikan mendapatkan makin banyak stres makin banyak
kemungkinan seseorang sakit karena penurunan imunitas tubuh. Terdapat
teori yang mengatakan bukan kejadian dalam hidup seseorang yang
merupakan predisposisi untuk kanker tetapi mekanisme pertahanannya

18
 (penyangkalan, represi atau proyeksi bisa sampai putus asa), tergantung
kemampuan seseorang untuk mengatasi pengalaman yang menekan tersebut.
Telah lama dikenal postulat tentang sistem simpatis-meduloadrenal dan
poros pituitari-korteks adrenal. Emosi oleh korteks serebri diteruskan
sebagai impuls ke hipotalamus, dari sini merangsang sistem simpatis dan
kelenjar pituitari. Sistem simpatis merangsang pengeluaran katekolamin
(adrenalin dan noradrenalin) dari medula adrenal dan kelenjar pituitari
melepaskan hormon yang berefek kepada korteks adrenal dan kelenjar
tiroid. Stres menyebabkan perubahan aktifitas sistem saraf dan endokrin,
perubahan pada sistem endokrin mengakibatkan kenaikan sekresi hormon
kortikosteroid dari korteks adrenal yang menyebabkan involusi kelenjar
timus, ini menurunkan jumlah limfosit T yang menyebabkan penurunan
imunitas tubuh sehingga seseorang menjadi rentan terhadap kanker.7

2.7 Klasifikasi Tumor Mammae

a. Tumor jinak
Neoplasma secara harfiah berarti pertumbuhan baru. Suatu
neoplasma sesuai definisi Willis adalah masa abnormal jaringan yang
pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasi dengan pertumbuhan
jaringan normal. Hal mendasar neoplasma adalah hilangnya responsivitas
terhadap faktor pengendali pertumbuhan yang normal.8 Tumor jinak secara
umum tumor jinak diberi nama dengan akhiran oma ke jenis sel asal tumor
tersebut. Contohnya tumor jinak berasal dari jaringan fibrosa adalah
fibroma, dan lain lain. Berikut ini adalah tumor jinak mammae.

1. Fibroadenoma
Sejauh ini adalah tumor jinak tersering pada payudara perempuan.
Peningkatan mutlak atau nisbi aktivitas estrogen diperkirakan berperan
dalam pembentukannya, dan lesi serupa mungkin muncul bersama dengan
perubahan fibrokistik (fibroadenosis). Fibroadenoma biasanya terjadi pada
perempuan muda, insidensi puncak biasanya pada usia 30-an.8

19
Morfologi

Gambar 6. Fibroadenoma Mammae8

Fibroadenoma muncul sebagai nodus diskret biasanya tunggal, mudah

diigeraktkan, dan bergaris tengah 1-10 cm. Walaupun jarang, tumor
mungkin multipel dan, juga sama jarangnya, tumor mungkin bergaris tengah
lebih dari 10 cm ( fibroadenoma raksasa). Berapa pun ukurannya tumor
ini mudah dikupas. Secara makroskopis, semua tumor teraba padat dengan
warna seragam coklat-putih pada irisan, dengan bercak-bercak kuning
merah muda yang mencerminkan daerah kelenjar. 8
Secara histologis, tampak stroma fibroblastik longgar yang mengandung
rongga mirip duktus berlapis epitel dengan ukuran dan bentuk beragam.
Rongga mirip duktus atau kelenjar ini dilapisi oleh satu atau lebih lapisan
sel yang regular dengan membran basal yang jelas dan utuh. Meskipun
sebagian lesi rongga duktus terbuka, bundar sampai oval dan cukup teratur (
fibroadenoma perikanalikularis), sebagian lainnya tertekan oleh proliferasi
ekstensif stroma sehingga pada potongan melintang rongga tersebut tampak
sebagai celah atau struktur ireguler mirip bintang (fibroadenoma
intrakanalikularis).8
Secara klinis, fibroadenoma biasanya bermanifestasi sebagai masa
soliter, diskret dan mudah digerakkan. Lesi mungkin membesar pada akhir
haid dan selama hamil. Pascamenopause lesi mungkin mengecil dan
mengalami kalsifikasi. Pemeriksaan sitogenik memperlihatkan bahwa
stroma bersifat monoclonal sehingga mencerminkan elemen neoplastic dari
tumor ini.8

20
2. Tumor Filoides
Tumor ini lebih jarang ditemukan dari pada fibroadenoma dan diperkirakan
berasal dari stroma intralobulus, jarang dari fibroadenoma yang sudah ada.
Tumor ini mungkin kecil (garis tengah 3-4cm), tetapi sebagian besar tumbuh
hingga berukuran besar, mungkin masif sehingga paudara membesar.
Sebagian mengalami lobulasi dan menjadi kistik karena pada potongan
memperlihatkan celah mirip daun, tumor ini disebut tumor filoides (Yunani
seperti daun)8
3. Papiloma intraduktus
Tumor ini merupakan tumor neoplastik didalam suatu duktus. Sebagian
besar lesi bersifat soliter, ditemukan didalam sinus atau duktus laktiferosa
utama. Lesi ini menimbulkan gejala klinis berupa:8
1. Keluarnya discharge serosa atau berdarah dari putting payudara
2. Adanya tumor subareola kecil dengan garis tengah beberapa millimeter
3. Jarang terjadi retraksi puting payudara.

b. Tumor ganas
Tumor ganas adalah kanker payudara yang menyerang jaringan
payudara. Jaringan payudara tersebut terdiri dari kelenjar susu (kelenjar
pembuat air susu), saluran kelenjar(saluaran air susu), dan jaringan
penunjang payudara. Kanker payudara tidak menyerang kulit payudara yang
berfungsi sebagai pembungkus. Kanker payudara menyebabkan sel dan
jaringan payudara berubah bentuk menjadi abnormal dan bartambah banyak
secara tidak terkendali9.
Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor
jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan
sekitarnya. Bila tumor telah besar perlekatan lebih jelas. Kosistensi kelainan
ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke
papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke
kelainan fibrokistik.9

21
1. Ca Mammae
a. Definisi
Kanker payudara merupakan keganasan pada jaringan payudara yang
dapat berasal dari duktus maupun lobulusnya.10
b. Etiologi dan Faktor resiko
Etiologi dan penyakit kanker payudara belum dapat dijelaskan.
Namun, banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa
faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko atau
kemungkinan untuk terjadinya kanker payudara. Faktor-faktor resiko
tersebut adalah : 22
1. Jenis kelamin
Berdasarkan penelitian, wanita lebih beresiko menderita kanker
payudara daripada pria. Prevalensi kanker payudara pada pria
hanya 1% dari seluruh kanker payudara.
2. Faktor usia, Resiko kanker payudara meningkat seiring dengan
pertambahan usia. Setiap sepuluh tahun, resiko kanker payudara
meningkat dua kali lipat. Kejadian puncak kanker payudara
terjadi pada usia 40-50 tahun.
3. Riwayat keluarga, Adanya riwayat kanker payudara dalam
keluarga merupakan faktor resiko terjadinya kanker payudara.
4. Faktor genetik, Pada suatu studi genetik ditemukan bahwa kanker
payudara berhubungan dengan gen tertentu. Bila terdapat mutasi
gen BRCA1 dan BRCA2, yaitu gen suseptibilitas kanker
payudara, maka probabilitas untuk terjadi kanker payudara
adalah sebesar 80%.
5. Faktor hormonal, Kadar hormon estrogen yang tinggi selama
masa reproduktif, terutama jika tidak diselingi perubahan hormon
pada saat kehamilan, dapat meningkatkan resiko terjadinya
kanker payudara.

22
 6. Usia menarche, Berdasarkan penelitian, menarche dini dapat
meningkatkan resiko kanker payudara. Ini dikarenakan terlalu
cepat mendapat paparan dari estrogen.
7. Menopause
Menopause yang terlambat juga dapat meningkatkan resiko
kanker payudara. Untuk setiap tahun usia menopause yang
terlambat, akan meningkatkan resiko kanker payudara 3 %.
8. Usia pada saat kehamilan pertama >30 tahun.
Resiko kanker payudara menunjukkan peningkatan seiring
dengan peningkatan usia wanita saat kehamilan pertamanya.
9. Nulipara/belum pernah melahirkan, Berdasarkan penelitian,
wanita nulipara mempunyai resiko kanker payudara sebesar 30 %
dibandingkan dengan wanita yang multipara.
10. Tidak Menyusui, Berdasarkan penelitian, waktu menyusui yang
lebih lama mempunyai efek yang lebih kuat dalam menurunkan
resiko kanker payudara. Ini dikarenakan adanya penurunan level
estrogen dan sekresi bahan-bahan karsinogenik selama menyusui.
11. Pemakaian kontrasepsi oral dalam waktu lama, diet tinggi lemak,
alkohol, dan obesitas.

c. Patogenesis
Patogenesis kanker payudara terbagi atas beberapa tahap :11
1. Hiperplasia duktal. Terjadi proliferasi sel epitel poliklonal yang
tersebar tidak rata dengan inti saling tumpang tindih dan lumen
duktis tidak teratur. Sering merupakan tanda awal keganasan.
2. Hiperplasia atipik (klonal). Perubahan lebih lanjut. Sitoplasma sel
menjadi lebih jelas dan tidak tumpang tindih dengan lumen duktus
yang teratur. Sering merupakan tanda awal keganasan.
3. Karsinoma in situ, baik duktal maupun lobular. Terjadi proliferasi
sel dengan gambaran sitologis sesuai keganasan. Proliferasi belum
menginvasi stroma atau menembus membran basal. Karsinoma in

23
 situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara,
bahkan hingga bilateral dan tidak teraba pada pemeriksaan serta
tidak terlihat pada pencitraan. Karsinoma in situ duktal sifatnya
segmental, dapat mengalami kalsifikasi sehingga gambarannya
bervariasi.
4. Karsinoma invasif. Terjadi saat sel tumor telah menembus
membran basal dan menginvasi stroma. Sel kanker dapat
menyebar baik secara hematogen maupun limfeogen dan dapat
menimbulkan metastasis.
d. Manifestasi klinis
Manifesitasi klinis yang timbul tergantung pada lokasi dan jenis
tumor. Biasanya pasien datang dengan :11
1. Benjolan di payudara yang tidak nyeri (sebanyak 66%)
2. Nyeri lokal di salah satu payudara
3. Retraksi kulit atau puting
4. Keluarnya cairan dari puting, radang atau ulserasi
5. Benjolan ketiak serta edema. Bejolan superfisial biasanya dapat
terpalpasi, namun tidak jika lokasi cukup dalam
6. Retraksi kulit akibat infiltrasi kanker pada otot pektoralis akan
bertambah jelas saat otot dikontraksikan
7. Limfangitis karsinoma tampak sebagai inflamasi infeksiaus (nyeri
bengkak, merah, demam, malaise). Limfangitis karsinoma
menyebabkan obstruksi limge kulit dan jaringan subkutan
mengalami retraksi menyebabkan gambaran peau dorange (kulit
jeruk).

e. Stadium ca mammae
Stadium kanker dinilai berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang
direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer
dari World Helath Organization) / AJCC (American Joint Committee

24
 On Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan
American College of Surgeons).23,24

Klasifikasi TNM Kanker Payudara Berdasarkan AJCC Cancer Staging Manual,

6th Edition

Kasifikasi Definisi
Tumor Primer (T)
Tx Tumor primer tidak didapatkan
T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer
Tis Karsinoma In Situ
Tis (DCIS) Duktal Karsinoma In Situ
Tis (LCIS) Lobular Karsinoma In Situ
Tis (Paget) Pagets disease tanpa adanya tumor
T1 Ukuran tumor < 2 cm
T1 mic Mikroinvasif > 0,1 cm
T1a Tumor > 0,1 - < 0,5 cm
T1b Tumor > 0,5 - < 1cm
T1c Tumor > 1 - < 2 cm
T2 Tumor > 2 - < 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
Tumor dengan segala ukuran disertai dengan adanya
T4
perlekatan pada dinding thoraks atau kulit
Melekat pada dinding dada, tidak termasuk M. Pectoralis
T4a
Major
T4b Edema (termasuk peau dorange),ulserasi
T4c Gabungan antara T4a dan T4b
T4d Inflamasi karsinoma
Kelenjar Limfe Regional (N)
Nx Kelenjar limfe regional tidak didapatkan

N0 Tidak ada metastasis pada kelenjar limfe

N1 Metastasis pada kelenjar aksila ipsilateral, bersifat mobile

Metastasis pada kelenjar limfe aksila ipsilateral, tidak dapat

N2
digerakkan (fixed)

25
 Metastasis pada kelenjar limfe infraklavikular, atau mengenai
N3
kelenjar mammae interna, atau kelenjar limfe supraklavikular
Metastasis (M)
Mx Metastasis jauh tidak didapatkan

M0 Tidak ada bukti adanya metastasis

M1 Didapatkan metastasis yang telah mencapai organ

Stadium Klinis Berdasarkan Klasifikasi TNM Kanker Payudara Berdasarkan

AJCC Cancer Staging Manual, 6th Edition

Metastasis
Ukuran
Stadium Kelenjar Metastasis Jauh
Tumor
Limfe
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
T0 N1 M0
IIA T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
IIB
T3 N0 M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
IIIA
T2 N2 M0
T3 N1,N2 M0
IIIB T4 N apapun M0
IIIC T apapun N3 M0
IV T apapun N apapun M1

TNM : Tumor Nodus Metastasis

Stadium Kanker Kriteria

Stadium I Tumor terbatas pada payudara dengan ukuran < 2 cm, tidak
ada penyebaran getah bening.
Tumor dengan diameter <2 cm tetapi sudah menyebar pada
Stadium IIa

26
 kelenjar getah bening atau tumor dengan diameter 2-5 cm
yang belum menyebar pada kelenjar getah bening.
Tumor dengan diameter 2-5 cm tetapi sudah menyebar pada
kelenjar getah bening atau tumor dengan diameter > 5 cm
Stadium IIb
yang belum menyebar pada kelenjar getah bening.

Tumor dengan diameter <5 cm sudah menyebar pada kelenjar

getah bening disertai perlengketan struktur lainnya atau tumor
dengan diameter >5 cm dan sudah menyebar pada kelenjar
Stadium IIIa
getah bening.

Tumor yang telah menginfiltarsi kulit atau dinding toraks atau

telah menyebar pada kelenjar getah bening.
Stadium IIIb

Tumor sudah menyebar sampai kebagian dalam payudara dan

kelenjar dibawah lengan juga meliputi daerah disekitar dada.
Stadium IIIc

Stadium IV Tumor yang telah mengadakan metastasis yang jauh.

2.8 Pemeriksaan Ca Mammae

Depkes RI mengeluarkan brosur mengenai SADARI (Pemeriksa Payudara

Sendiri):26

27
Klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai berikut:2
1. klinis jinak memberikan gambaran
a. Bentuk bulat, teratur atau lonjong.
b. Permukaan rata
c. Konsistensi kenyal, lunak
d. Mudah digerakkan terhadap sekitar
e. Tidak nyeri tekan.
2. Klinis ganas memberikan gambaran
a. Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol
b.Tepi tidak rata
c. Bentuk tidak teratur
d. Konsistensi keras, padat
e. Batas tidak tegas
f. Sulit digerakkan terhadap jaringan sekitar
g. Kadang nyerti tekan

a. Anamnesis
Gejala yang yang paling sering meliputi:18,19,20
1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting
susunya
a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah
ketiak
b. Puting susu terasa mengeras
2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya
a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara
b. Puting susu tertarik ke dalam payudara
c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak.
Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.
3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu
Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri.
Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di

28
 kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat
menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati,
paru-paru, dan otak.
Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada
payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang
ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan
pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau
eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan
muskuloskeletal.
50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri
pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat
jinak.
b. Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi. Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara,
apakah terdapat edema (peau dorange), retraksi kulit atau puting
susu, dan eritema.

Gambar 2.5. Inspkesi Pada Pemeriksaan Payudara

2. Palpasi. Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa,

termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan
parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy,
harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas
atau fiksasinya.

29
Gambar 2.6. Palpasi pada Pemeriksaan Payudara

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pada penyakit yang terlokalisasi tidak didapatkan kelainan hasil
pemeriksaan laboratorium. Kenaikan kadar alkali fosfatase serum dapat
menujukkan adanya metastasis pada hepar. Pada keganasan yang lanjut
dapat terjadi hiperkalemia. Pemeriksaan laboratorium lain meliputi:
a) Kadar CEA (Carcino Embryonic Antigen)
b) MCA (Mucinoid-like Carcino Antigen)
c) CA 15-3 (Carbohydrat Antigen), Antigen dari globulus lemak susu
d) BRCA1 pada kromosom 17q dan BRCA2 dari kromosom 13.
e) Gen AM (ataxia-telangiectasia): ditemukan gen ini pada pasien bisa
sebagai predisposisi timbulnya Ca mammae
2. Radiologi
a) X-foto thorax. Dapat membantu mengetahui adanya keganasan dan
mendeteksi adanya metastase ke paru-paru
b) Mammografi. Dapat membantu menegakkan diagnosis apakah lesi
tersebut ganas atau tidak. Dengan mammografi dapat melihat massa
yang kecil sekalipun yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik
untuk diagnosis dini dan screening. Adanya proses keganasan akan
memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa
fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran
klinik dan rontgenologis dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda sekunder

30
 berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vascularisasi,
perubahan posisi papilla dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan
daerah tunika dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi
jaringan lunak belakang mammae dan adanya metastasis ke kelenjar.
c) USG (Ultrasonografi). Dengan USG selain dapat membedakan
tumor padat atau kistik, juga dapat membantu untuk membedakan
suatu tumor jinak atau ganas. Ca mammae yang klasik pada USG
akan tampak gambaran suatu lesi padat, batas ireguler, tekstur tidak
homogen. Posterior dari tumor ganas mammae terdapat suatu
Shadowing. Selain itu USG juga dapat membantu staging tumor ganas
mammae dengan mencari dan mendeteksi penyebaran lokal (infiltrasi)
atau metastasis ke tempat lain, antara lain ke KGB regional atau ke
organ lainnya (misalnya hepar).

d. Pemeriksaan Histopatologi
1. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB). FNAB dilanjutkan dengan
FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology) merupakan teknik
pmeriksaan sitologi dimana bahan pemeriksaan diperoleh dari hasil
punksi jarum terhadap lesi dengan maupun tanpa guiding USG.
FNAB sekarang lebih banyak digunakan dibandingkan dengan cutting
needle biopsy karena cara ini lebih tidak nyeri, kurang traumatic,
tidak menimbulkan hematoma dan lebih cepat menghasilkan
diagnosis. Cara pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas
yang tinggi, namun tidak dapat memastikan tidak adanya keganasan.
Hasil negatif pada pemeriksaan ini dapat berarti bahwa jarum biopsi
tidak mengenai daerah keganasan sehingga biopsy eksisi tetap
diperlukan untuk konfirmasi hasil negative tersebut.
2. Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti
jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat
large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi
mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.

31
 3. Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum
memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling
dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya
positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang
rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan
open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi
eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa
payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle
biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja
atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia
core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara
diambil.

2.9 Penatalaksanaan Ca Mammae

Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah
kuratif. Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi
lainnya bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah
radikal mastectomy atau modified radikal mastectomy dengan atau tanpa
radiasi dan sitostatika adjuvant.25

Gambar 7. Macam-macam operasi carcinoma mammae

Stadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan

sitostatika adjuvant. Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif,
yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas

32
hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced
pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu
hormonal terapi dan sitostatika. Stadium IV pengobatan primer adalah yang
bersifat sistemik yaitu hormonal dan khemoterapi.

A. Modified radical mastectomy

Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya
pada payudara yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan
komplikasi terapi radiasi merupakan indikasi dilakukannya operasi ini
(Zollinger Atlas of Surgical Operation)

Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur

yang biasa digunakan oleh para ahli bedah.

a. Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon

M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis
minor dan kelenjar limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon
memodifikasi prosedur Patey dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat
M. pectoralis minor, sehingga kelenjar limfe apical (level III) dapat diangkat
dan saraf pectoral lateral dari otot mayor dipertahankan.

b. Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss

Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau
memisahkan M. Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan
komplit dari kelenjar limfe paling atas, Auchincloss menerangkan bahwa
hanya 2 % dari pasien yang memperoleh manfaat dengan adanya
pengangkatan kelenjar limfe sampai level tertinggi. Ini yang membuat
prosedur Auchincloss menjadi prosedur yang paling populer untuk Ca
mammae di Amerika Serikat.

B. Total Mastectomy
Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy
yang mencakup operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan

33
fascia pectoralis. Total mastectomy tidak mencakup diseksi axilla dan sering
dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada
teori bahwa KGB merupakan sumber suatu barrier terhadap sel-sel Ca
mammae dan seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi
radiasi akan dapat menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma
operasi

C. Segmental Mastectomy
Berdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara:

a. Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh tumornya saja. Cara ini

tidak dianjurkan untuk Ca mammae
b. Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae yang melekat pada
tumor untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor.
c. Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant mammae yang
mengandung tumor dan kulit yang menutupinya (quadranectomy).
Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada
pasien-pasien dengan tumor yang kecil (<4cm atau dalam beberapa kasus <2
cm). Mastectomy segmental harus dilanjutkan dengan terapi radiasi karena
tanpa radiasi resiko kekambuhannya tinggi

D. Terapi hormonal

30-40 % Ca mammae adalah hormon dependen. Hormonal terapi

adalah terapi utama pada stadium IV disamping khemoterapi. Untuk wanita
premenopause terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral
oophorectomy. Untuk post menopause terapinya berupa pemberian obat anti
esterogen, dan untuk 1-5 tahun menopause jenis terapi tergantung dari
aktivitas efek esterogen. Efek esterogen positif dilakukan terapi ablasi, efek
esterogen negative dilakukan pemberian obat-obatan anti esterogen.

E. kemoterapi

34
 Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama
diberikan pada Ca mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat
pula diberikan pada Ca mammae yang sudah dilakukan mastectomy bersifat
terapi adjuvant. Biasanya diberikan kombinasi CMF (Cyclophosphamide,
Methotrexate, Fluorouracil).

Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera

setelah pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun.
Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka
harapan hidup penderita. Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif
dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan
maupun penyinaran, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker
payudara.

Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka
terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang
sifatnya sementara. Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya
obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6
kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah
bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan
penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka
terhadap infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut
akan menghilang.

Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan

sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia
berhubungan dengan estrogen dan memiliki beberapa efek yang sama
dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi risiko terjadinya
osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan risiko terjadinya
kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun
merubah kekeringan vagina akibat menopause.

Penatalaksanaan yang dibedakan menurut stadium:21

35
1. Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0M0)
Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan histopatologi.
Lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan radiologik.
2. Kanker payudara stadium dini dini / operabel (stadium I dan II, tumor <=
3 cm Dilakukan tindakan operasi :
a. Mastektomi
b. Breast Conserving Therapy (BCT) (harus memenuhi persyaratan
tertentu) Terapi adjuvan operasi:
a) Kemoterapi adjuvant bila : Grade III, TNBC, Ki 67 bertambah kuat,
usia muda, emboli lymphatic dan vaskular, KGB > 3
c. Radiasi bila : setelah tindakan operasi terbatas (BCT), tepi sayatan
dekat / tidak bebas tumor, tumor sentral / medial, KGB (+) > 3 atau
dengan ekstensi ekstrakapsuler. Radiasi eksterna diberi kan dengan
dosis awal 50 Gy. Kemudian diberi booster; pada tumor bed 10 -
20 Gy dan kelenjar 10 Gy.

Indikasi BCT :
a. Tumor tidak lebih dari 3 cm
b. Atas permintaan pasien
c. Memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a) Tidak multipel dan/atau mikrokalsifikasi luas dan/atau terletak sentral
b) Ukuran T dan payudara seimbang untuk tindakan kosmetik
c) Bukan ductal carcinoma in situ (DCIS) atau lobular carcinoma in situ
(LCIS)
d) Belum pernah diradiasi dibagian dada
e) Tidak ada Systemic Lupus Erythematosus (SLE) atau skleroderma
f) Memiliki alat radiasi yang adekuat
3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
A. Operabel(I I IA)
a. Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi adjuvant
dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target.

36
 b. Mastektomi r adikal modifikasi + r adiasi dengan kemoterapi
adjuvant, dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target
c. Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanpa BCT atau
mastektomi simple, dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi
target
B. Inoperabel(I I IB)
a. Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi + hormonal
terapi
b. Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi +
kemoterapi + radiasi + terapi hormonal + dengan/tanpa terapi
target
c. Kemoradiasi preoperasi dengan/tanpa operasi dengan/ tanpa
radiasi adjuvan dengan/ kemoterapi + dengan/ tanpa terapi target

Radiasi eksterna pasca mastektomi diberikan dengan dosis awal 50 Gy.

Kemudian diberi booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10
Gy.

4. Kanker payudara stadium lanjut

Prinsip :
a. Sifat terapi paliatif
b. Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan terapi
hormonal) {III atau II*}
c. Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan {III atau II*}
d. Hospice home care {I}

Regimen Kemoterapi
1. Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau berupa
gabungan beberapa kombinasi obat kemoterapi.

37
2. Kemoterapi diberikan secara bertahap, biasanya sebanyak 6 8 siklus
agar mendapatkan efek yang diharapkan dengan efek samping yang
masih dapat diterima
3. Hasil pemeriksaan imunohistokimia memberikan beberapa
pertimbangan penentuan regimen kemoterapi yang akan diberikan.
4. Beberapa kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar lini
pertama (first line) adalah :
A. CMF
a. Cyclophospamide
100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral) (dapat diganti injeksi
cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8 )
b. Methotrexate
50 mg / m2 IV, hari 1 & 8
c. 5 Fluoro-uracil
500 mg/m2 IV, hari 1 & 8
Interval 3-4 minggu, 6 siklus
B. CAF
a. Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
b. Doxorubin 50 mg/m2, hari 1
c. 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
C. CEF
a. Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
b. Epirubicin 70 mg/m2, hari 1
c. 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus

Regimen Kemoterapi
A. AC
a. Adriamicin 80 mg/m2, hari 1
b. Cyclophospamide 600 mg/m2, hari 1

38
Interval 3-4 minggu, 4 siklus

B. TA (Kombinasi Taxane Doxorubicin)

a. Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1
b. Doxorubin 90 mg/m2, hari 1
atau
c. Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
d. Doxorubin 90 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 4 siklus
C. ACT
TC
a. Cisplatin 75 mg/m2 IV, hari 1
b. Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
D. Pilihan kemoterapi kelompok Her2 negatif
a. Dose Dence AC + paclitaxel
b. Docetaxel cyclophospamide
E. Pilihan kemoterapi Her2 positif
a. AC + TH
b. TCH

Regimen untuk Terapi Hormonal

a. Pemeriksaan imunohistokimia memegang peranan penting dalam
menentukan pilihan kemo atau hormonal sehingga diperlukan validasi
pemeriksaan tersebut dengan baik.
b. Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal positif.
c. Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium I sampai IV
d. Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi
ajuvan utamanya adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi
tidak lebih baik dari hormonal terapi.

39
e. Pilihan terapi tamoxifen sebaiknya didahulukan dibandingkan
pemberian aromatase inhibitor apalagi pada pasien yang sudah
menopause dan Her2-.
f. Lama pemberian ajuvan hormonal selama 5-10 tahun.

Regimen untuk Terapi Target

a. Pemberian terapi anti target hanya diberikan di rumah sakit tipe A/B
b. Pemberian anti-Her2 hanya pada kasus-kasus dengan pemeriksaan
IHK yang Her2 positif.
c. Pilihan utama anti-Her2 adalah herceptin, lebih diutamakan pada
kasus-kasus yang stadium dini dan yang mempunyai prognosis baik
(selama satu tahun: tiap 3 minggu).
d. Penggunaan anti VEGF atau m-tor inhibitor belum direkomendasikan.

PRINSIP RADIOTERAPI
a. Radiasi payudara
Radiasi payudara diberikan sebagai adjuvant terhadap kasus-kasus
kanker payudara stadium dini yang dilakukan Breast Conserving
Surgery (BCS). Teknik radiasi dapat berupa tangensial 2D, 3D
konformal dengan FIF (Field in field), ataupun teknik Intensity
Modulated Radiotherapy (IMRT). Area radiasi meliputi seluruh
jaringan payudara, dengan dosis 45-50 Gy dalam 23-25 fraksi atau 40-
42.5 Gy dalam 15-16 fraksi. Booster pada tumor bed
direkomendasikan dengan dosis 10 16 Gy dalam 2 Gy/fraksi, terutama
untuk pasien risiko tinggi (usia <50 tahun atau derajat keganasan
tinggi). Booster tersebut juga dapat diberikan dalam bentuk brakiterapi
atau elektron. Pemberian radiasi diberikan 5 kali seminggu.
b. Radiasi dinding dada
Target radiasi mencakup dinding dada ipsilateral, skar mastektomi, dan
daerah drain, bilamana mungkin. Teknik radiasi dapat menggunakan
foton maupun elektron, dengan memastikan Organ at risk , yaitu paru

40
 dan jantung, aman. Untuk itu, penggunaan CT Simulator disarankan
bilamana mungkin.
c. Radiasi kelenjar getah bening regional
Diberikan pada kasus lokal lanjut (T3-4, KGB + >3 pada
pengangkatan minimal 11 KGB pada axilla level 1-2). Radiasi meliputi
area kelenjar getah bening supra dan infra-klavikular (aksilla level 3).
Sedangkan radiasi pada axilla level 1-2 hanya diberikan bila KGB
menembus kapsul atau terdapat residu. Dosis radiasi adalah 45-50 Gy.
d. Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi
ajuvan utamanya adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi
tidak lebih baik dari hormonal terapi.
e. Jarak antara radiasi dan kemoterapi harus <7bulan pada pasien yang
mendapatkan kemoterapi adjuvant.
f. Jarak antara radiasi dan operasi harus < 4 minggu pada pasien yang
tidak mendapatkan kemoterapi adjuvant.

41
2.10 Edukasi Pada Ca Mammae
Edukasi yang dapat dilakukan, yaitu :12
1. Jaga kesehatan dengan mengkonsumsi buah dan sayur segar.

2. Hindari makanan berkadar lemak tinggi, dari hasil penelitian, konsumsi makanan

berkadar lemak tinggi berkorelasi dengan peningkatan kanker payudara.

42
 3. Hindari faktor resiko

4. Berikan air susu ibu (ASI) pada anak selama mungkin, hal ini dapat

mengurangi resiko terkena kanker payudara.

2.11 Hubungan riwayat keluarga dengan penyakit pada kasus

Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita
kanker payudara dua sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya
atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Diperkirakan 5% dari
semua kanker payudara adalah akibat predisposisi keturunan, dengan
melibatkan beberapa gen yang sangat berperan, autosomal dominan yang
diturunkan. Predisposisi diturunkan bila minimal 3 anggota keluarga tingkat
1 mempunyai kanker payudara. BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2
pada kromosom 13 merupakan gen-gen yang menimbulakan predisposisi
untuk kanker payudara yang telah dapat dilokalisasi. Terutama keluarga
yang mempunyai gen BRCA dapat dijumpai juga resiko yang meningkat
untuk karsinoma ovarium. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau
saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau kanker pada
pramenopause.14
Faktor genetik memiliki andil yang besar. Seseorang yang
keluarganya pernah menderita penyakit kanker, ada kemungkinan
penyakit tersebut juga dialami oleh keturunannya. Wanita dengan
riwayat ke-luarga yang menderita kanker payudara pada ibu, saudara
perempuan ibu, saudara perem-puan, adik/kakak, resikonya 2 hingga 3
kali lebih tinggi. Apabila dilakukan pemeriksaan genetik terhadap darah
dan hasilnya positif, maka dapat meningkatkan peluang terkena kanker
payudara pada keturunannya, 2 hingga 3 kali lebih tinggi dibandingkan
yang tidak mempunyai riwayat keturunan.13

2.12 Hubungan menarche 9 tahun dengan penyakit pada kasus

Sampai saat ini terjadinya kanker payudara diduga akibat interaksi
yang rumit dari banyak faktor seperti faktor genetika, lingkungan dan

43
hormonal yaitu kadar hormon estrogen dalam tubuh yang berlebihan.
Pertumbuhan jaringan payudara sangat sensitif terhadap estrogen maka
wanita yang terpapar estrogen dalam waktu yang panjang akan memiliki
risiko yang besar terhadap kanker payudara. Terjadinya pemaparan estrogen
dalam waktu yang panjang ini dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti
menarke lebih awal dan menopause terlambat (masa reproduksi panjang),
nulipara, hamil pertama pada usia di atas 30 tahun dan juga obesitas.
Hormon estrogen merupakan salah satu hormon steroid kelamin,
karena mempunyai struktur kimia berintikan steroid yang secara fisiologik
sebagian besar diproduksi oleh kelenjar endokrin sistem produksi wanita.
Pria juga memproduksi estrogen tetapi dalam jumlah jauh lebih sedikit.
Fungsi utamanya berhubungan erat dengan fungsi alat kelamin primer dan
sekunder wanita. Estrogen juga dapat meningkatkan kadar kolesterol HDL
dan menurunkan LDL. Estrogen juga memiliki peran penting pada
perkembangan otak, penyakit autoimun, dan metabolisme tulang. Disisi lain,
estrogen juga dapat memicu pertumbuhan, proliferasi dan metastase kanker
payudara.
Unit lobuler saluran terminal dari jaringan payudara wanita-wanita
muda sangat responsif dengan estrogen. Pada jaringan payudara, estrogen
menstimulasi pertumbuhan dan diferensiasi saluran epitelium, menginduksi
aktivitas mitotik saluran sel-sel silindris, dan menstimulasi pertumbuhan
jaringan penyambung. Estrogen juga menghasilkan efek seperti histamin
pada mikrosirkulasi payudara. Densitas reseptor estrogen pada jaringan
payudara sangat tinggi pada fase folikuler dari siklus menstruasi dan
menurun setelah ovulasi. Estrogen menstimulasi pertumbuhan sel-sel kanker
payudara. Pada wanita-wanita postmenopause dengan kanker payudara,
konsentrasi estradiol tumor tinggi, karena aromatisasi in situ, meskipun
adanya keonsentrasi estradiol serum yang rendah.
Proses metastase kanker payudara diinisiasi oleh adanya aktivasi atau
overekspresi beberapa protein, misalnya reseptor estrogen (ER) dan c-erb-2
(HER 2) yang merupakan protein predisposisi kanker payudara. Estrogen

44
 berikatan dengan reseptor estrogen (ER) membentuk kompleks reseptor
aktif dan mempengaruhi transkripsi gen yang mengatur proliferasi sel.
Gangguan dalam keseimbangan antara proliferasi, diferensiasi dan kematian
sel-sel kelenjar payudara akan dapat mengakibatkan terjadinya kanker.15,16

2.13 Hubungan vegetarian dengan ca mammae

Tidak ada hubungan antara vegetarian dengan terjadinya Ca Mamae.
Konsumsi buah dan sayuran secara teratur mempunyai korelasi yang
signifikan terhadap penurunan resiko terjadinya beberapa kanker. Buah dan
sayuran mengandung beraneka ragam fitokimia yang kompleks, yang
mempunyai aktivitas sebagai antioksidan yang poten, antiproliferatif, serta
aktivitas protektif terhadap kanker. Fitokimia-fitokimia inilah yang
berpengaruh terhadap proses beberapa sel yang mengalami keganasan
sehingga dapat ditekan progresivitasnya. Mekanismenya meliputi inhibisi
terhadap proliferasi sel, inhibisi terhadap pembentukan DNA-adduct,
inhibisi terhadap signal transduction pathways dan ekspresi onkogen,
induksi terhadap penghentian siklus sel dan apoptosis, menghambat aktivasi
Nuclear Factor Kappa Beta (NFk) serta menghambat proses angiogenesis.
Makanan yang dikonsumsi oleh seorang wanita dapat mempengaruhi
kadar estrogen dalam tubuhnya. Pemberian diet yang rendah lemak dan
tinggi serat dapat mengurangi kadar estrogen dalam tubuh. Sebaliknya diet
yang tinggi lemak dan rendah serat dapat meningkatkan resiko kanker
payudara yang secara langsung berhubungan dengan peningkatan kadar
estrogen dan secara tidak langsung berhubungan dengan terjadinya obesitas.
Obesitas dapat meningkatkan resiko kanker payudara pada wanita post
menopause.17
Wanita yang berolah raga secara teratur mempunyai resiko kanker
payudara lebih rendah. Hal tersebut didukung beberapa data yang
menunjukkan kadar estrogen dalam sirkulasi darah yang lebih rendah pada
wanita yang berolah raga secaranteratur. Lemak tubuh biasanya berkurang
pada wanita yang berolah raga dan disertai penurunan kadar estrogen dalam

45
 tubuh.Waktu menstruasi yang lebih panjang akan menyebabkan jumlah
siklus menstruasi yang lebih sedikit sepanjang hidup, akibatnya paparan
estrogen pada tubuh juga lebih sedikit sepanjang hidupnya17

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Wanita 36 tahun mengalami ca mammae dengan grade T1a

46
DAFTAR PUSTAKA

1. Buku acuan nasional onkologi ginekologi. Edisi I. Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2006. Hal. 17-20.
2. Snell, R.R, Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem, Jakarta: EGC, 2011.
3. Sjamsuhidajat, R., dan De Jong, W., 2004. Payudara. Dalam : Buku
Ajar Ilmu Bedah Jakarta : EGC, 388-402.
4. Anthony L. Mescher. Junquerira Histologi Dasar Text dan Atlas. 13th
ed. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2012.
5. Underwood. JCE. Patologi umum dan sistematik. Vol. 1. Jakarta:
EGC. 1999
6. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simabrata M, Setiyohadi B, Syam AF.
Ilmu Penyakit Dalam Ed. 6; Jilid III. Jakarta: Interna Publishing. 2014.
7. Kartawiguna, Elna. Faktor-faktor Yang Berperan Pada Karsinogenesis.
Kedokter Trisakti, Januari-April 2001-Vol.20, No.1
8. kumar V, Abbas KA, Aster CJ, Robbins S. Robbins Basic Pathologi. 9
Th. Cananda: Elsevier; 2013.

47
9. Sjamsuhidajat, R. & Wim, D. J. (2005). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta
: Buku Kedokteran EGC.
10. Greenall M.J, Wood W.C. 2000. Cancer of the Breast. In: Morris J.P,
Wood W.C, ed. Oxford Textbook of Surgery. Second edition. Oxford
University Press. p 107
11. Kapita selekta kedokteran. Edisi IV. Jakarta : Media Aesculapius.
2014. 230-36.
12. Rasjidi, I., dan Hartanto, A., 2009. Kanker Payudara. Dalam : Deteksi
dan Pencegahan Kanker Pada Wanita. Jakarta : Sagung Seto, 51-91.
13. Hawari, D. 2004. Kanker Payudara Dimensi Psikoreligi. FK UI:
Jakarta
14. Vogel, VG. Breast Cancer [online] dalam: The Mercks Manual-
Online Medical Library. Terakhir diubah: November 2008. Diunduh
dari: http://www.merckmanuals.com
/professional/sec18/ch253/ch253e.html
15. Ikawati, Zullies. Pengantar Farmakologi Molekuler. Yogyakarta:
Gadjah Mada University Press. 2006
16. McPhee, Stephen J. Patofisiologi Penyakit. Jakarta: EGC. 2010
17. Hariyanto L. R. 2012 . Pengaruh Diet Vagan Terhadap Insiden
Terjadinya Kanker Payudara. Surabaya : Universitas Wijaya kusuma
18. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan
Penaggulangannya, Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta.
19. Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y. 2006. Surgery for Breast Carcinoma.
In: Schroder G, ed. Atlas of Breast Surgery. Berlin: Springer-Verlag
Berlin Heidelberg. 67, 81-82
20. Kirby I.B. 2006. The Breast. In: Brunicardi F.C et all, ed. Schwartzs
Principles of Surgery. Eight edition. New York: McGraw-Hill Books
Company.

48
21. Panduan nasional penanganan kanker payudara. Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia Komite Nasional : Komite Nasional
Penanggulangan Kanker (KPKN).2015
22. Rasjidi, I., dan Hartanto, A., 2009. Kanker Payudara. Dalam : Deteksi
dan Pencegahan Kanker Pada Wanita. Jakarta : Sagung Seto, 51-91.
23. Rasjidi, I., 2010. Kanker Payudara. Dalam : 100 Questions and
Answers Kanker Pada Wanita. Jakarta : Elex Media Komputindo, 17-
53.
24. Cardiff Robert D, Histological Grading of Breast Cancer. 2010
25. Dixon, JM. ABC of Breast Diseases.3rd edition. United Kingdom :
Blackwell Publishing, 2006
26. Depkes RI. Petunjuk untuk Memeriksa Payudara Sendiri; SADARI.
Jakarta: 2015.
27.

49