(Inform Consent)
Nama (inisial) :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
penelitian ini.
Makassar,................................2017
yang menyatakan
(.....................................)
KUESIONER PENELITIAN
Petunjuk :
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan cara menuliskan jawaban atau
melingkari alternatif jawaban yang telah tersedia
No. Responden :
Pekerjaan :.................................
Tingkat pendidikan : 1. SD
2. SMP
3. SMA
4. DIII
5. S1
KUESIONER B : Kualitas Pelayanan Kesehatan
No Pernyataan STP TP P SP
1. Dokter, perawat dan petugas lain di
Puskesmas memberikan pelayanan
dengan ramah dan sopan.
2. Dokter dan perawat memberikan
perhatian kepada pasien atas keluhan
yang diderita oleh pasien.
3. Alur pemeriksaan, tindakan atau
konsultasi tidak berbelit-belit.
4. Alur pendaftaran pada kesehatan gratis
sangat ribet dan lama
5. Waktu untuk melakukan tindakan
layanan dilakukan dengan segera
6. Waktu untuk suatu pemeriksaan dengan
dokter dilakukan dengan cepat.
7. Informasi yang diberikan oleh petugas
pendaftaran jelas dan tidak
membingungkan.
8. Fasilitas ruang tunggu yang luas, bersih
dan nyaman.
9. Menunggu obat tidak lebih dari 1 jam.