Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 1

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(Inform Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (inisial) :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mendapatkan

penjelasan penelitian dan memahami informasi yang diberikan oleh

peneliti serta mengetahui tujuan dan manfaat dari penelitian, maka

dengan ini saya secara sukarela bersedia menjadi responden dalam

penelitian ini.

Demikian pernyataan ini responden buat dengan sebenar-benarnya dan

penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Makassar,................................2017

yang menyatakan

(.....................................)
KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER A: KARAKTERISTIK RESPONDEN

Petunjuk :
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan cara menuliskan jawaban atau
melingkari alternatif jawaban yang telah tersedia

No. Responden :

Usia : ................. Tahun

Pekerjaan :.................................

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Tingkat pendidikan : 1. SD

2. SMP

3. SMA

4. DIII

5. S1
KUESIONER B : Kualitas Pelayanan Kesehatan

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan cara menceklis () pada kolom


jawaban yang tersedia
Keterangan :
1. STB : Sangat tidak baik
2. TB : Tidak baik
3. B : Baik
4. SB : Sangat baik
No Pernyataan STB TB B SB
1. Dokter memberitahukan diagnosa penyakit
dan melakukan tindakan pengobatan
dengan tepat.
2. Dokter menerangkan prosedur atau
tindakan pengobatan dengan lengkap dan
mudah dipahami.
3. Dokter dan perawat melayani pasien
dengan cepat..
4. Dokter dan perawat dengan penuh
perhatian mendengarkan dan memahami
keluhan pasien.
5. Dokter dan perawat selalu bersedia
memberikan bantuan kepada pasien.
6. Petugas kesehatan mendahulukan
peserta BPJS dan umum dibanding yang
menggunakan jasa kesehatan gratis
7. Dokter dan perawat melayani dengan
meyakinkan pada saat tindakan sehingga
pasien merasa aman terhadap pelayanan
yang diberikan.
8. Dokter mempunyai pengetahuan dan
ketrampilan medis sehingga pasien
merasa aman terhadap pelayanan yang
diberikan.
9. Petugas apotek melayani dengan
meyakinkan sehingga pasien merasa
aman terhadap pelayanan yang
diberikan.
10. Dokter dan perawat memberikan
perhatian dan pelayanan kepada pasien
berdasarkan jaminan kesehatan yang
digunakan.
11. Penampilan dokter, perawat dan petugas
lainnya rapi dan bersih.
12. Pasien dengan jaminan kesehatan gratis
memiliki hak yang sama dan diperlakukan
sama dengan pasien lainnya

KUESIONER C : Kepuasan Pasien

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan cara menceklis () pada kolom


jawaban yang tersedia
Keterangan
1. STP : Sangat tidak puas
2. TP : Tidak puas
3. P : Puas
4. SP : Sangat puas

No Pernyataan STP TP P SP
1. Dokter, perawat dan petugas lain di
Puskesmas memberikan pelayanan
dengan ramah dan sopan.
2. Dokter dan perawat memberikan
perhatian kepada pasien atas keluhan
yang diderita oleh pasien.
3. Alur pemeriksaan, tindakan atau
konsultasi tidak berbelit-belit.
4. Alur pendaftaran pada kesehatan gratis
sangat ribet dan lama
5. Waktu untuk melakukan tindakan
layanan dilakukan dengan segera
6. Waktu untuk suatu pemeriksaan dengan
dokter dilakukan dengan cepat.
7. Informasi yang diberikan oleh petugas
pendaftaran jelas dan tidak
membingungkan.
8. Fasilitas ruang tunggu yang luas, bersih
dan nyaman.
9. Menunggu obat tidak lebih dari 1 jam.