ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA PASIEN DENGAN TRAUMA ABDOMEN DI

RUANG IGD RS DR. MOCH. ANSHARI SALEH
BANJARMASIN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Kegawatdaruratan

Dibuat oleh:

Ari Yudha Prabowo

P07120214048

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEPERAWATAN

BANJARBARU

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Ari Yudha Prabowo

NIM : P07120214048
Judu : Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan
Pada Pasien Dengan Trauma Abdomen
Tempat: RSUD Dr. Moch. Anshari Saleh

Mengetahui

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

NIP. NIP :
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PADA PASIEN DENGAN TRAUMA ABDOMEN DI RUANG IGD RS DR.
MOCH. ANSHARI SALEH BANJARMASIN

PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : Ny. N
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Ruangan dirawat : IGD
No. Reg : 34-xx-xx
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk RS : 13 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2017
Diagnosa Medis : Trauma Abdomen
Alamat : Desa Tahalayung Mandastana Nomor 16 RT 009
RW 004

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.D
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Desa Tahalayung Mandastana Nomor 16 RT 009
RW 004
Hubungan Dengan Klien : Ayah

II. PENGKAJIAN FOKUS

Klien mengalami kecelakaan tunggal, menabrak truk yang menyebrang
kemudian perut klien terhantam setang kenderaan mengakibatkan ada jejas di
perut klien.

III. PENGKAJIAN PRIMER

A : tidak ada sumbatan jalan napas
 B : gerakan pengembangan dada simetris, pola napas teratur, irama napas
18x/menit
C : Nadi teraba, tidak ada tanda sianosis, capilary refil time <2detik, tidak ada
perdarahan
D : Respon alert (AVPU), kesadaran composmentis dengan GCS E4V5M6,
pupil isokor, reflek cahaya positif
E : terdapat jejas pada perut pasien

IV. PENGKAJIAN SEKUNDER

Keluhan Utama
Nyeri di Bagian perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
Waktu di jalan berangkat ketempat kerja di turunan jembatan barito menabrak
truk yang menyebrang, perut klien tertumbuk setang kenderaan klien,
kejadian sekitar pagi jam 6, klien datang ke IGD jam 10 pagi
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak Ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi

1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign
TD : 140/70 mmHg
N : 88x/menit
RR : 18x/menit
T : 36,8C
SPO2 : 99%
GCS : E4 V5 M6

2. Kepala
Kebersihan : keadaan kepala bersih
Bentuk kepala : bentuk kepala oval
Keadaan rambut : rambut berwarna hitam, panjang, tidak mudah
rontok dan patah
Keadaan kulit kepala : kulit kepala kering
Nyeri kepala/pusing : tidak ada nyeri kepala

3. Mata
Kebersihan : keadaan mata bersih, tidak ada kotoran
Ketajaman penglihatan/visus : baik
Peradangan : tidak ada tanda peradangan
Sclera : sclera tidak ikterik
 Pupil : kedua pupil mengecil saat terkena cahaya
dan kembali melebar jika tidak terkena
cahaya (isokor)
Gerak bola mata : gerak bola mata mampu mengikuti arah jari
petugas bergerak
Konjungtiva : konjungtiva tidak anemis
Reflek kornea : reflek kornea berkedip saat di dekatkan
dengan kapas
Rasa nyeri : tidak ada nyeri pada bagian mata
Pemakaian alat bantu : klien tidak memakai alat bantu

4. Hidung
Kebersihan : keadaan hidung bersih
Struktur : struktur simetris
Polip : tidak tampak ada polip
Sinus : tidak ada sinus
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Peradangan : tidak ada tanda peradangan
Fungsi penciuman : fungsi penciuman dapat membedakan bau minyak
kayu putih dengan parfum

5. Telinga
Kebersihan : keadaan telinga tampak bersih
Struktur : struktur simetris
Nyeri : tidak ada nyeri pada bagian telinga
Cairan : tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga
Tanda peradangan : tidak ada tanda peradangan
Fungsi pendengaran : dapat mendengar suara gesekan jari saat di
dekatkan di telinga

6. Mulut
Kebersihan : keadaan mulut tampak bersih
Keadaan gigi : keadaan gigi lengkap
Problem menelan : tidak ada masalah dalam menelan
Bicara : berbicara teratur dan lancar
Rongga mulut : keadan rongga mulut bersih
Fungsi mengunyah : fungsi mengunyah baik
Fungsi pengecap : dapat membedakan rasa manis dan pahit

7. Leher
Vena jugularis : tidak ada pembendungan vena jugularis
Arteri karotis : 88x/menit
Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran pada tiroid
Pembesaran limfe : tidak ada pembesaran pada limfe
8. Dada
Bentuk dada : bentuk dada simeteris
Pengembangan thorak : saat melakukan inspirasi dan
ekspirasi pengembangan thorak kiri
dan kanan sama
Batuk : tidak ada batuk
Sputum : tidak ada sputum
Vokal premitus : teraba di semua area permukaan
dada
Resonansi : terdengar di semua area
Bunyi napas : vesikuler
Bunyi napas tambahan : tidak ada

9. Jantung
Ukuran jantung : tidak terkaji
Denyut jantung : 88x/menit
Nyeri dada : tidak ada
Palpitasi : tidak ada palpitasi
Bunyi jantung : S1 dan S2 tunggal

10. Abdomen
Warna kulit : kuning langsat
Bunyi peristaltik : 5x/menit
Keadaan permukaan abdomen : datar, terdapat jejas pada abdomen
Bagian hypogastrik
Pembesaran abdomen : tidak ada
Nyeri tekan : nyeri tekan pada bagian kanan
Iliaka, kanan lumbal

11. Genitalia
Kebersihan : tidak terkaji
Keadaan kelamin luar : tidak terkaji
Keadaan kandung kemih : tidak teraba penuh
Pembesaran kelenjar : tidak terkaji

12. Ekstremitas atas dan bawah

Struktur : simtris
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Tonus otot :
Kekakuan sendi : tidak ada kekakuan sendi
Trauma : tidak ada trauma
Nyeri : tidak ada nyeri
Pola aktivitas : pasien mampu beraktivitas dengan bantuan
 minimal
Protesa : tidak menggunakan alat bantu

13. Kulit
Kebersihan : kulit nampak bersih
Struktur : struktur utuh
Turgor : kembali <2 detik jika di tekan
Warna : kuning langsat
Kelembaban : kering
Lesi : hanya luka lecet di lengan kiri dan kaki kiri
Jejas di perut bagian hipogastrium
V. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL
1. Nutrisi
Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan di rumah, makanan
yang tidak disukai/alergi/pantangan, kebiasaan sebelum makan
Di rumah : pasien makan 2 kali sehari, sahur dan buka, nafsu
makan baik, makann nasi, tidak ada pantangan,
alergi
Di rumah sakit : pasien belum ada makan di IGD
2. Eliminasi (BAB/BAK)
Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan dengan BAK/BAB,
penggunaan laxantif/obat lain
Di rumah : BAB 1x sehari, warna coklat, lembek. BAK 3-4x
sehari, berwarna kuning jernih
Di rumah sakit : tidak ada BAB dan BAK di IGD
3. Personal Hygiene
Mandi, oral hygiene, cuci rambut
Di rumah : pasien mandi 2 kali sehari, menyikat gigi 2 kali
sehari dan mencuci rambut 3 hari sekali
Di rumah sakit : pasien tidak ada mandi, sikat gigi dan mencuci
rambut di IGD
4. Istirahat/tidur
Lama, tidur siang, kebiasaan sebelum tidur, keluhan/masalah
Di rumah : biasanya tidur 6-7 jam, tidur siang jarang
Di rumah sakit : tidak ada tidur selama di IGD
5. Aktivitas
Kegiatan waktu luang, kemampuan dalam beraktivitas seperti, makan,
mandi, berpakaian, keluhan dalam beraktivitas
Di rumah : bisasanya klien berkumpul dengan teman
sekantor, dapat melakukan aktivitas dengan
mandiri
Di rumah sakit : pasien ke toilet di bantu oleh keluarga atau
petugas
 6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Hal yang sangat difikirkan saat ini penyakit kecelakaan yang di
alami klien
Harapan setelah menjalani perawatan tidak terjadi masalah
kesehatan pada diri klien
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit tidak bisa masuk
kerja
c. Mekanisme koping terhadap stress ditemani oleh suami
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Suami dan orangtua harus
menemani pasien di IGD sampai diperbolehkan pulang
e. Pola interaksi dengan orang terdekat : baik
f. Bagaimana hubungan kien dengan tenaga kesehatan/keperawatan
selama dirawat : klien dapat bekerjasama dengan kooperatif dan
mengikuti perkataan tenaga kesehatan yang lain

VI. KEBUTUHAN SPIRITUAL

Agama yang dianut : Islam
Kegiatan spiritual yang dilakukan : Berzikir
Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual : Tidak bisa berpuasa

VII. DATA PENUNJANG

1. USG
Organ yang berada di rongga abdomen tidak mengalami cidera, tapi
terdapat cairan di kavum douglas 7 cc. belum di ketahui cairan apa
yang ada tersebut

ANALISA DATA

HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

Selasa, 13 Juni DS : Trauma abdomen Nyeri
2017 -pasien mengatakan
mersa nyeri di
perut kanan
bagian bawah

DO :
-tampak ada jejas
di bagian
hipogastrik
-TD : 140/70mmHg
-N : 88x/menit
-RR : 18x/menit
-T : 36,8C

DS : Resiko infeksi
-klien mengatakan
merasa
berdebar-debar
DO :
-klien tampak
gelisah
-pernapasan klien
30x/menit

tekanan darah
160/70mmHg

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri berhubungan dengan trauma abdomen
2. Resiko infeksi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri Setelah diberi 1. Kaji nyeri 1. Untuk
berhubungan tindakan secara menentukan
dengan trauma perawatan selama komperhensif intervensi yang
abdomen 1x8 jam nyeri meliputi tepat
2. Petunjuk
yang di alami lokasi,
nonverbal dari
pasien terkontrol karakteristik,
nyeri atau
,dengan Kriteria durasi,
ketidak
Hasil : frekuensi,
nyamanan
- Pasien qualitas dan
memerlukan
melaporkan intensitas
intervensi
nyeri nyeri dan
3. Tindakan
berkurang faktor
alternatif untuk
- Pasien tampak
presipitasi
mengurangi
tenang 2. Evaluasi
- TTV dalam batas nyeri
peningkatan
4. Membantu
normal (TD
iritabilitas,
klien untuk
140-90/70-90
tegangan otot,
dapat
mmHg, Nadi
gelisah dan
mengontrol
60-100x/menit,
perubahan
nyeri
RR 16-
tand-tanda 5. Menurunkan
24x/menit,
vital. stimulus nyeri
suhu 36,5-37,5 3. Berikan posisi 6. Dibutuhkan
C) yang nyaman untuk
- Pasien dapat
pada pasien menghilangkan
menggunakan 4. Ajarkan
spasme atau
teknik non- menggunakan
nyeri otot
analgetik teknik
untuk relaksasi(latih
menangani an napas
nyeri dalam)
5. Berikan
 lingkungan
yang nyaman
6. Kolaborasi
pemberian
obat sesuai
indikasi
2 Resiko infeksi Setelah diberi 1. Pantau tanda- 1. Mengidentifika
tindakan tanda vital si tand-tanda
2. Lakukan
perawatan 1x8 peradangan
perawatan luka
jam infeksi tidak terutama bila
dengan teknik
terjadi, dengan suhu tubuh
aseptik
Kriteria hasil : meningkat
3. Lakukan
2. Mengendalikan
-Tidak ada tanda
perawatan
penyebaran
infeksi seperti
terhadap
mikroorganism
Dolor, Kalor,
prosedur
e patogen
Tumor, Rubor,
invasif seperti 3. Untuk
Fungsio Lesa
pemasangan mengurangi
- TTV dalam batas
infus, kateter, resiko infeksi
normal (TD
dranase luka, nasokomial
140-90/70-90
4. Penurunan Hb
dll
mmHg, Nadi
4. Jika ditemukan dan
60-100x/menit,
tanda-tanda peningkatan
RR 16-
infeksi jumlah leukosit
24x/menit,
kolaborasi dari normal bisa
suhu 36,5-37,5
untuk terjadi akibat
C)
pemeriksaan terjadinya
darah, seperti proses infeksi
5. Antibiotik
Hb dan
mencegah
leukosit
5. Kolaborasi perkembangan
untuk mikroorganism
pemberian e patogen
anti-biotik
 CATATAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA
HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
O KEPERAWATAN
1 Selasa, 13 Juni Nyeri 1. Mengkaji nyeri S:
2017 berhubungan secara - pasien
dengan trauma komperhensif mengatakan
abdomen meliputi lokasi, nyeri yang di
karakteristik, rasakannya
durasi, mulai
frekuensi, berkurang
- P : ketika
qualitas dan
bergerak
intensitas nyeri
atau di tekan
dan faktor
- Q : seperti di
presipitasi
tusuk-tusuk
2. Mengevaluasi
- R : berut
peningkatan
bagian
iritabilitas,
kanan bawah
tegangan otot, - S : skala 3
gelisah dan (0-10)
- T : hilang
perubahan
timbul
tand-tanda
O:
vital.
3. Memberikan - Pasien
posisi yang tampak
nyaman pada tenang
- posisi
pasien
4. Mengajarkan pasien
menggunakan berbaring
- TD :
teknik
130/70mmg
relaksasi(latiha
- N:
n napas dalam)
86x/menit
5. Memberikan
- RR
lingkungan
17x/menit
 yang nyaman - T : 36,6C
6. Berkolaborasi - Pasien
pemberian mampu
Injeksi Antrain
melakukan
1 amp i.v
teknik napas
Injeksi
dalam
Keterolac 1
- Terpasang
amp
infus RL 20
tpm
- Antrain
sudah
diberikan
A:
Masalah
Teratasi
Sebagian
P:
Lanjutkan
Intervensi 1, 2,
3, 5
2 Selasa, 13 Juni Resiko infeksi 1. Mengukur S:
2017 tanda-tanda
vital O:
2. Melakukan
- Tidak ada
perawatan luka
tanda-tanda
dengan teknik
infeksi
aseptik
seperti dolor,
3. Melakukan
kalor, lubor,
perawatan
tumor dan
terhadap
fungsio lesa
prosedur
- Pasien
invasif seperti
tampak
pemasangan
tenang
infus, kateter, - TD :
dranase luka, 130/70mmH
dll g
- N:
86x/menit
- RR :
17x/menit
- T : 36,6C
A:
Masalah Teratasi
P:
Hentikan
Intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

N DIAGNOSA TANDA KET.

JAM PERKEMBANGAN
O KEPERAWATAN TANGAN
Nyeri berhubungan Mengukur Vital Sign
dengan trauma abdomen 09.50 TD : 140/70 mmHg
N : 88x/menit
R : 18x/menit
T : 36,8C
SpO2 : 99%

09.55 Memposisikan pasien

posisi berbaring

10.15 Mengajarkan teknik

napas dalam dan batuk
efektif

10.20 Memasang infus RL 20

tpm

10.47 Pasien di bawa untuk

pemeriksaan USG

12.00 Injeksi antrain 1 ampul

Injeksi keterolac 1 ampul

12.05 Observasi ada tanda-

tanda infeksi

13.24 Tidak ada tanda-tanda

infeksi
13.25 Mengukur TTV
TD : 140/870mmHg
N : 86x/menit
RR : 17x/menit
T : 36,8C
SpO2 : 98%

13.47 Pasien di pindah ke

ruangan untuk di rawat