ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA

PASIEN DENGAN STROKE DI RUANG IGD

RS DR. MOCH. ANSHARI SALEH
BANJARMASIN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Kegawatdaruratan

Dibuat oleh:

Ari Yudha Prabowo

P07120214048

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEPERAWATAN

BANJARBARU

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Ari Yudha Prabowo

NIM : P07120214048
Judu : Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan
Pada Pasien Dengan Stroke
Tempat : RSUD Dr. Moch. Anshari Saleh

Mengetahui

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

NIP. NIP :
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PADA PASIEN DENGAN STROKE DI RUANG IGD RS DR. MOCH.
ANSHARI SALEH BANJARMASIN

PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : Ny. S
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Ruangan dirawat : IGD
No. Reg : 35-xx-xx
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk RS : 6 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 6 Juni 2017
Diagnosa Medis : Stroke
Alamat : Jalan Teluk Tiram Darat No 53 RT 003 RW 005
Banjarmasin
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. T
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jalan Teluk Tiram Darat No 53 RT 003 RW 005
Banjarmasin
 Hubungan Dengan Klien : Anak
II. PENGKAJIAN FOKUS
Kedua ekstrimitas sebelah kanan mengalami kelemahan, biacara klien
pelo(tidak jelas). Serangan stroke yang pertama pada blan april lalu, sekarang
serangan yang kedua
III. PENGKAJIAN PRIMER
A : Jalan napas bebas, tidak ada sumbatan
B : gerakan pengembangan dada simetris, pola napas teratur, irama napas
takikardi 35x/menit
C : Nadi teraba, tidak ada tanda sianosis, capilary refil time <2detik, tidak ada
perdarahan
D : Respon alert (AVPU), kesadaran samnolen dengan GCS E4 V2 M4
E : tidak ada cidera pada pasien
IV. PENGKAJIAN SEKUNDER
Keluhan
Kelemahan kaki dan tangan kiri
Riwayat penyakit sekarang
Keluarga mengatakan pada bulan april yang lalu terkena serangan stroke yang
pertama pada kaki dan tangan kiri, di rawat di RS Anshari Saleh selama 10
hari. Pagi tadi sekitar jam 10 pasien seperti mengigau, bicaranya mulai tudak
jelas dan tidak bisa bangun dari tempat tidur, lalu ada keluarga yang juga
petugas kesehatan mengukur tekanan darah klien, hasilnya 90/70, lalu
langsung di sarankan di bawa ke IGD Anshari Saleh
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Apatis
Vital Sign
TD : 140/120 mmHg
N : 104x/menit
 RR : 35x/menit
T : 36,8C
SPO2 : 95%
GCS : E4 V2 M4

2. Kepala
Kebersihan : keadaan kepala bersih
Bentuk kepala : bentuk kepala bulat
Keadaan rambut : rambut berwarna putih, panjang, tidak mudah
rontok dan patah
Keadaan kulit kepala : kulit kepala kering
Nyeri kepala/pusing : tidak ada nyeri kepala

3. Mata
Kebersihan : keadaan mata bersih, tidak ada kotoran
Ketajaman penglihatan/visus : baik
Peradangan : tidak adda tanda peradangan
Sclera : sclera tidak ikterik
Pupil : kedua pupil mengecil saat terkena cahaya
dan kembali melebar jika tidak terkena
cahaya (isokor)
Gerak bola mata : gerak bola mata tidak mampu mengikuti
arah jari petugas bergerak
Konjungtiva : konjungtiva tidak anemis
Reflek kornea : :reflek kornea berkedip saat di dekatkan
dengan kapas
Rasa nyeri : tidak ada nyeri pada bagian mata
Pemakaian alat bantu : kacamata

4. Hidung
Kebersihan : keadaan hidung bersih
Struktur : struktur simetris
 Polip : tidak tampak ada polip
Sinus : tidak ada sinus
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Peradangan : tidak ada tanda peradangan
Fungsi penciuman : tidak terkaji karena kesadaran pasien apatis

5. Telinga
Kebersihan : keadaan telinga tampak bersih
Struktur : struktur simetris
Nyeri : tidak ada nyeri pada bagian telinga
Cairan : tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga
Tanda peradangan : tidak ada tanda peradangan
Fungsi pendengaran : tidak terkaji karena kesadaran pasien apatis

6. Mulut
Kebersihan : keadaan mulut tampak bersih
Keadaan gigi : keadaan gigi sebagian sudah tidak ada
Problem menelan : tidak ada masalah dalam menelan
Bicara :berbicara dan kata-kata tidak jelas, hanya
mengerang
Rongga mulut : keadan rongga mulut bersih
Fungsi mengunyah : pasien tidak mampu mengunyah sepertia biasa
Fungsi pengecap : dapat membedakan rasa manis dan pahit

7. Leher
Vena jugularis : tidak ada pembendungan vena jugularis
Arteri karotis : 104x/menit
Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran pada tiroid
Pembesaran limfe : tidak ada pembesaran pada limfe

8. Dada
Bentuk dada : bentuk dada simeteris
 Pergerakan/pengembangan thorak : saat melakukan inspirasi dan
ekspirasi pengembangan thorak kiri
dan kanan sama
Batuk : ada batuk, tanpa darah
Sputum : ada sputum
Vokal premitus : teraba di semua area permukaan
dada
Resonansi : terdengar di semua area
Bunyi napas : vesikuler
Bunyi napas tambahan : tidak ada suara napas tambahan

9. Jantung
Ukuran jantung : tidak terkaji
Denyut jantung : 104x/menit
Nyeri dada : tidak ada
Palpitasi : tidak ada palpitasi
Bunyi jantung : S1 dan S2 tunggal

10. Abdomen
Warna kulit : sawo matang
Bunyi peristaltik : 6x/menit
Keadaan permukaan abdomen : datar
Pembesaran abdomen : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

11. Genitalia
Kebersihan
Keadaan kelamin luar
Keadaan kandung kemih
Pembesaran kelenjar
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak teraba penuh
: tidak terkaji

12. Ekstremitas atas dan bawah

 Struktur : simtris
Kekuatan otot :
5 1
5 1
Tonus otot :
Kekakuan sendi : tidak ada kekakuan sendi
Trauma : tidak ada trauma
Nyeri : tidak ada nyeri
Pola aktivitas : pasien harus di bantu melakukan aktivitas
Protesa : tidak menggunakan alat bantu

13. Kulit
Kebersihan : kulit nampak bersih
Struktur : struktur utuh
Turgor : kembali <2 detik jika di tekan
Warna : sawo matang
Kelembaban : kering
Lesi : tidak ada lesi
V. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL
1. Nutrisi
Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan di rumah, makanan
yang tidak disukai/alergi/pantangan, kebiasaan sebelum makan
Di rumah : pasien makan 2 kali sehari, sahur dan buka, nafsu
makan baik, makan nasi, tidak ada pantangan,
alergi
Di rumah sakit : pasien tidak ada makan di IGD
2. Eliminasi (BAB/BAK)
Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan dengan BAK/BAB,
penggunaan laxantif/obat lain
Di rumah : BAB 1x sehari, warna kuning, lembek. BAK 3-6x
sehari, berwarna kuning keruh
Di rumah sakit : belum ada BAB dan BAK di IDG
3. Personal Hygiene
Mandi, oral hygiene, cuci rambut
Di rumah : pasien mandi 2 kali sehari, menyikat gigi 2 kali
sehari dan mencuci rambut 3 hari sekali
Di rumah sakit : pasien tidak ada mandi, sikat gigi dan mencuci
rambut di IGD
4. Istirahat/tidur
Lama, tidur siang, kebiasaan sebelum tidur, keluhan/masalah
Di rumah : biasanya tidur 5-6 jam, tidur siang Cuma 1 jam
Di rumah sakit : tidak ada tidur selama di IGD
5. Aktivitas
Kegiatan waktu luang, kemampuan dalam beraktivitas seperti, makan,
mandi, berpakaian, keluhan dalam beraktivitas
Di rumah : bisasanya klien berkumpul dengan cucu dan
anaknya di rumah, dapat melakukan aktivitas
dengan bantuan minimal
Di rumah sakit : pasien hanya berbaring, aktivitas di bantu oleh
keluarga
6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Hal yang sangat difikirkan saat ini penyakit stroke yang kambuh
Harapan setelah menjalani perawatan bisa sembuh
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit tidak bisa beraktivitas
c. Mekanisme koping terhadap stress berzikir dan istighfar
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Anak dan cucunya harus
menemani pasien di IGD sampai diperbolehkan pulang
e. Pola interaksi dengan orang terdekat : baik
f. Bagaimana hubungan kien dengan tenaga kesehatan/keperawatan
selama dirawat : klien dapat bekerjasama dengan kooperatif dan
mengikuti perkataan tenaga kesehatan yang lain
VI. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Agama yang dianut : Islam
Kegiatan spiritual yang dilakukan : Berzikir
Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual : Tidak bisa berpuasa

VII. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 7,5 4,0-10,0
Lymph# 1,2 0,4-0,7
Mid# 0,5 0,1-0,9
Gran# 5,8 2,0-7,0
Lymph% 15,9 20,0-40,0
Mid% 7,2 3,0-9,0
Gran% 76,9 50,0-70,0
HGB 13,5 13,0-16,0
RBC 4,63 4,00-5,50
HCT 43,1 40,0-50,0
MCV 93,1 82,0-95,0
MCH 29,1 27,0-31,0
MCHC 31,3 32,0-36,0
RDW-CV 14,7 11,5-14,5
RDW-SD 53,1 35,0-56,0
PLT 281 150-450
MPV 7,9 7,0-11,0
PDW 15,0 15,0-17,0
PCT 0,221 0,108-0,282
ANALISA DATA

HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

Selasa, 6 Juni DS : Penurunan Perubahan
2017 - Keluarga pasien aliran darah perfusi jaringan
mengatakan pasien obstruksi arteri serebral
tidak jelas
bicaranya, tangan
dan kaki kiri tidak
bisa di gerakan
DO :
- pasien tampak tidak
bisa bicara, hanya
mengeluarkan suara
yang tidak jelas
- tangan dan kaki
kanan tampak lemah
- TD : 140/120mmHg
- Nadi : 104x/menit
- RR : 35x/menit
- Suhu : 36,8C

PRIORITAS MASALAH

1. Perubahan jaringan perfusi serebral berhubungan dengan penurunan aliran

darah obstruksi arteri
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Perubahan Setelah diberi 1. Berikan 1. Keluarga lebih
jaringan perfusi tindakan penjelasa berpartisipasi
serebral perawatan selama kepada dalam proses
berhubungan 1x8 jam keluarga penyembuhan
dengan penurunan diharapkan pasien tentang 2. Untuk
aliran darah perubahan perfusi penyebab mencegah
obstruksi arteri jaringan serebral gangguan perdarahan
adekuat,dengan perfusi ulang
Kriteria Hasil : 2. Anjurkan 3. Mengetahui
- Kesadaran pasien untuk setiap
composmentis bed rest total perubahan
- Tanda vital 3. Observasi dan yang terjadi
dalam batas catat tanda- pada pasien
normal tanda vital secara dini dan
4. Berikan posisi untuk
kepala lebih penetapan
tinggi 15-30 tindakan yang
derajat dengan tepat
letak jantung 4. Mengurangi
(beri bantal tekanan arteri
tipis) ke otak
5. Berikan terapi 5. Untuk
oksigen nasal memenuhi
kanul 2 lpm kekurangan
6. Kolaborasi kebutuhan
dengan dokter oksigen pasien
pemberian 6. Memperbaiki
obat sel yang masih
viabel
 CATATAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Selasa, 6 Juni Perubahan 1. Memberikan S:
2017 jaringan perfusi penjelasan - Klien
serebral kepada berbicara
berhubungan keluarga tidak jelas
dengan penurunan tentang - O:
aliran darah penyebab - Kesadaran
obstruksi arteri gangguan Pasien
perfusi Samnolen
2. Menganjurkan - GCS E4 V2
kepada pasien E4
untuk bed rest - TD :
total 140/120mm
3. Mengukur Hg, N :
tanda-tanda 104x/menit,
vital pasien RR :
4. Mengatur 35x/menit,
posisi kepala T : 36,8C
pasien lebih
tinggi dari A:
jantung Masalah Belum
5. Memberikan teratasi
terapi oksigen P:
nasal kanul 2 Lanjutkan
lpm Intervensi 2, 3,
6. Injeksi citikolin 4, 5
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA TANDA KET.

NO JAM PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN TANGAN
Mengukur Vital Sign
21.15 TD : 140/110 mmHg
N : 108x/menit
R : 33x/menit
T : 36,6C
SpO2 : 98%

21.20 Memposisikan pasien

kepala lebih tinggi dari
jantung

21.23 Memberikan oksigen

nasal kanul 2 lpm

21.25 Memasang infus Ringer

Laktat 20 tpm
Injeksi citikolin 2 ml

22.36 Kesadaran pasien apatis

01.13 Mengukur TTV

TD : 140/80mmHg
N : 96x/menit
RR : 24x/menit
T : 37,4C
SpO2 : 98%
Perubahan perfusi Mengukur Vital Sign
jaringan serebral 21.15 TD : 140/110 mmHg
berhubungan dengan N : 108x/menit
Penurunan aliran darah R : 33x/menit
obstruksi arteri T : 36,6C
SpO2 : 98%

21.20 Memposisikan pasien

kepala lebih tinggi dari
jantung

21.23 Memberikan oksigen

nasal kanul 2 lpm

21.25 Memasang infus Ringer

Laktat 20 tpm
Injeksi citikolin 2 ml

22.36 Kesadaran pasien apatis

01.13 Mengukur TTV

TD : 140/80mmHg
N : 96x/menit
RR : 24x/menit
T : 37,4C
SpO2 : 98%