Kasus presentasi: Seorang wanita 28 tahun dengan
diketahui
stenosis mitral (MS) yang tidak mengambil antibiotik
profilaksis disajikan dengan onset baru nyeri dada,
fibrilasi atrium, dan "gagal jantung." Dia dirawat karena
"Gagal jantung" dan diubah secara spontan untuk irama
sinus.
Ekokardiografi / studi Doppler menunjukkan katup mitral
gradien (MVG) dari 7, area katup mitral (MVA) 1,2 cm2
. (Gambar 1). Kelainan yang terjadi dan hasil
2? regurgitasi mitral (MR), tidak ada trikuspid regurgitasi,
ventrikel kiri normal (LV) ukuran dan fungsi, tidak ada
atrium kiri
(LA) thrombus, dan skor katup mitral (Universitas
California selatan [USC] sistem penilaian) dari 1, tanpa
kalsium dalam komisura. Pada kateterisasi jantung, berarti
arteri pulmonalis (PA) baji adalah 23 mm Hg, berarti PA
Tekanan adalah 25 mm Hg, MVG adalah 10 mm Hg, dan
MVA
adalah 1,2 cm2
. Pada latihan, berarti PA wedge adalah 30 mm Hg,
Tekanan PA rata-rata adalah 55 mm Hg, dan MVG adalah
18 mm Hg.
Pada angiografi, volume LV akhir diastolik adalah 80 mL
/ m2
. MS parah di 92% dari pasien.
fraksi ejeksi adalah 0,48, dan 2? MR, dengan koroner yang
normal
arteri. Setelah balon kateter komisurotomi (CBC), yang
MVA adalah 2,0 cm2
, Berarti PA wedge adalah 13 mm Hg, dan
Tekanan PA rata-rata adalah 20 mm Hg, tanpa MR. Nya
obat dis-charge yang penisilin V 250 mg dua kali sehari
dan
profilaksis antibiotik untuk pencegahan infeksi
endokarditis
Evaluasi dan Manajemen MS saat
Di hampir semua pasien, MS adalah hasil dari rematik
sebelumnya
karditis dengan keterlibatan katup.
Keparahan MS
Hubungan dari MVG sebagai fungsi dari tingkat
aliran katup mitral per diastolik kedua untuk berbagai
MVAs adalah
ditunjukkan pada Gambar 1. ambang timbulnya paru
edema? 20 mm Hg. Dengan asumsi rata-rata LV diastolik
yang normal
tekanan (LVDP) dari 5 mm Hg, sebuah MVG rata-rata 20
mm Hg
akan necessary1 untuk mempertahankan curah jantung
yang normal
(CO). Ini adalah tingkat LA tekanan di mana tahap 2 dari
edema paru (interstitial) akan hadir. Sebuah MVG dari
? 15 mm Hg akan diperlukan untuk mencapai tahap 1 paru
edema (kongesti paru). Jika LVDP yang
10 mm Hg, tahap 2 akan dicapai pada MVG dari 15 mm
Hg
pasien tergantung pada MVA dan LA tekanan (Gambar 2).
Tingkat keparahan MS dapat dinilai atas dasar ambang
edema paru pada cardiac output tertentu, denyut jantung,
dan
MVA. Perkiraan nilai pada tingkat 60 bpm adalah:
-Tabel 1-
Evaluasi Pasien Dengan MS
Sebuah daftar metode untuk mendiagnosa MS dan menilai
keparahan dan
kesesuaian untuk CBC, serta untuk menilai lesi terkait,
adalah
digambarkan dalam Tabel 1; yang penting yang disorot.
Evaluasi klinis dapat secara akurat mendiagnosis sedang
atau
Sebuah singkat Interval A2-OS dan panjang murmur
diastolik mitral
menunjukkan MS parah. Sebuah dada x-ray yang baik
memberikan informa-tion tentang tekanan LA meningkat;
kongesti paru
terjadi dengan tekanan LA? 18 mm Hg, edema interstitial
dengan tekanan LA? 25 mm Hg, dan edema alveolar
dengan
LA tekanan? 35 mm Hg. Tanda-tanda PA hipertensi (keras
P2, hipertrofi ventrikel kanan) dalam ketiadaan lain
Penyebab menunjukkan MS parah.
Sebuah studi Doppler echocardiographic komprehensif
penting. MVA oleh Doppler babak pertama, ketika MR /
aorta
regurgitasi (AR) tidak hadir atau sepele, cukup
direproduksi. Sangat penting bahwa katup mitral
morfologi
menggunakan sistem penilaian [Massachusetts General
Hospital
[MGH] 1-16; USC 0-4], 3 atau Perancis, 4 kehadiran
LA trombus, dan penilaian dari MR dan beratnya adalah
hati-hati dievaluasi. Transesophageal echocardiography
adalah
penting jika pasien adalah kandidat untuk CBC atau bedah
perbaikan katup.
Kateterisasi jantung dan angiografi sangat penting dalam
banyak pasien. Jika komprehensif, kualitas tinggi echocar-
diographic studi / Doppler dievaluasi oleh ahli echo-
cardiographer berpengalaman dalam mempelajari katup
jantung dis-kemudahan, temuan ini konsisten dengan yang
dari hati-hati dan
menyeluruh evaluasi klinis oleh yang kompeten dan
terampil
dokter penyakit jantung katup, dan pasien? 35
tahun tanpa indikasi untuk koroner arteriogra-phy, maka
kateterisasi tidak diperlukan di MS terisolasi.
Simultan LV dan kualitas yang baik PA wedge atau LA
tekanan dengan pengukuran MVAs hasil CO yang
cukup direproduksi. LV angiogram memberikan informa-
tion tentang MR dan memungkinkan perhitungan volume
LV dan
fraksi ejeksi; Fraksi ejeksi LV bawah normal di
sekitar sepertiga dari pasien dengan MS.1 Pada pasien
dengan penyakit jantung katup, penilaian terkait
penyakit arteri koroner hanya dapat diberikan oleh selektif
arteriografi koroner
Pengelolaan Pasien Dengan MS
Terapi medis
Terapi medis ditunjukkan pada Tabel 2. Pasien dengan
MS
perlu profilaksis antibiotik untuk pencegahan terulangnya FC) I dan 30% untuk NYHA FC II, 4,7 yang telah
demam rematik dan untuk pencegahan endokarditis
infektif
seperti yang direkomendasikan oleh American Heart
Association.5
Fibrilasi atrium dengan mengganggu tingkat ventrikel
yang cepat
pengisian LV karena pengurangan pengisian diastolik
waktu dan hilangnya kontraksi atrium, yang menyebabkan dan III-IV)
penurunan
CO dan peningkatan lebih lanjut dari LA tekanan. Pasien
juga pada risiko untuk emboli sistemik. Pasien harus
diberikan
antikoagulan dan tingkat ventrikel harus controlled.6
Jika MS parah, pasien harus dikonversi ke
sinus ritme setelah terapi intervensi
Terapi intervensi
Strategi manajemen rinci ditunjukkan pada Algoritma 1-5.
Tindak lanjut kali * dalam algoritma adalah variabel:
Mereka berhubungan dengan ketika pasien dilihat oleh
kardiolog.
Pasien harus dilihat lebih cepat oleh kardiolog jika ada
setiap perubahan kondisi pasien.
Bila dilihat oleh kardiolog, pasien harus memiliki sejarah,
pemeriksaan fisik, EKG, x-ray dada, dan echocardiogram /
Doppler. Tes tambahan harus dilakukan, jika perlu.
Pasien harus dilihat pada interval yang lebih sering oleh
dokter perawatan primer (dokter keluarga / internis / cardi-
ologist) di mana kali hanya sejarah, fisik examina-tion,
EKG, dan x-ray dada harus dilakukan.
Kateter balon komisurotomi
CBC adalah prosedur pilihan jika diindikasikan
(Algoritma) dan
tidak ada kontraindikasi (Tabel 3). Di Amerika Serikat,
CBC paling sering dilakukan dengan menggunakan balon
Inoue
(Toray Medis Co, Ltd). CBC adalah prosedur pilihan
karena:
angka kematian Hospital dalam 10 tahun terakhir telah
dekat
untuk zero.4,7
Tingkat keberhasilan? 95% 0,4
MVA meningkat menjadi rata-rata 1,9-2,0 cm2
.4,5,7
Ada pengurangan MVG, LA (PA wedge), dan PA
tekanan, dan peningkatan CO; 60% pasien meningkatkan
ke New York Heart Association kelas fungsional (NYHA
obyektif didokumentasikan oleh latihan tests.7
Hasil langsung baik diperoleh? 89% dari patients.4
Sebuah komisurotomi mitral tertutup dalam
nonrandomized
Studi pada 1950-an dan 1960-an telah menunjukkan
peningkatan
kelangsungan hidup pada pasien bergejala (NYHA FC II
bila dibandingkan dengan therapy.3 medis
Dalam uji coba secara acak, hasil CBC vs ditutup
komisurotomi bedah atau operasi perbaikan oleh terbuka
pro-cedures yang similar.5
Tindak hingga 10 tahun setelah CBC menunjukkan
sangat baik event-free survival (Gambar 3A) 0,4 Tidak
ada kematian di hingga 7
tahun masa tindak lanjut, dan tingkat kejadian (MVR atau
repeat
CBC) adalah 10% (Gambar 3B) 7 pada pasien yang adalah inap-propriate karena MVR berhubungan dengan
setelah CBC memiliki rumah sakit yang lebih tinggi
MVA? 1.5cm2 dan akhir kematian dan tingkat komplikasi yang lebih
dan berarti tekanan wedge PA? 18 mm Hg. tinggi terkait dengan
Bedah Katup Perbaikan prostesis.
Jika katup cocok untuk CBC tetapi ada kontraindikasi Indikasi untuk CBC di asimtomatik Pasien Dengan MS
untuk CBC, katup perbaikan bedah adalah prosedur MVA harus? 1.0cm2
pilihan , atau? 1,0-1,5 cm2
ketika keterampilan dan pengalaman yang sesuai tersedia. di pilih
MVR pasien, katup harus sesuai untuk CBC, harus ada
MVAs setelah MVR dan CBC mirip (Gambar 4). tidak ada kontraindikasi untuk CBC, dan keterampilan
angka kematian operatif adalah 2% sampai 7% .5,8,9 yang tepat dan
-prosthesis terkait rata-rata angka kematian 2,5% per pengalaman dengan CBC harus tersedia. Indikasinya
tahun (kisaran: hipertensi arteri paru
2% sampai 3% per tahun), dan komplikasi-prosthesis edema paru akut episodik
terkait atrial fibrilasi / bergetar (paroxysmal / permanen)
Rata-rata 5% per tahun (kisaran: 2% sampai 6% per tahun) emboli (sistemik / paru) dan tidak ada trombus di LA /
.5,8 vena cava inferior
Penggunaan katup mekanik mengharuskan penggunaan merenungkan kehamilan masa depan
antikoagulan pekerjaan yang menimbulkan risiko tinggi untuk pasien
terapi dengan masalah dan komplikasi yang dihasilkan / masyarakat
nya. Situasi Khusus
Penyisipan dari bioprosthesis untuk menghindari Mitral Regurgitasi
masalah-antikoagulasi terkait dan komplikasi berhubungan Kelas? 2/4 MR tidak kontraindikasi. Setelah CBC, MR
dengan dapat dihilangkan pada beberapa pasien jika katup
struktural kerusakan katup. Pada orang muda (16-40 morfologi
tahun), struktur katup kerusakan dimulai pada 2 sampai 3 sangat menguntungkan (USC skor 0-1) 0,7
tahun dan? 60% pada 10 tahun. Bahkan pada orang yang Kalsium dalam komisura
berusia 41 ke Kehadiran Ca2?
60 tahun, bioprosthesis dikaitkan dengan tinggi struktural hanya 1 komisura memungkinkan
katup kerusakan hingga 50%, dan 50% dari akhir untuk mendapatkan hasil yang wajar dengan CBC.10
kematian adalah konsekuensi dari struktur katup Tinggi Echo Skor
kerusakan. Dengan skor gema 9-16 (MGH) atau 3-4 (USC), hasilnya
MVR Versus CBC dengan CBC tidak akan baik. Seorang pasien di NYHA
MVR biasanya dianjurkan pada pasien yang di NYHA FC III
FC III dan IV (Algoritma) karena yang tercantum di atas dan mungkin juga FC IV dengan skor gema dari 9 sampai
peningkatan mortalitas dan morbiditas terkait dengan 11 (MGH)
MVR. atau 3 (USC), bagaimanapun, dapat memperoleh manfaat
MVR juga harus dipertimbangkan pada pasien yang di gejala untuk
NYHA jumlah tahun dengan CBC sebelum MVR menjadi
FC II dan memiliki hipertensi pulmonal sedang atau berat, necessary.10
dan pada mereka yang berada di NYHA FC I LA Trombus
(asimtomatik) jika mereka memiliki peningkatan sedang Sebuah trombus ponsel atau mengambang bebas di LA
atau berat dari pembuluh darah paru adalah contraindica-tion untuk CBC. Trombus hadir hanya
resistensi. dalam apendiks atrium
Hal ini penting untuk menyadari bahwa jika kondisi yang biasanya bukan merupakan kontraindikasi untuk CBC
ada untuk untuk terampil dan
CBC dan / atau katup bedah perbaikan, melakukan MVR personil berpengalaman jika echocardiography digunakan
selama
prosedur. Pasien lain dengan LA trombus harus memiliki
3 sampai
6 bulan terapi warfarin (rasio normalisasi internasional
2-3), setelah CBC dapat dilakukan jika trombus
tidak lagi hadir.
Secara signifikan terkait obstruktif Koroner
Penyakit arteri
Jika lesi koroner yang setuju untuk kateter perkutan
intervensi, ini dapat dikombinasikan dengan CBC.
Berbagai
kombinasi intervensi kateter dan operasi mungkin
layak
Aorta Regurgitasi dan Sebelumnya Bedah
Komisurotomi
Regurgitasi aorta dan komisurotomi bedah sebelumnya
tidak kontraindikasi.
Kehamilan
Pasien yang memiliki MS berat, tidak menunjukkan
gejala, atau
gejala tetapi merenungkan kehamilan harus memiliki
CBC sebelum kehamilan. Jika pasien dengan sedang
sampai berat
MS sudah hamil dan gejala tidak dapat con-dikendalikan
dengan terapi medis, maka CBC dapat dilakukan
sekaligus melindungi janin dari radiasi sebagai terbaik
sebagai salah satu kaleng.
Hal ini membutuhkan jumlah perut dan panggul dan
perisai
pengurangan kebutuhan untuk fluoroskopi dengan
penggunaan echocardi-ography selama CBC di
laboratorium kateterisasi.
Kontraindikasi Transseptal Kateterisasi
Retrograde nontransseptal CBC menggunakan pendekatan
arteri
dapat dilakukan di pusat-pusat dengan terampil dan
berpengalaman
physicians.11 Di pusat-pusat tersebut, hasilnya adalah
sama dengan yang
diperoleh dengan antegrade transseptal CBC.11
MS ringan
CBC telah dilakukan pada pasien dengan ringan MS
(MVA
? 1,5 2.0cm2
) .10 Sejarah alam yang menguntungkan pasien
dengan MS ringan setidaknya selama 10 tahun
menunjukkan bahwa CBC adalah
tidak pantas pada pasien ini. Ada khusus circum-sikap
ketika harus dipertimbangkan, namun. Sebagai contoh,
pada pasien dengan LVDP tinggi yang tidak dapat
diturunkan dengan
terapi medis atau intervensi dan yang signifikan
gejala dari peningkatan paru (vena dan / atau arteri-al)
hipertensi, CBC dapat dilakukan dengan harapan bahwa
dengan
meningkatkan MVA ke? 2cm2
paru (vena dan / atau
arteri) hipertensi akan berkurang dan gejala akan
lega atau ditingkatkan. Selain itu, dapat dianggap sebagai
bagian
dari uji coba secara acak calon yang memiliki kekuatan
yang memadai.
Tambahan
Bulan setelah penyerahan naskah kami, Palacios dan
coworkers13
diterbitkan hasil jangka panjang (follow-up berarti 4,2 3,7
tahun; kisaran?:
0,5-15) setelah CBC di 879 pasien. The kematian di rumah
sakit adalah 1,9%
dan kejadian di rumah sakit MVR adalah 3,3%; pada
tindak lanjut, mortalitas
itu 13%, MVR dan re-do CBC yang diperlukan dalam
27,7% dan 6,4%,
masing-masing, dan 47,2% memiliki acara.
Hasil atas dasar MGH gema skor? 8,9to11,
dan? 12 ditunjukkan pada Gambar 5. Untuk mendiagnosa
shunt kiri ke kanan, mereka
telah menggunakan kriteria langkah-up dari 02 kejenuhan?
7%, 13 yang
akan mengecualikan semua defek septum atrium dengan
Qp / Qs 1,5: 1. Ini akan
melebih-lebihkan aliran sistemik hingga 40%, yang akan
menghasilkan dengan f-tion dari MVA yang juga
overestimated.15 Mereka telah melaporkan hanya
pirau dari dengan Qp / Qs 1,5: 1,14 Juga, mereka telah
menghitung MVA
dengan rumus Gorlin tua dan tidak satu dimodifikasi oleh
Gorlin.16
Manajemen medis
Karena demam rematik merupakan penyebab utama
stenosis mitral,
profilaksis sekunder terhadap kelompok streptokokus
beta-hemolitik
Disarankan [1]. Regimen yang direkomendasikan untuk
pencegahan
demam rematik berulang adalah suntikan intramuskular
1.200.000
unit benzathiazine penisilin setiap 4 minggu untuk
sebagian besar pasien dan
setiap 3 minggu pada populasi di mana kejadian rematik
demam sangat tinggi [1]. Penisilin V 250 mg dua kali
sehari atau sulfadiazin
500 mg sampai 1.000 mg sekali sehari tergantung pada
berat badan dapat digunakan. Untuk
orang penisilin-alergi, sempit spektrum cephalosporin
lisan,
klindamisin oral, atau berbagai makrolida lisan atau
azalides harus
digunakan. Profilaksis harus terus sampai setidaknya usia
40 dan mungkin
untuk hidup pada orang dengan peningkatan paparan
infeksi streptokokus.
Profilaksis harus terus bahkan setelah operasi katup [1].
Pedoman American Heart Association saat ini tidak lagi
merekomendasikan rutin endokarditis bakteri profilaksis
untuk orang
dengan rematik stenosis mitral [2]. Untuk pasien dengan
rematik
penyakit jantung di antaranya endokarditis infektif
profilaksis sisa-sisa
direkomendasikan seperti pasien dengan katup prostetik
atau prostetik
bahan yang digunakan dalam perbaikan katup, obat selain
penisilin adalah
dianjurkan untuk mencegah endokarditis infektif pada
pasien yang menerima
penisilin untuk profilaksis demam rematik [2].
Pasien dengan stenosis mitral dalam irama sinus dengan
exertional
Gejala yang terjadi dengan tingkat ventrikel tinggi harus
ditangani dengan
beta blocker, verapamil, diltiazem atau. Pembatasan
natrium makanan dan
terapi diuretik harus digunakan untuk mengobati gejala
karena paru
kemacetan. Pengurangan preload oleh nitrat lisan juga
mungkin bermanfaat.
Perpanjangan waktu pengisian diastolik oleh beta blockers
dapat mengurangi
tekanan atrium kiri.
Pengobatan episode akut fibrilasi atrium dengan cepat
tingkat ventrikel terdiri dari antikoagulasi dengan heparin
dan pengurangan
dari tingkat ventrikel oleh blocker beta intravena,
diltiazem, atau
verapamil dan dengan amiodaron jika obat ini tidak dapat
digunakan. Jika
ada ketidakstabilan hemodinamik, pasien harus ditangani
dengan
langsung saat kardioversi segera dengan heparin intravena
diberikan sebelum, selama, dan setelah prosedur.
Ventrikel yang
tingkat pada pasien dengan atrial fibrilasi harus dikontrol
jangka panjang
dengan menggunakan beta blockers, verapamil, diltiazem,
amiodaron, atau digoxin.
Kelas I indikasi untuk penggunaan warfarin oral pada
pasien dengan
stenosis mitral yang paroksismal atau atrial fibrilasi kronis
atau
Acara tromboemboli sebelumnya pada pasien dengan
irama sinus dengan
Normalized Ratio internasional (INR) dipertahankan
antara 2,0-3,0
atau trombus atrium kiri dengan INR yang dipertahankan
antara 2,5-3,5
[3]. Obat antikoagulan baru seperti dabigatran,
rivaroxaban, dan
apixaban tidak disetujui untuk pengobatan fibrilasi atrium
terkait
dengan penyakit jantung katup. Percutaneous Mitral
komisurotomi
American College of Cardiology / American Heart
Association
2006 pedoman merekomendasikan bahwa Percutaneous
Mitral Balloon
Valvotomi (PMBV) efektif untuk pasien dengan gejala
Baru
Heart Association York (NYHA) kelas fungsional II, III,
IV atau gejala
dengan sedang atau berat stenosis mitral (mitral area katup
1,5 cm2
atau kurang) dengan morfologi katup cocok untuk PMBV
dalam ketiadaan
trombus atrium kiri atau moderat untuk regurgitasi mitral
yang berat dengan
kelas I indikasi [3]. Transesophageal echocardiography
harus
dilakukan dengan indikasi kelas I untuk menilai ada atau
tidaknya
dari kiri trombus atrium dan untuk lebih mengevaluasi
keparahan mitral
regurgitasi pada pasien dipertimbangkan untuk PMBV [3].
Pedoman ini
juga merekomendasikan dengan indikasi saya kelas yang
PMBV efektif untuk
pasien tanpa gejala dengan sedang atau berat stenosis
mitral dan
katup morfologi cocok untuk PMBV yang memiliki arteri
pulmonalis
tekanan sistolik lebih besar dari 50 mm Hg pada saat
istirahat atau lebih besar dari 60 mm
Hg dengan latihan tanpa adanya trombus atrium kiri atau
sedang
untuk regurgitasi mitral berat [3]. Pedoman ini
merekomendasikan dengan
kelas IIa indikasi PMBV untuk pasien dengan mitral
sedang atau berat
stenosis yang memiliki katup kalsifikasi nonpliable,
memiliki NYHA fungsional
kelas III atau IV gejala, dan baik tidak kandidat untuk
operasi atau
berisiko tinggi untuk operasi [3]. PMBV tidak
diindikasikan untuk pasien
dengan stenosis mitral ringan dan tidak boleh dilakukan
pada pasien
dengan meninggalkan trombus atrium atau moderat untuk
regurgitasi mitral parah
[3]. Untuk pasien usia lanjut dengan gejala stenosis mitral
yang memiliki
katup mitral uncalcified atau deposito kalsifikasi ringan,
katup mitral fleksibel
selebaran, dan tidak ada atau regurgitasi mitral ringan dan
tidak ada trombus atrium kiri,
PMBV adalah prosedur pilihan [4].
Eropa Masyarakat Kardiologi (ESC) / Asosiasi Eropa
dari Jantung Bedah (EACTS) 2012 pedoman
merekomendasikan
Percutaneous Mitral komisurotomi (PMC) pada pasien
dengan
stenosis mitral dan area katup mitral 1,5 cm2 atau kurang
yang (1)
gejala dengan karakteristik yang menguntungkan (kelas I
indikasi), (2) di
pasien dengan gejala kontraindikasi atau berisiko tinggi
untuk operasi
(kelas I indikasi), dan (3) harus dipertimbangkan sebagai
pengobatan awal
pada pasien bergejala dengan mitral valve anatomi yang
tidak menguntungkan tetapi
tanpa karakteristik klinis yang tidak menguntungkan
(indikasi IIa kelas) [5].
Pedoman ini juga merekomendasikan pertimbangan PMC
dengan IIa kelas
Indikasi jika mereka tidak menunjukkan gejala tanpa
karakteristik yang tidak menguntungkan
dan risiko tromboemboli tinggi (riwayat tromboemboli,
Sebaliknya spontan padat di atrium kiri, baru atau
paroksismal
fibrilasi atrium) dan / atau arteri pulmonalis tekanan
sistolik lebih besar
dari 50 mm Hg pada saat istirahat, kebutuhan untuk
operasi non-jantung utama, dan
Keinginan untuk kehamilan [5]. Kontraindikasi PMC
meliputi mitral sebuah
area katup yang lebih besar dari 1,5 cm2, meninggalkan
trombus atrium, sedang atau berat
regurgitasi mitral, kalsifikasi berat atau bicommissural,
tidak adanya
fusi komisura, penyakit katup aorta penyerta yang berat
atau parah dikombinasikan stenosis trikuspid dan
regurgitasi, dan bersamaan
penyakit arteri koroner operasi bypass membutuhkan [5].
Indikasi untuk Bedah Mitral Valve
Operasi katup mitral (perbaikan jika mungkin)
diindikasikan dengan kelas I
indikasi pada pasien dengan NYHA kelas fungsional
gejala II-IV
dengan stenosis mitral sedang atau berat ketika (1) PMBV
tidak tersedia,
(2) ketika PMBV merupakan kontraindikasi karena
meninggalkan trombus atrium
meskipun antikoagulasi memadai atau karena sedang atau
berat
regurgitasi mtral, atau (3) karena morfologi katup mitral
adalah
tidak menguntungkan bagi PMBV pada pasien dengan
risiko operasi yang dapat diterima
3]. Pasien dengan gejala sedang sampai parah mitral
stenosis
dengan sedang atau berat mitral regurgitasi mitral harus
menerima
katup pengganti kecuali perbaikan katup mitral adalah
mungkin pada saat
operasi dengan indikasi kelas I [3]. Penggantian katup
mitral harus
dipertimbangkan pada pasien dengan stenosis mitral berat
dan paru a
tekanan sistolik arteri lebih besar dari 60 mm Hg pada saat
istirahat dengan NYHA
kelas fungsional I atau II gejala yang tidak dianggap
kandidat
untuk PMBV atau bedah katup mitral perbaikan dengan
kelas IIa indikasi
[3]. Katup mitral perbaikan untuk stenosis mitral tidak
harus dilakukan
pada pasien dengan stenosis mitral ringan (classs indikasi
III) [3]. Tertutup
komisurotomi tidak boleh dilakukan pada pasien yang
menjalani
katup mitral perbaikan (kelas indikasi III). Terbuka
komisurotomi adalah
Pendekatan disukai [3]. Dalam prakteknya saat ini, operasi
untuk stenosis mitral
adalah sekitar 95% penggantian katup karena presentasi
lansia
dan karakteristik yang tidak menguntungkan untuk
perbaikan katup. Pertimbangkan mitral terbuka
komisurotomi jika katup mitral cukup fleksibel untuk
membuka ketika
komisura dilepaskan, regurgitasi mitral adalah minimal,
aparatur subvalvular adalah obstruktif, dan ada trombus di
sebelah kiri
atrium, terutama di tubuh atrium kiri setelah 2 sampai 3
bulan
Terapi anticogulation memadai [4].
Untuk prostesis mitral mekanis, INR harus dipertahankan
antara 2,5-3,5 [3]. Untuk katup mitral bioprosthetic,
aspirin 75 untuk
100 mg harus diberikan setiap hari jika tidak ada faktor
resiko [3]. Jika
fibrilasi atrium, disfungsi ventrikel kiri, tromboemboli
sebelumnya,
atau keadaan hiperkoagulasi hadir dengan katup mitral
bioprosthetic,
warfarin harus diberikan untuk mempertahankan INR
antara 2,5 sampai
3.5. Tak satu pun dari antikoagulan oral baru disetujui
untuk non-katup
atrial fibrilasi harus digunakan.
Kehamilan
Stenosis mitral adalah lesi katup yang paling umum di
hamil
perempuan. Pengelolaan stenosis mitral pada wanita hamil
adalah
dibahas secara luas di tempat lain [3,6-8].
Indikasi Intervensi Stenosis Mitral
Kelas I :
Balon komisurotomi mitral perkutan
(Percutaneous mitral balloon commissurotomy)
direkomendasikan untuk pasien simtomatis dengan
stenosis mitral berat (area katup mitral 1.5 cm2,
derajat D) dengan morfologi katup yang
memungkinkan tanpa adanya trombus atrium kiri
ataupun regurgitasi mitral sedang-berat.
Operasi katup mitral (perbaikan, komisurotomi,
atau penggantian katup) diindikasikan untuk pasien
dengan gejala berat (NYHA kelas III atau IV)
dengan stenosis mitral berat (area katup mitral
1.5cm2, derajat D) yang tidak tergolong dalam
resiko tinggi untuk menjalani operasi dan bukan
merupakan kandidat atau telah gagal melaksanakan
balon komisurotomi mitral perkutan.
Operasi katup mitral di indikasikan untuk pasien
stenosis mitral berat (area katup mitral 1.5cm2,
derajat C atau D) yang juga akan menjalani operasi
jantung untuk indikasi yang lain.
Kelas IIa
Balon komisurotomi mitral perkutan merupakan
pilihan yang masuk akal untuk pasien stenosis
mitral sangat berat tanpa gejala (area katup mitral
1.0 cm2, derajat C) dan morfologi katup yang
memungkinkan tanpa adanya trombus atrium kiri
atau regurgitasi mitral sedang-berat.
Operasi katup mitral cukup beralasan dilakukan
pada pasien simtomatis berat (NYHA kelas III atau
IV) dengan stenosis mitral berat (area katup mitral
1.5 cm2, derajat D) yang juga mengidap penyakit
lain dengan indikasi operasi (penyakit katup aorta,
penyakit jantung koroner, regurgitasi trikuspid,
aneurisma aorta).
Kelas IIb
Balon komisurotomi mitral perkutan dapat
dipertimbangkan pada pasien stenosis mitral berat
tanpa gejala (area katup mitral 1.5 cm2, derajat
 C) dan morfologi katup yang memungkinkan tanpa
adanya trombus atrium kiri ataupun regurgitasi
mitral sedang-berat dengan fibrilasi atrial new
onset.
Balon komisurotomi mitral perkutan dapat
dipertimbangkan pada pasien simtomatik dengan
area katup mitral lebih dari 1.5 cm2 jika terdapat
bukti adanya perubahan tekanan kapiler
pulmonalis (PCWP) lebih dari 25 mmHg yang
diakibatkan oleh stenosis mitral atau tekanan rata-
rata katup mitral selama aktivitas lebih besar dari
15 mmHg.

Keterangan:

Indikasi kelas I: manfaat tindakan >>> resiko

tindakan (Procedure/treatment SHOULD be
performed/administered)
Indikasi kelas IIa: manfaat tindakan >> resiko
tindakan (IT IS REASONABLE to perform
procedure/administer treatment)
Indikasi kelas IIb: manfaat tindakan > resiko
tindakan (Procedure/treatment MAY BE
CONSIDERED)
PCWP: Pulmonary Capillary Wedge Pressure

Sumber : 2014 AHA/ACC Guideline for the Management

of Patients With Valvular Heart Disease