FORMAT PENGKAJIAN ASKEP LANSIA

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Tanggal Pengkajian : ..
A. DATA BIOGRAFI

Nama : .. L / P
Tempat & Tanggal Lahir : ..... Gol.Darah : O / A / B / AB
Pendidikan Terakhir : TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Status Perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati)
TB/BB : Cm / .. Kg
Penampilan : .. Ciri-ciri Tubuh :
Alamat :
Orang Yang Dekat Di :Telp./ .....
hubungi : .. L/P
Hubungan dengan Lansia : .
Alamat :
. Telp./ ...

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Susunan anggota Keluarga

No. NAMA L/P HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

KELUARGA

2. Genogram :
3. Tipe / Bentuk Keluarga :
C. RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan saat itu :

Alamat pekerjaan :
Berapa jarak dari rumah : (Km)
Alat transportasi :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan & :
Kecukupan terhadap
Kebutuhan

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal :

Jumlah Kamar :
Jumalah Tongkat di :
kamar :
Kondisi tempat tinggal :Laki-lakiOrang/PerempuanOrang
Jumlah orang yang :
tinggal :
Derajat Privasi :
Tetangga terdekat
Alamat / Telepon

E. RIWAYAT REKREASI

Hobby / Minat : .
Keanggotaan Organisasi : .
Liburan Perjalanan : .

F. SISTEM PENDUKUNG

Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : .
Jarak dari rumah : .
Rumah Sakit : .Km
Klinik : .Km
Pelayanan Kesehatan dirumah : .
Makanan yang dihantarkan : .
Perawatan sehari-hari yang : .
dilakukan keluarga
Lain-lain : .

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN

Kebiasaan Ritual : .
Yang Lainnya : .

H. STATUS KESEHATAN

Status kesehatan : .
umum selama
setahun yang lalu : ...
Status kesehatan
umum selama 5
tahun yang lalu

KELUHAN UTAMA : .....

Provokative / paliative : .
Quality / Quantity : .
Region : .
Severity Scale : .
Timming : .

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :

OBAT-OBATAN :

No. Nama Obat Dosis Keterangan

STATUS IMMUNISASI : (Catat tanggal terbaru)
Tetanus, Difteri : ..
Influensa : ..
Pneumothoraks : ...

Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : .
Makanan : .
Faktor Lingkungan : .

Penyakit yang diderita :

1. Hipertensi
2. Rheumatoid
3. Asthma
4. Dimensia, dll...........

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G

Oksigenasi : .
Cairan & Elektrolit : .

Nutrisi : .
Eliminasi : .
Aktivitas : .
Istirahat & Tidur : .
Personal Hygiene : .
Seksual : .
Rekreasi : .
Psikologis : .
Persepsi Klien : .
Konsep Diri : .
Emosi : .
: .
Adaptasi
: .
Mekanisme Pertahanan Diri

Keadaan Umum :
Tingkat Kesadaran : Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma
Skala Koma Glasgow : Eye .. Verbal Psikomotor
Tanda-tanda Vital : Pols= Temp= RR=. Tensi=.

Sistem Kardiovaskuler : .
Sistem Pernafasan : .
Sistem Integumen : .
: .
Sistem Perkemihan
: .
Sistem Muskulo Skeletal : .
Sistem Endokrin : .
Sistem Gastrointestinal : .
Sistem Reproduksi : .
: .
Sistem Persarafan
: .
Sistem Penglihatan : .
Sistem Pendengaran : .
Sistem Pengecapan : .
Sistem Penciuman
Tactil Respon

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

Short Porteble mental Status Questionnaire

(SPMSQ) .............................................
Mini Mental State Exam
(MMSE) : ...............
Inventaris Depresi Beck
: ................
APGAR Keluarga
: .

L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : .
2. Radiologi : ....
 INDEKS KATZ

Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Tn/Ny.. Tanggal : ..

Jenis : L / P Umur : .Tahun TB/BB : cm/. Kg
Kelamin : . Gol Darah :
Agama : SD/SMP/SMA/PT
Pendidikan :
Alamat

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
A kecil, berpakaian dan mandi

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

B kontinen

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

C mandi

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

D mandi, berpakaian

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

E mandi, berpakaian, kekamar kecil
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
F mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia.
Nama Klien : Tn/Ny.. Tanggal : ..
Jenis Kelamin : L / P Umur : .Tahun TB/BB : cm/ . Kg
Agama : . Gol Darah : .
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl..
Nama : .
Pewawancara

SKORE
+ - No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tanggal berapa hari ini ? Hari Tgl Th
2. Hari apa sekarang ini ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Berapa nomor telpon Anda
?
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak
memiliki telpon)
5. Berapa umur Anda ?
6. Kapan Anda lahir ?
7. Siapa Presiden Indonesia
sekarang ?
8. Siapa Presiden sebelumnya
?
9. Siapa nama kecil ibu Anda
?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap

pengurangan 3 dari setiap

angka baru, semua secara
menurun ?
Jumlah Kesalahan Total

KETERANGAN :
1. Kesalahan 0 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 4 Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 7 Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 10 Kerusakan intelektual Berat
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental

NILAI PASIEN PERTANYAAN

Maksimum
ORIENTASI
5
(Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana
5 kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)

REGISTRASI
Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing-
3 masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah
mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar,
kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaan & catat. Percobaan :
PERHATIAN & KALKULASI
Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban,
5 berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari
belakang)
MENGINGAT
3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point
untuk tiap kebenaran.
BAHASA
Menyebutkan 2 benda (2 point)
9
30 Nilai Total

KETERANGAN :

Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum :

Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.

Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan

kognitif perlu penyelidikan lanjut)
 INVENTARIS DEPRESI BECK
(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)

Nama Klien : Tn/Ny.. Tanggal : ..

Jenis Kelamin : L / P Umur : .Tahun TB/BB : cm/ . Kg
Agama : . Gol Darah : .
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl..
Nama : .
Pewawancara

SKORE U R A I A N
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas
E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak
menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

KETERANGAN :

PENILAIAN
0-4 Depresi Tidak Ada / Minimal
5-7 Depresi Ringan
8 - 15 Depresi Sedang
16 + Depresi Berat
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk

mengkaji Fungsi Sosial lansia

Nama : Tn/Ny.. Tanggal : ..

Klien : L / P Umur : .Tahun TB/BB : cm/. Kg
Jenis : . Gol Darah :
Kelamin : SD/SMP/SMA/PT
Agama :
Pendidikan Jl.
Alamat

NO. URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya

dapat kembali pada ADAPTATION
keluarga (teman-teman)
saya untuk membantu
pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
2. Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman) PARTNERSHIP
saya membicarakan
sesuatu dengan saya &
mengungkap- kan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman) GROWTH
saya menerima &
mendukung keinginan
saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman) AFFECTION
saya mengekspresikan
afek & berespons
terhadap emosi-emosi
 saya seperti marah, sedih
/ mencintai.

5. Saya puas dengan cara

teman-teman saya & saya
menyediakan waktu RESOLVE
bersama-sama.
PENILAIAN :
Pertanyaan-pertanyaan yang di TOTAL
Jawab :
Selalu : Skore 2
Kadang-kadang : Skore 1
Hampir Tidak Pernah :
Skore 0
 PENGKAJIAN EMOSIONAL LANSIA
Identifikasi Masalah Emosional

Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : cm/kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : SD, SMP, SMA, PT
Alamat :

Tahap I
1. Apakah klien mengalami susah tidur?

Ya Tidak

2. Apakah klien sering merasa gelisah?

Ya Tidak

3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?

Ya Tidak

4. Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir?

Ya Tidak

Lanjutkan ke tahap 2 bila minimal ada satu jawaban ya pada tahap I

1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan.

Ya Tidak

2. Ada masalah atau banyak pikiran.

Ya Tidak

3. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?

Ya Tidak
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

Ya Tidak

5. Cenderung mengurung diri?

Ya Tidak

Jika ada minimal satu jawaban ya maka masalah emosional (+)

 BERG BALANCE SCALE

Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur keseimbangan static dan dinamik
secara objektif, yang terdiri dari 14 item tugas keseimbangan (balance task) yang umum dalam
kehidupan sehari-hari.

No Item keseimbangan Skor (0-4)

1. Duduk ke berdiri 4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan menstabilkan
independen.
3 = mampu berdiri secara independen menggunakan tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri.
2. Berdiri tanpa penunjang 4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba berdiri
30 detik yang tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik
3. Duduk tanpa penunjang 4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit
3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4. Berdiri ke duduk 4 = duduk dengan aman dengan menggunakan minimal tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk mengontrol
posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki keturunan yang tidak
terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
5. Transfer 4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan ringan tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman dari tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi
6. Berdiri dengan mata tertutup 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman
3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri dengan kaki rapat 4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen dan
berdiri 1 menit aman
3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen dan
berdiri 1 menit dengan pengawasan
2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara mandiri tetapi
 tidak dapat tahan selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi mampu berdiri 15
kaki bersama-sama detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat tahan
selama 15 detik

8. Menjangkau ke depan dengan 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm (10 inci)
tangan 3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba / memerlukan dukungan
eksternal
9. Mengambil barang dari lantai 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2 inci) dari
sandal dan menjaga keseimbangan secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan ketika
mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan untuk menjaga dari
kehilangan keseimbangan atau jatuh
10. Menoleh ke belakang 4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain menunjukkan pergeseran
berat badan kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan atau
jatuh
11. Berputar 360 derajat 4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4 detik atau
kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi hanya 4 detik
atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi perlahan-lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau dengan lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar

12. Menempatkan kaki 4 = mampu berdiri secara independen dengan aman dan menyelesaikan
bergantian di bangku 8 langkah dalam 20 detik
3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8 langkah
dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan dengan pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak mampu untuk
mencoba
13. Berdiri dengan satu kaki 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara independen dan tahan 30
didepan detik
3 = mampu menempatkan kaki depan independen dan tahan 30 detik
 2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan tahan 30 detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat menyimpan 15
detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri

14. Berdiri dengan satu kaki 4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan> 10 detik
3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan 5-10 detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan 3 detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik tetapi tetap
berdiri secara independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk mencegah
jatuhnya.
Total score = 56
Interpretasi
0-20 = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21-40 = berjalan dengan bantuan
41-56 = mandiri/independen
ANALISA DATA
No. DATA SUBYEKTIF/OBYEKTIF INTERPRESTASI MASALAH
(Sign/Symptom) (Etiologi) (Problem)

1 2 3 4
 PRIORITAS MASALAH

1. .
2. .
3. .
4. .
RENCANA TINDAKAN

No DX TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

KEP KRITERIA (SOAP)
1 2 3 4 5 6 7

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa No Catatan EVALUASI Ttd/

Perkembangan Nama
(SOA P)
1 2 3 4 5