Lampiran.

Format Poin 5 Huruf a Nomor 4

PAKTA INTEGRITAS GURU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
No. KTP :
Mapel yang diampu :
Alamat Rumah Lengkap :
(Sesuai KTP)
Nama Sekolah :
Nama Yayasan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Adalah guru Non PNS yang mengajar di sekolah Swasta di Lingkungan Kota Depok
dibuktikan dengan Surat pengangkatan sebagai Guru (TMT minimal Bulan Juli 2012).
2. Apabila saya mengajar lebih dari 1 (satu) sekolah, Saya hanya akan menerima 1 (satu) kali
honorarium Guru Swasta di Kota Depok Tahun Anggaran 2014.
3. Apabila sebelum menerima tunjangan tersebut, saya menyadari diri saya terdata lebih dari
1 (satu) kali dalam daftar penerima honorarium, maka saya bersedia meralat data tersebut
agar tidak mencantumkan nama dalam daftar penerima honorarium, sehingga saya hanya
terdata dalam 1 (satu) sekolah.
4. Apabila saya terlanjur mendapat lebih dari 1 (satu) kali tunjangan tersebut, maka saya
bersedia mengembalikan kelebihan dana tersebut kepada Kas Daerah Pemerintah Kota
Depok melalui Dinas Pendidikan Kota Depok.
5. Bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis kepada Dinas Pendidikan Kota
Depok, apabila ada pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun sekolah tempat saya
bekerja.

Demikian pernyataan janji ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas pelanggaran janji yang saya
nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi serta tuntutan
ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Depok, Desember 2014

Saksi, Pembuat Pernyataan,

Materai
6000

____________________ ____________________
Kepala Sekolah