RUANG KEDOOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

INSTALASI CENDRAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI/FK UNDIP
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal . Nomoryang ditandatangani
oleh.........., Pangkat......, NRP diterima tanggal .., pukul...WIB, maka dengan ini
saya dr. R.P.Uva Utomo, MH., Sp.KF NIP 19721019200641006 sebagai DPJP yang bekerja
pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 22
April 2017., pukul 21.35 WIB di Instalasi gawat darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter
Kariadi, telah memeriksa korban, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama
Muslikah, umur 38 tahun, jenis kelamin perempuan, alamat Tawang Mas Baru RT 06 RW 05
Semarang Barat. Korban tersebut diduga mengalami kekerasan dalam rumah tangga.-------------

KRONOLOGIS (PENGAKUAN KORBAN/IBU KORBAN/AYAH KORBAN).--------------

Pada tanggal 22 April 2017, sekitar jam 19.30 WIB terjadi pertengkaran antara korban dengan
suami, kemudian korban dipukuli di daerah wajah, rambut ditarik. Peristiwa ini terjadi berkali-
kali selama pernikahan sejak 18 tahun yang lalu.. Mual dan muntah disangkal korban. -----------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai berikut:---
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:-----------------------
1. Identitas Umum Korban :-------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : perempuan----------------------------------------------------------------
b. Umur : tiga puluh delapan tahun tiga bulan-----------------------------------
c. Berat Badan : lima puluh satu kilogram.-----------------------------------------------
d. Tinggi Badan : seratus lima puluh empat sentimeter.---------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang.-------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi Mata : hitam--------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : hitam, pendek, lurus----------------------------------------------------
h. Keadaan Gizi : kesan gizi cukup (indeks massa tubuh dua puluh satu koma lima
nol kilogram per meter persegi).---------------------------------------------------------------
B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------
1. Keadaan Umum dan Tanda Vital : -------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : sadar penuh---------------------------------------------------------------
b. Tekanan Darah : seratus dua puluh per delapan puluh millimeter air raksa.-----------
c. Denyut Nadi : delapan puluh kali per menit.-------------------------------------------------
d. Frekuensi Pernapasan : dua puluh kali per menit.------------------------------------------
e. Suhu : tiga puluh enam koma empat derajat celcius.----------------------------------------
2. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : ------------------------------------------------------------------------------------------
1) Daerah berambut : tidak ada kelainan --------------------------------------------------
2) Wajah : terdapat sebuah luka memar pada pipi kiri sisi bawah, bentuk tidak teratur,
ukuran panjang enam sentimeter dan lebar empat sentimeter, batas tidak tegas,
warna kemerahan, perabaan lebih menonjol dari permukaaan kulit sekitar.-------
b. Leher : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------
 c. Bahu : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------
e. Perut : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------
f. Punggung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------
h. Dubur : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------
i. Anggota Gerak : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------
3. Bagian Tubuh Tertentu: --------------------------------------------------------------------------
a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kelopak mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
2) Selaput biji mata : tidak ada kelainan --------------------------------------------------
3) Selaput bening mata : tidak ada kelainan -----------------------------------------------
4) Pelangi mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
5) Manik mata : bentuk bulat, diameter nol koma tiga sentimeter, kanan sama
dengan kiri, tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------
b. Hidung : -----------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
2) Lubang hidung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
3) Permukaan hidung : tidak ada kelainan -------------------------------------------------
c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
2) Lubang telinga : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
3) Permukaan telinga : tidak ada kelainan -------------------------------------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir : terdapat sebuah luka lecet pada bibir bawah sisi kiri, bentuk tidak teratur,
ukuran panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter, batas tidak tegas, warna
merah kecoklatan. ---------------------------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------
3) Lidah : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------
4) Gigi geligi : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
5) Langit langit mulut : tidak ada kelainan ----------------------------------------------
6) Rongga mulut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
4. Tulang tulang :------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
b. Tulang Dada : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
c. Tulang selangka : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
d. Tulang belakang : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
e. Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
KESIMPULAN:---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut, maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, umur tiga puluh delapan tahun tiga bulan,
kesan gizi cukup. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar pada pipi dan
luka lecet pada bibir. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam
menjalankan perkerjaan jabatan atau mata pencaharian. ------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.----------------------------------------------------------------------------------

Semarang, 22 April 2017

Dokter yang memeriksa
DPJP

dr. R.P.Uva Utomo, MH., Sp.KF

NIP 19721019200641006