DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM

Jl. K. H. Khoer Afandi No. 121 Kel. Kotabaru Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya 46196

No Dokumen PKMCBR/P.03/F.10/Pend
Revisi oo
Tanggal Wednesday, October 26, 2016
DAFTAR RINCIAN BIAYA PONED
Nomor :
Jenis Kunjungan :
Nama : Jenis Kelamin : L/P
Umur :
Alamat : .
Tanggal masuk : ......................................................
Tanggal keluar : ......................................................
Diagnosa : ......................................................

Tarif
No. Jenis Pelayanan Jml pemakaian Jumlah biaya Keterangan
(Rp.)
1 Visite Dokter Umum 20,000
2 Keperawatan 25,000
3 Akomodasi 35,000
Pertolongan Persalinan Normal oleh
4 Dokter Umum 375,000
Pertolongan Persalinan Normal oleh
Dokter Bidan 275,000
Pertolongan Persalinan dengan Penyulit
5 oleh Dokter Umum 450,000
6 Placenta Manual 250,000
7 Rawat Inap bayi baru lahir (Rooming in) 15,000

Bayi baru lahir yang memerlukan

8 perawatan khusus / Inkubator (per hari) 50,000
9 Penyinaran bayi (Blue Light) 50,000
10 Ultra Sono Grafi (USG) 40,000
11 Pasang IUD Post Placenta 40,000
12 Konsultasi Medik 10,000
13 Konsultasi Gizi 8,000
14 Jahitan luka per satu jahitan 7,500
15 Kateterisasi Kandung Kemih 25,000
16 Injeksi 5,000
17 Tindakan Infus 20,000
18 Tindik 10,000
19 Pemakaian oksigen (per satu kali) 10,000
20 Perawatan Luka 15,000
21 Pemakaian Ambulance Dalam Kota/km 50,000
Pemakaian Ambulance Luar Kota/km 5,000
22 Obat-obatan
-
-
-
-
-

Total Pembayaran : ..............................

Catatan : Tasikmalaya,
Tarif Berdasarkan Petugas,
Perwalkot No. 106 Tahun 2016
Tentang Retribusi Jasa Umum
...............................................