PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM
Jln. Khoer Affandi No. 121 Kel. Kota Baru Kec. Cibeureum
Kota Tasikmalaya Jawa Barat
Telp. (0265) 341055

AMANAT PERSALINAN
(Agar Aman dan Selamat)

Saya .............................................. Alamat .............................................................

Memberikan kepercayaan kepada nama-nama ini untuk membantu persalinan saya agar aman
dan selamat, yang diperkirakan pada bulan ......................................... tahun .......................

Dana persalinan, dibantu oleh :

................................................................
Sumbangan darah (golongan darah .............. ) dibantu oleh :
1. ................................ 2. ............................... 3. .................................
Kendaraan dibantu oleh :
1. ................................ 2. ............................... 3. .................................
Persalinan dibantu oleh :
1. ................................ 2. ............................... 3. .................................

Tasikmalaya, ............................... 2017

Mengetahui,
Saksi Suami / Wali

....................................... ........................................

Bidan / Tenaga Kesehatan,

.................................................