DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS

DI RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PENGKAJIAN

Tanggal : 16 Maret 2017

Pukul : 14.00 WITA

No RM : 35 52 xx

IDENTITAS

Keterangan Istri Suami

Nama Ny. S Tn. E
Umur 30 tahun 36 tahun
Suku Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Swasta
Alamat Jl. Tingang induk, Palangkaraya

PROLOG

Tanggal 16 Maret 2017 pukul 11.30 WITA datang ke Rumah Sakit Ratu
Zalecha di dampingi suaminya dengan keluhan perut terasa mulesmules
sampai ke pinggang sejak pukul 03.00 WITA dan keluar lendir darah pukul
07.00 WITA. Telah terpasang infuse RL 20 tetes/menit. Ini merupakan
kehamilan kedua, anak pertama lahir tahun 2011 persalinan normal ditolong
oleh Bidan BB: 2400 gr dan PB: 48 cm. sebelumnya ibu memakai alat
kontrasepsi suntik 1 bulan. Pada kehamilan sekarang di data buku KIA pada
Trimester I ANC dilakukan pada umur kehamilan 6 minggu, 12 minggu, pada
Trimester II ANC pada umur kehamilan 18 minggu, 23 minggu, pada Trimester
III ANC pada umur kehamilan 28 minggu, 31 minggu, 34 minggu, 36 minggu.
Status imunisasi TT: TT3, pada Trimester III ANC pada umur 38 minggu BB:
63 kg, TD: 110/80 mmHg, N: 81x/menit, P: 22x/menit, S: 360C, kondisi dan
letak janin baik, reflek patella kiri dan kanan positif (+), ketuk ginjal negatif (-),
pemeriksaan protein dan reduksi urine negatif (-), Hb 11 gr%. Ibu tidak
memiliki penyakit degenerative dan alergi. HPHT : 16 6 2016, TP : 23 3
2017.

DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan merasa mules-mules pada bagian perut menjalar ke pinggang

setiap ada kontraksi.

DATA OBJEKTIF

Keadaan umum ibu baik, kesadaran : compos mentis, TD: 120/80 mmHg, N:
83x/menit, P: 25x/menit, S: 360C. Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik. Gigi tidak ada karies, tidak ada stomatitis. Leher tidak teraba benjolan
dan vena jugularis. Payudara simetris, putting susu menonjol, tidak ada
benjolan abnormal. Pemeriksaan abdominal tidak terdapat luka operasi, TFU:
33 cm, teraba lunak dan tidak melenting (bokong), di bagian kanan perut ibu
teraba keras memanjang seperti papan (punggung) dan bagian kiri perut ibu
teraba bagian terkecil janin, bagian terbawah janin teraba keras, bulat dan
melenting (kepala), kepala sudah masuk PAP (divergen) (3/5), TBJ 3410 gr,
HIS 4x/10 menit dengan durasi 45 detik, denyut jantung janin terdengar jelas
dan teratur 138x/menit. Hasil pemeriksaan dalam portio tipis pembukaan 8 cm,
ketuban utuh (+), presentasi kepala di Hodge II, tidak ada molase. Tidak
terdapat oedem pada ekstremitas atas dan bawah. Tidak terdapat varises
dibagian tungkai dan bagian genitalia.

ANALISA

G2P1A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup.

PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu dan janin

dalam keadaan baik, dengan pembukaan 8 cm, dan ibu akan segera
memasuki proses kelahiran dalam waktu sekitar 2 jam lagi. Ibu telah
mengetahui bahwa akan segera memasuki proses kelahiran.
2. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar. Ibu mengerti dan
berjanji akan melakukan sesuai dengan yang diajarkan.
3. Menganjurkan ibu untuk tidak meneran sebelum pembukaan lengkap,
ibu dapat menarik napas melalui hidung dan membuangnya melalui
mulut ketika terjadi kontraksi. Ibu memahami dan menyetujui
4. Memperbolehkan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu selama
proses persalinan.
5. Memberikan dukungan moril kepada ibu dengan memberikan semangat
kepada ibu, menjaga kenyamanan tubuh ibu, mendengarkan keluhan ibu
dan melakukan pijatan pada punggung ibu agar merasa nyaman.
Dukungan moril sudah diberikan.
6. Memberikan nutrisi yang cukup agar ibu mempunyai tenaga yang
banyak saat proses persalinan. Ibu sudah minum teh hangat dan
sepotong roti.
7. Mempersilahkan ibu untuk mengatur posisi senyaman mungkin dan
menyarankan ibu berbaring untuk miring kiri agar mempercepat proses
persalinan. Ibu berbaring miring kiri.
8. Menyiapkan partus set steril, menyiapkan diri, menyiapkan pakaian bayi
dan pakaian ibu. Semua alat sudah disiapkan.
9. Observasi kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin di lembar
partograf, hasil terlampir
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal/Jam Asuhan yang Diberikan

Kamis, 16 maret S : Ibu mengatakan perutnya semakin lama semakin sakit
2017 dan ada dorongan untuk mengedan seperti mau BAB dan

Pukul 15.55 WITA keluar air-air.

O : KU baik, TD: 120/90 mmHg, N: 86 kali/menit, P: 24
kali/menit, S: 36C. HIS 5x/10 menit dengan durasi 50 detik,
denyut jantung janin 140x/menit. Vulva membuka, perineum
menonjol, ada tekanan pada anus, kandung kemih kosong.
Pemeriksaan dalam portio tidak teraba, pembukaan 10 cm,
ketuban (-), penurunan kepala di Hodge III. Terpasang Infus
RL 20 tetes/menit.
A : G2P1A0 hamil 39 minggu, kala II janin tunggal hidup
P:
1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu
dan janin dalam keadaan baik serta memasuki proses
kelahiran. Ibu mengerti.
2. Memasang APD dan mengecek perlengkapan partus.
3. Memberitahu kepada suami agar memberikan ibu
minum saat ibu sedang merasa tidak sakit. Suami
mengerti.
4. Memimpin ibu meneran dengan baik dan benar. Ibu
mengerti dan sudah melakukan sesuai yang diajarkan.
5. Membantu persalinan saat proses persalinan :
- Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan
diameter 5-6 cm, meletakkan tangan untuk
menyambut kepala bayi.
- Mendampingi bidan melakukan episiotomi
dengan indikasi perineum kaku, yaitu pada saat
ada kontraksi, perineum tampak mengkilat dan
tipis . Episiotomi telah dilakukan.
 - Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat. Tidak ada
lilitan tali pusat.
- Menunggu hingga kepala janin melakukan
putaran paksi luar secara spontan
- Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,
memegang kepala bayi secara biparetal, dengan
lembut menggerakkan kepala ke arah bawah dan
distal hinggal bahu depan muncul dan kemudian
menggerakkan ke arah atas dan distal untuk
melahirkan bahu belakang.
6. Pukul 16.02 WITA, bayi lahir spontan belakang
kepala, segera menangis, kulit kemerahan, bergerak
aktif, dan berjenis kelamin laki-laki.
Kamis, 16 maret S : ibu mengatakan perutnya masih teraba mules
2017 O : KU baik, kontraksi uterus baik dan keras, TFU setinggi

Pukul 16.02 WITA pusat, tidak ada janin kedua, kandung kemih kosong,
terdapat tali pusat di depan vulva, tali pusat memanjang dan
ada semburan darah. Terpasang Infus RL 20 tetes/menit.
A : P2A0 kala III
P:
1. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan dan
tindakan yang akan dilakukan. Ibu mengerti
2. Melakukan manajemen aktif kala III yaitu :
a. Menyuntikkan oksitosin 1 menit setelah bayi
lahir di 1/3 paha kanan bagian luar secara Intra
Muscular. Ibu bersedia dan tindakan telah
dilakukan
b. Melakukan peregangan tali pusat terkendali
dengan lembut, bergerak mengikuti vulva,
tangan kiri di atas simfiis mendorong bawah
rahim ke arah dorso kranial, plasenta lahir
spontan pukul 16.07 WITA
 c. Melakukan masase uterus dengan gerakan
melingkar selama 15 detik. Kontraksi uterus
baik
d. Memeriksa kelengkapan plasenta. Plasenta lahir
lengkap beserta selaputnya, tidak ada robekan,
tidak ada lubang di kotiledon, dan insersi tali
pusat marginal.
Kamis, 16 maret S : ibu mengatakan lelah dan masih nyeri pada jalan lahir
2017 O : KU baik, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di bawah

Pukul 16.07 WITA pusat, kandung kemih kosong, terdapat luka bekas
episiotomi dan perdarahan 150 cc. Terpasang Infus RL 20
tetes/menit.
A : P2A0 kala IV
P:
1. Membersihkan vulva dan memeriksa kembali
laserasi jalan lahir. Laserasi berada pada derajat 2.
2. Mendampingi bidan dalam melakukan penjahitan.
Penjahitan telah dilakukan.
3. Membersihkan bokong, paha, dan vulva ibu dengan
air bersih. Ibu telah bersih.
4. Memasang gurita dan pembalut pada ibu. Gurita dan
pembalut telah terpasang.
5. Mempersilakan ibu untuk beristirahat
6. Membersihkan tempat tidur dan alat partus. Tempat
tidur dan alat partus bersih.
7. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar
memulihkan tenaga.
8. Observasi keadaan ibu selama 2 jam setelah
kelahiran.
9. Melengkapi lembar partograph