PROJUSTITIA Padang, 23 Januari 2016

VISUM ET REPERTUM

Nomor : ______________

Yang bertandatangan dibawah ini, Citra Manela, dokter Spesialis Forensik pada Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. M.Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan visum et repertum dari
Kepala Kepolisian Resor Kota Padang dengan surat bernomor VER/ 271/ XI/ 2016/ Reskrim,
tertanggal, 23 Januari 2017, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh
tiga januari dua ribu tujuh belas, pukul tujuh titik tiga puluh Waktu Indonesia bagian Barat
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr.M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan
korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil 96.10.73, yang
menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut
adalah :--------------------------------------------------------------------------------

Nama : Sisri ardamus p---------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------

Umur : 19 tahun----------------------------------------------------------------

Alamat : Padang---------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum tampak sakit sedang------
2. Menurut pengakuan korban,Korban diboncengi oleh teman korban dengansepeda
motor di jalan hamka depan kantor DPR, tiba-tiba moobil berkelokke arah kiri dan
korban menabrak mobil tersebut. Lalu korban terjatuh tidak di ketahui mekanisme nya
. Kejadian tersebut terjadi pada tanggal dua puluh tiga januari dua ribu tujuh belas,
pukul enam belas nol nol waktu indonesia bagianbarat. Korban segera dibawa ke
RSUP Dr. M. Djamil, Padang. ..-----------------------------------------------------------------
Pada korban ditemukan :-------------------------------------------------------------------------

1. Pada tungkai kaki bawah bagian dalam tiga sentimeter dari pergelangan kaki di
temukan beberapa luka lecet dengan yang terbesar dua kali dua sentimeter dan yang
terkecil dua kali satu sentimeter. -----------------------------
2. Pada tungkai kaki bawah bagian dalam enam sentimeter dari pergelangan
kaki .---------------------------------------------------------------------

Lanjutan Ver No: No

3. Pada punggung tangan.
Halaman ke 3 dari 3 halaman

Lanjutan Ver No: No.

Halaman ke 2 dari 3 halaman

 3. Pada punggung tangan kanan tiga sentimeter dari pergelangan tangan terdapat luka
terbuka tepi rata ,dasar jaringan bawah kulit, kedua sudut lancip, bila dirapatkan
membentuk garis sepanjang satu koma lima
sentimeter.--------------------------------------------------
4. Tepat pergelangan tangan kanan sisi belakang terdapat luka terbuka, tepi tidak rata,
dasar jaringan bawah kulit, jika dirapatkan sepanjang satu sentimeter.---------------

5. Pada jari telunjuk tangan kiri ruas ketiga tampak terputus tepi rata, dasar tampak otot
dengan tulang yang terpapas rata.--------------------------------------------------

3. Pemeriksaan penunjang :-------------------------------------------------------------------------

a.Dilakukan pemeriksaan foto polos di punggung tangan kanan dengan hasil patah
tulang telunjuk tangan kiri.--------------------------------------------------------------------
b. Dilakukan pemeriksaan foto polos di punggung kaki kanan dengan hasil patah
tulang telapak kaki.------------------------------------------------------------------------------
4. Pada korban dilakukan :--------------------------------------------------------------------------
a. Oleh dokter didiagnosa sebagai putusnya urat jari telunjuk tangan kiri.----
b. Pada korban dilakukan pembersihan
luka.--------------------------------------------------------------------
c. Pada korban dilakukan
penjahitan.-----------------------------------------------------------------------------
5. Korban dipulangkan pada tanggal enam november dua ribu enam belas pukul sebelas
titik nol-nol Waktu Indonesia bagian
Barat.------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:-----------------------------------------
-

Lanjutan Ver No: No

Halaman ke 3 dari 3 halaman

KESIMPULAN :
------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum et repertum
berumur dua puluh tiga tahun ditemukan luka lecet pada lengan atas kanan, terdapat luka
terbuka pada siku kanan, punggung tangan kanan, jari telunjuk kiri, pergelangan tangan
kanan dan jari kelingking kaki kanan akibat kekerasan tumpul, terdapat jari telunjuk tangan
kiri yang terputus akibat kekerasan tajam, terdapat luka terbuka pada puncak kepala,
punggung tangan kanan akibat kekerasan tajam, patah tulang telunjuk tangan kiri, patah
tulang telapak kaki akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut telah menyebabkan kudung nya
jari telunjuk tangan
kiri.------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan

keilmuan saya dan mengingat sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.---

Padang, 6 November 2016

An. Dirut RSUP Dr. M. Djamil

Dokter yang memeriksa

dr. Citra Manela, Sp.F

NIP.19840311201122006