BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas

Nama : Ny. HB
No. MR : 1-10-60-50
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 1 Oktober 1960
Usia : 56 tahun
Alamat : Desa Teupin Breuh, Simpang Ulim, Aceh Timur
Suku Bangsa : Aceh
Agama : Islam
Tanggal MRS : 17 Oktober 2016
Tanggal Keluar RS : 21 Oktober 2016

2.2 Anamnesis

1. Keluhan Utama : Sesak nafas

2. Keluhan Tambahan : nyeri dada, kaki bengkak, lemas, keringat dingin.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dirujuk dari RSUD Zubir Mahmud dengan keluhan sesak nafas. Sesak

nafas dirasakan semenjak 3 bulan yang lalu dan memberat semenjak 2

minggu terakhir. Sesak nafas memberat bila pasien beraktivitas, sesak nafas

akan bertambah berat bila pasien berjalan ke kamar mandi. Pasien juga

mengeluhkan sering terbangun pada malam hari akibat sesak nafas selama 3

bulan terakhir. Selama 3 bulan terakhir pasien tidur menggunakan 2-3 bantal

2
 3

agar tidak sesak nafas. Pasien menyatakan lebih nyaman apabila tidur dalam

posisi duduk selama 2 minggu terakhir.

Pasien menyatakan dadanya terasa sakit seperti ditusuk yang menembus ke

punggung, 3 hari sebelum dibawa ke RS. Pasien juga mengeluhkan kedua

tungkai bengkak selama 3 bulan terakhir yang hilang timbul. Bengkak pada

tungkai bertambah besar semenjak 1 minggu terakhir. Selama 1 minggu

terakhir pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan sering berkeringat

dingin.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien telah didiagnosa mengalami bengkak jantung 3 bulan yang lalu dari

RS Zubir Mahmud.

Pasien menderita hipertensi tidak terkontrol semenjak 2 tahun terakhir.

Riwayat penyakit diabetes mellitus tidak diketahui.

5. Riwayat Penyakit keluarga

Tidak terdapat riwayat penyakit jantung, penyakit darah tinggi, penyakit

diabetes maupun penyakit infeksi menahun pada keluarga.

6. Riwayat Penggunaan Obat

Inj. Furosemid 2 amp/ 8 jam

Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

Inj. Dobutamin 12,5 g/kgBB/menit

Laxadin syr 2 x C I
 4

2.3 Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum
1. Keadaan Sakit : Sakit Berat
2. Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6
B. Keadaan Sirkulasi
Tekanan Darah : 80/60 mmHg
Nadi :108 x/i, ireguller, tidak kuat angkat
Frekuensi Pernafasan :32 x/i
Suhu :35,6 C
B. Status Generalis
1. Kepala
Tengkorak : Normochephal
Mata : letak simetris, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor, reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya
tidak langsung (+/+), reflex kornea (+/+)
Telinga : Simetris, sekret (-/-), otorrhea (-/-)
Hidung : Normal, sekret (-/-), rhinorrhea (-/-) nafas cuping
hidung (-)
Mulut : bibir sianosis (-)
Tonsil : T1/T1, hiperemis (-/-)
Faring : Hiperemis (-), massa (-)
2. Leher
Inspeksi:
Vena Jugularis, Pulsasi : tidak terlihat
JVP : 3 cm H2O
Pembesaran kelenjar : tidak ada
Masa pada leher : tidak ada
Refluks Hepatojugularis : tidak ada
 5

Palpasi:
Kaku kuduk : tidak ada
Kuduk kaku : tidak ada
Kelejar tiroid : tidak teraba
Kelenjar Ketah Bening : tidak teraba
3. Ketiak
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening axilla.
4. Thoraks
Thoraks Depan
Inspeksi : Kulit sawo matang tidak terdapat pelebaran vena maupun
perubahan warna kulit. Bentuk dada normal, sudut
epigastrium tajam,sela iga normal (1 jari), pergerakan
dinding dada simetris. Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : kulit teraba hangat, vocal fremitus dextra = sinistra
Ikutus Cordis:
Lokasi : ICS V, linea aksilaris anterior sinistra
Intensitas : kuat angkat, reguller, tidak terdapat thrill
Perkusi : sonor/sonor
Batas Paru Hati : ICS VII linea midclavikularis dekstra
Jantung
Batas Atas : ICS II linea parasternal dekstra
Batas kanan : ICS V, 2 jari kearah medial linea
midclavikulari dekstra
Batas kiri : ICS V, linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi:
Paru : suara nafas vesikuler pada lapangan paru (+/+), wheezing
(-/-), ronki (+/+) di 2/3 lapangan paru inferior dekstra dan
sinistra
 6

Jantung : A2 > A1, P2 > P1, A2 > P2, M1 > M2, terdapat suara
jantung tambahan S3 (gallop)
Thoraks Belakang:
Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan simetris, tidak terdapat massa,
tidak terdapat pelebaran vena
Palpasi : Vocal Fremitus dekstra = sinistra
Perkusi : Batas Bawah Paru Kanan : Vertebra Thorak 9
Batas Bawah Paru Kiri : Vertebra Thorak 10
Auskultasi : vesikuler (+/+),wheezing (-/-), ronki (+/+)
5. Abdomen
Inspeksi : Simetris, kulit sawo matang, tidak terdapat perubahan
warna kulit, tidak terdapat pelebaran vena, tidak terdapat massa
Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan pada
abdomen (-), hepar tidak teraba, spleen tidak teraba,
ginjal tidak teraba.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
6. Ekstremitas : terdapat edema pada kedua tungkai, akral teraba dingin

2.4 Pemeriksaan Penunjang yang Direncanakan

1. Periksa Darah Rutin

2. Periksa Elektrolit

3. Periksa Ureum/Creatinin

4. Periksa SGOT/SGPT

5. Periksa Albumin Globulin

6. Periksa Troponin I dan CK-MB

 7

7. Pemeriksaan Echokardiografi (EKG)

8. Pemeriksaan Foto Thoraks

2.5 Hasil Pemeriksaan Penunjang yang Dilakukan

17 Oktober2016
Hematologi Klinik
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 11g/dL P. 12-15 g/dL
Eritrosit 5,1 106 /3 P. 4,2-5,4 106 /3
Leukosit 11,7 103 /3 4,5-10,5 103 /3
Hematokrit 34 % 37-47 %
Trombosit 301 103 /3 150-450 103 /3
MCV 68 fl 80-100 fl
MCH 22 pg 27-31 pg
MCHC 32 g% 32-36 g %
RDW 23,2 % 11,5-14,5 %
MPV 10,0 fL 7,2-11,1 fL
Hitung Jenis:
Eosinofil 0 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 80 50-70%
Limfosit 12 20-40
Monosit 8 2-8
 8

Kimia Klinik
HATI & EMPEDU
Protein total 6,7 6,4-8,3 g/dL
Albumin 2,70 3,5-5,2 g/dL
Globulin 4,00 g/dL
Jantung
Troponin I <0,10 <1,5 ng/mL
CK-MB 14 <25 U/L
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 131 132-146 mmol/L

Kalium (K) 2,0 3,7-5,4 mmol/L

Klorida (Cl) 79 98-106 mmol/L
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 130 <200 mg/dL
GINJAL-HIPERTENSI
Ureum 31 13-43 mg/dL
Kreatinin 0,40 0,51-0,95 mg/dL

Hasil EKG

(EKG: 17 Oktober 2016)

 9

Interpretasi:
1. Gelombang asinus rhitme dengan HR 90 x/i irreguler
2. Aksis normal (normoaksis)
3. Gelombang p: 0,08 detik dengan tinggi 2 mV
4. PR interval: 1 kotak kecil (0,04 detik)
5. kompleks QRS : 0,12 detik
terdapat LBBB
Terdapat gelombang VES
6. QT interval : 5 kotak kecil
7. Terdapat R progresion
8. ST depresi di V3,V4,V5
9. T inverted di V3-V4
Kesimpulan: Incomplete left brande brach block, Ventricular bigeminy, Rapid
ventricular respone, rate 90x/menit irreguler, iskemik anterolateral

Hasil Foto Thoraks

Foto thoraks (17/10/2016)

 10

Interpretasi:

Kesan:Cor/Aorta : Membesar, CTR 54 %.

Erlenmeyer appearance.

Aorta normal

Pulmo : Hilus ormal dan corakan bronkovaskular normal

Soft tissue dan skeletal : normal
Kesimpulan: Kardiomegali

2.6 Diagnosa

Diagnosa Banding: 1. Syok Kardiogenik e.c IMA

2. CHF Fc NYHA III-IV, e.c:

dd: CAD

HHD

3. Efusi Pleura

4. Incomplate LBBB

5. Dispepsia

6. VES Bigemini

7. Hipokalemia

8. Hipoalbuminemia

Diagnosa Kerja : Syok kardiogenik e.c IMA

 11

2.7 Lembar Follow Up Harian

Tangg Subjective Objective Assasment Plan Theraphy

al
17/10- Os kesadaran: 1. Syok 1.Periks Rawat ICCU
2016 mengeluh Compos Kardiog a Darah Diet jantung III
H + 1 kan sesak mentis enik ec. Rutin Threeway
MRS nafas (+) T: 35,6C IMA 2.Periks Drip
Os TD : 80/60 2. CHF Fc a Dobutamin 2,5
mengeluh mmHg NYHA Elektroli g/kgBB,
kan kaki Nadi:108 III-IV, t target TDS:
bengkak x/i, e.c, dd: 3.Periks >110 mmHg
(+) ireguller, CAD a Inj. Furosemid
os tidak kuat HHD Ureum/ 1 amp/8 jam,
mengeluh angkat kuat 3. Efusi Creatini bila TDS > 100
badan angkat, isi Pleura n mmHg
terasa penuh 4. Incompl 4.Periks Inj.
lemas (+) RR:32 x/i ate a SGOT/ Omeprazole 40
Pf cor: LBBB SGPT mg/dl
5. Dispepsi 5.Periks
M1>M2, Inj. Arixtra 2,5
A2>A1, a a g/24 jam
6. VES Albumin
P2>P1 Drip 25 mg
Gallop (+) Bigemin Globulin
KCL + 250 ml
i 6.Periks
Edema pada NaCl 0,9 ( 15
7. Hipokal a
kedua gtt/i)
emia Troponi
tungkai Drip albumin
8. Hipoalb n I dan
20% 10 ml 1
uminemi CK-MB
fls/hari
a 7.Pemeri
Clopidogrel 1 x
ksaan
75 mg
Echokar
KSR 2x600 mg
diografi
(EKG) Simvastatin
8.Pemeri 1x10 mg
ksaan Spirinolacton
Foto 1x25 mg
Thoraks Laxadin syr
 12

3xCI
18/10/ Sesak T: 37,6 C 1. Syok Pemasa Diet jantung III
2016 nafas (+) TD: 105/65 Kardiog ngan Threeway
Kaki HR: 100 enik ec CVC Drip
bengkak x/i, IMA Dobutamin 2,5
(+) reguller, 2. CHF Fc g/kgBB, 6
Nyeri kuat NYHA cc/jam
dada (-) angkat, isi III-IV, Drip
Mual (+) penuh e.c, dd: Furosemid 10
Batuk (+) RR : 39 x/i CAD mg/jam
Nyeri ulu Kesadaran: HHD Drip vascon
hati (+) Compos 3. Efusi mulai dari 0,05
Pleura
Pusing Mentis g/kgBB/jam
Pf cor: 4. Incompl Drip 25 mg
(+)
ate
Lemas (+) M1>M2, KCL + 250 ml
A2>A1, LBBB NaCl 0,9 ( 15
P2>P1 5. Dispepsi gtt/i)
a
Gallop (+) Drip albumin
6. VES
Edema pada 20% 10 ml 1
Bigemin
kedua fls/hari
i
tungkai Inj. Ca
7. Hipokal
Glukonas 1
emia
amp (ekstra)
8. Hipoalb
Inj.
uminemi
Omeprazole 40
a
mg/dl
9. ISK
Inj. Arixtra 2,5
g/24 jam
Clopidogrel 1 x
75 mg
KSR 2x600 mg
Simvastatin
1x10 mg
Spirinolacton
1x25 mg
Laxadin syr
 13

3xCI
19/10- Sesak T: 36,3 C 1. Syok Diet jantung III
2016 nafas (+) TD: 82/60 Kardiog Threeway
H+3 Kaki HR: 97 x/i, enik ec Drip Dobutamin
MRS bengkak reguller IMA 2,5 g/kgBB, 6
(+) RR : 25 x/i 2. CHF Fc cc/jam
Nyeri dada Kesadaran: NYHA Drip Furosemid
(-) Compos III-IV, 10 mg/jam
Mual (-) Mentis e.c, dd: Drip vascon
Batuk (+) Pf cor: CAD mulai dari 0,05
Nyeri ulu M1>M2, HHD g/kgBB/jam
hati (+) A2>A1, 3. Efusi Drip 25 mg
Pleura
Pusing (+) P2>P1 KCL + 250 ml
4. Incompl
Lemas (+) Gallop (+) NaCl 0,9 ( 15
ate
Edema gtt/i)
LBBB
pada kedua Drip albumin
5. Dispepsi
tungkai 20% 10 ml 1
a
fls/hari
6. VES
Inj. Omeprazole
Bigemin
40 mg/dl
i
Inj. Arixtra 2,5
7. Hipokal
g/24 jam
emia
Inj. Sharox 750
8. Hipoalb
mg/12 jam
uminemi
Clopidogrel 1 x
a
75 mg
9. ISK
KSR 2x600 mg
Simvastatin
1x10 mg
Spirinolacton
1x25 mg
Laxadin syr
3xCI
20/10- Sesak T: 36,7 C 1. Syok Diet jantung III
2016 nafas (+) TD: 89/68 Kardiog Threeway
H+4 Kaki HR: 86 x/i, enik ec Drip Dobutamin
 14

MRS bengkak reguller, IMA 2,5 g/kgBB, 6

(07.00) (+) kuat 2. CHF Fc cc/jam
Nyeri dada angkat, isi NYHA Drip Furosemid
(-) penuh III-IV, 10 mg/jam
Mual (-) RR : 25 x/i e.c, dd: Drip vascon
Batuk (+) Kesadaran: CAD mulai dari 0,05
Nyeri ulu Compos HHD g/kgBB/jam
hati (+) Mentis 3. Efusi Drip 25 mg KCL
Pusing (+) Pf cor: Pleura + 250 ml NaCl
Lemas (+) M1>M2, 4. Incompl 0,9 ( 15 gtt/i)
A2>A1, ate Drip albumin
P2>P1 LBBB 20% 10 ml 1
Gallop (+) 5. Dispepsi fls/hari
Edema pada a Inj. Omeprazole
kedua 6. VES 40 mg/dl
tungkai Bigemin Inj. Arixtra 2,5
i g/24 jam
7. Hipokal Inj. Sharox 750
emia
mg/12 jam
8. Hipoalb
Clopidogrel 1 x
uminemi
75 mg
a
KSR 2x600 mg
9. ISK
Simvastatin 1x10
mg
Spirinolacton
1x25 mg
Laxadin syr 3xCI
20/10- Sesak TD: 90/68 Pasien
2016 nafas mmHg dipasangkan
(21.15 bertambah HR: 128x/i simple mask O2 6
WIB) berat RR: 42x/i L/i
KSR dinaikkan
menjadi 3x600
mg
Digoxin 0,25
mg/8 jam .
 15

21/12- Sesak (+) T: 36,5 C 1. Syok Diet jantung III

2016 Pusing (+) TD: 100/60 Kardiog Threeway
H+5 Ulu hati HR: 106 enik ec Drip Dobutamin
MRS terasa x/i, IMA 2,5 g/kgBB, 6
(07.00) panas (+) reguller, 2. CHF Fc cc/jam
Bengkak kuat NYHA Drip Furosemid
kaki (+) angkat, isi III-IV, 10 mg/jam
sudah penuh e.c, dd: Drip vascon
berkurang RR : 38 x/i CAD mulai dari 0,05
Mual (-) Kesadaran: HHD g/kgBB/jam
Muntah (-) Compos 3. Efusi Drip 25 mg KCL
Pleura
Batuk (-) Mentis + 250 ml NaCl
4. Incompl
Sulit tidur 0,9 ( 15 gtt/i)
ate Drip albumin
LBBB 20% 10 ml 1
5. Dispepsi fls/hari
a
Inj. Omeprazole
6. VES
40 mg/dl
Bigemin
Inj. Arixtra 2,5
i
g/24 jam
7. Hipokal
Inj. Sharox 750
emi
mg/12 jam
8. Hipoalb
Inj. Digoxin
uminemi
0,25mg / 8 jam
a
9. ISK Clopidogrel 1 x
75 mg
KSR 2x600 mg
Simvastatin 1x10
mg
Spirinolacton
1x25 mg
Laxadin syr 3xCI
(22.45) Pasien TD: Sulfat Atropin 4
kejang HR: 190 x/i amp
Akral RR: 45 x/i Epinefrin 2 amp
dingin T: 35,40 C Dilakukan
 16

Nadi tidak Gambaran Defibrilasi 200 J

teraba EKG Atrial sebanyak 2x
Fibrilasi Dilakukan RJP 5
siklus + Bagging
(23.15) EKG
asistole
TD tidak
terukur
Nadi tidak
teraba
Papil
dilatasi
maksimal
Pasien dinyatakan meninggal didepan dokter, perawat dan keluarga

EKG (18-10-2016)
 17

Interpretasi:
1. Asinus rhytme, normoaxis
2. HR 90 x/i irreguler
3. Gelombang p: 0,08 detik dengan tinggi 8 mm
4. PR interval: 2 kotak kecil (0,08 detik)
5. Gelombang QRS : LBBB incomplate
VES
6. ST depresi tipe down sloping di LII, LIII, AVF (Sadapan Inferior)
7. T Inverted di : LII,III, AFV (sadapan inferior)
V2, V3, V4 (sadapan anterior)
Kesimpulan: LBBB incomplate
VES
UAP dd NSTEMI pada sadapan inferior dan anterior

EKG (19-10-2016)
 18

Interpretasi:
1. Sinus rhytme, normoaxis
2. HR 93x/i reguller
3. Gelombang p: 0,08 detik dengan tinggi 2 mm
4. PR interval: 2 kotak kecil (0,08 detik)
5. EKG 20-10-2016
6. QRS kompleks: 0,08 detik.
7. QT interval : 4 kotak kecil (0,16 detik)
8. Gelombang T: 0,12 detik dengan tinggi 2 mm
9. Terdapat R progresion
Kesimpulan : EKG normal

EKG (20/10/2016)

Interpretasi:
1. Sinus rhytme, normoaxix
2. HR 115 x/i reguller
 19

3. Gelombang p: 0,08 detik dengan tinggi 2 mm

4. PR interval: 2 kotak kecil (0,08 detik)
5. QRS kompleks: 0,08 detik.
6. ST elevasi di V2,V3 (sadapan anterior)
7. T inverted di V5, V6 (sadapan septal)
8. Terdapat R progresion
Kesimpulan : STEMI pada sadapan anterior
NSTEMI dd UAP pada sadapan septal.

EKG (21-10-2016)

Interpretasi: EKG Asistolik