No.

Checklist Persyaratan
Perizinan/Non Perizinan Bidang Kesehatan

Rekomendasi Pedagang Besar Farmasi

Data Pemohon
Nama Pemohon :
(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon :
(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
No. Telp :

Persyaratan Dasar :
Surat Permohonan Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
Surat permohonan yang didalamnya terdapat Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika
pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
di atas kertas bermaterai Rp 6.000 Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
Identitas Pemohon Kementrian, jika Koperasi
Jika Warga Negara Indonesia (WNI): Pengadilan Negeri, jika CV
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang
Kartu Keluarga (KK) dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) mengalami perubahan
Jika Warga Negara Asing (WNA): NPWP Badan Hukum
Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA Jika dikuasakan
Paspor Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
KTP orang yang diberi kuasa

Prasyarat :
1. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]
2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
3. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
4. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
5. Surat Tanda Registrasi (STR) apoteker
6. Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) apoteker penanggung jawab [Fotokopi]

Keterangan Prasyarat
Baru : No. 1-6

Persyaratan :
1. Persyaratan Dasar
2. Ijazah apoteker penanggung jawab [Fotokopi]
3. Surat perjanjian kerja sama antara pimpinan dan apoteker penanggung jawab yang disahkan oleh notaris
4. Jika tanah atau bangunan disewa:
Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
5. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
Peta lokasi kantor, gudang dan laboratorium (PBF bahan obat)
Denah kantor, gudang dan laboratorium beserta ukurannya (sesuai skala) (PBF bahan obat)
Struktur organisasi perusahaan
Uraian tugas dari setiap bagian dalam stuktur
Daftar pustaka (farmakope edisi terakhir, peraturan perundang-undangan, dan lain-lain)
Perlengkapan administrasi (kartu stok, faktur, surat pesanan, dan lain-lain)
Keterangan Persyaratan
Baru : No. 1-5

Catatan