SKRINING FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR SKRINING FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

TAHUN 20.... TAHUN 20....
PUSKESMAS : . PUSKESMAS : .
No. Register: ....................................................... No. Register: .......................................................
IDENTITAS IDENTITAS
Nama : Nama :
Tanggal Lahir : ../../ Umur th Tanggal Lahir : ../../ Umur th
Jenis Kelamin :L/P Jenis Kelamin :L/P
Alamat : Banjar: Desa/Kelurahan: .... Alamat : Banjar: Desa/Kelurahan: ....
Pendidikan : / Pendidikan : /
Pekerjaan : . Pekerjaan : .
Status Kawin : Menikah/Tidak Menikah (coret yang tidak perlu) Status Kawin : Menikah/Tidak Menikah (coret yang tidak perlu)
Gol. Darah : Gol. Darah :
WAWANCARA WAWANCARA
1. Merokok setiap hari ? (1) Ya, setiap hari (2) Ya, kadang-kadang 1. Merokok setiap hari ? (1) Ya, setiap hari (2) Ya, kadang-kadang
(3) Tidak, sebelumnya pernah (4) Tidak pernah sama sekali (3) Tidak, sebelumnya pernah (4) Tidak pernah sama sekali
2. Dalam 12 bulan terakhir minum minuman beralkohol ? (1) Ya (2) Tidak 2. Dalam 12 bulan terakhir minum minuman beralkohol ? (1) Ya (2) Tidak
3. Dalam 1 bulan terakhir minum minuman beralkohol ? (1) Ya,5 hari atau lebih/minggu (2) 1-4 hari/minggu 3. Dalam 1 bulan terakhir minum minuman beralkohol ? (1) Ya,5 hari atau lebih/minggu (2) 1-4 hari/minggu
(3) <1 hari/bulan (4) 1hari/bulan (5) Tidak (3) <1 hari/bulan (4) 1hari/bulan (5) Tidak
4. Sering makan makanan asin ? (1) < 1x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari 4. Sering makan makanan asin ? (1) < 1x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari
5. Sering makan makanan tinggi lemak ? (1) <1 x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari 5. Sering makan makanan tinggi lemak ? (1) <1 x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari
6. Sering konsumsi makanan/minuman manis-manis ? (1) <1 x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari 6. Sering konsumsi makanan/minuman manis-manis ? (1) <1 x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari
7. Makan sayur ? (1) <1 x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari 7. Makan sayur ? (1) <1 x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari
8. Makan buah ? (1) <1 x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari 8. Makan buah ? (1) <1 x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari
9. Melakukan olahraga (OR) / aktivitas fisik ? (1) Ya, ..menit/hari, .hari/minggu. Jenis OR.. 9. Melakukan olahraga (OR) / aktivitas fisik ? (1) Ya, ..menit/hari, .hari/minggu. Jenis OR..
(2) Ya, ..hari/bulan (3) Jarang/Tdk pernah (2) Ya, ..hari/bulan (3) Jarang/Tdk pernah
10. Stres (tegang/cemas/panik 1 x/hari) ? (1) <1 x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari 10. Stres (tegang/cemas/panik 1 x/hari) ? (1) <1 x/hari (2) 1x/hari (3) 2x/hari (4) 3x/hari
(5) Jarang (5) Jarang
11. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga (1) Ya (2) Tidak 11. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga (1) Ya (2) Tidak
(1) Ya, Sebutkan:. (1) Ya, Sebutkan:.
12. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri (1) Ya (2) Tidak 12. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri (1) Ya (2) Tidak
(1) Ya, Sebutkan:. (1) Ya, Sebutkan:.

PEMERIKSAAN FISIK Hasil Nilai Rujukan PEMERIKSAAN FISIK Hasil Nilai Rujukan
1. Tinggi badan 1. Tinggi badan
2. Berat badan TB-110(TB-110)x10% 2. Berat badan TB-110(TB-110)x10%
3. IMT (BB/TB2) Under <18,5 ; N = 18,5-22,9 ; Over 23.0 3. IMT (BB/TB2) Under <18,5 ; N = 18,5-22,9 ; Over 23.0
4. Body Fat Scale BF: , BW: , BMR: , MM: BF: , BW: , BMR: , MM: 4. Body Fat Scale BF: , BW: , BMR: , MM: BF: , BW: , BMR: , MM:
5. Lingkar Perut <90 (L),<80(P) 5. Lingkar Perut <90 (L),<80(P)
6. Sadari 6. Sadari
7. Tekanan darah 120/80 mmHg 7. Tekanan darah 120/80 mmHg
8. Tes Gula darah < 200 mg/dL 8. Tes Gula darah < 200 mg/dL
9. Lipid darah 9. Lipid darah
- Kolesterol Total <190 - Kolesterol Total <190
- LDL <115 - LDL <115
- HDL 40 (L), 45(P) - HDL 40 (L), 45(P)
- Trigliserida 150 - Trigliserida 150
Kesimpulan : .. Kesimpulan : ..

Rekomendasi : .. Rekomendasi : ..
Denpasar, .. 20.. Denpasar, .. 20..
Petugas, Petugas,
 (..) (..)

Nilai Rujukan Body Fat Nilai Rujukan Body Fat

 Laki-laki Excellent Good Normal Overweight Obese Laki-laki Excellent Good Normal Overweight Obese
19 12 12.1-17 17.1-22 22.1-27 >27.1 19 12 12.1-17 17.1-22 22.1-27 >27.1
20-29 13 13.1-18 18.1-23 23.1-28 >28.1 20-29 13 13.1-18 18.1-23 23.1-28 >28.1
30-39 14 14.1-19 19.1-24 24.1-29 >29.1 30-39 14 14.1-19 19.1-24 24.1-29 >29.1
40-49 15 15.1-20 20.1-25 25.1-30 >30.1 40-49 15 15.1-20 20.1-25 25.1-30 >30.1
50 16 16.1-21 21.1-26 26.1-31 >31.1 50 16 16.1-21 21.1-26 26.1-31 >31.1

Perempuan Excellent Good Normal Overweight Obese Perempuan Excellent Good Normal Overweight Obese
19 17 17.1-22 22.1-27 27.1-32 >32.1 19 17 17.1-22 22.1-27 27.1-32 >32.1
20-29 18 18.1-23 23.1-28 28.1-33 >33.1 20-29 18 18.1-23 23.1-28 28.1-33 >33.1
30-39 19 19.1-24 24.1-29 29.1-34 >34.1 30-39 19 19.1-24 24.1-29 29.1-34 >34.1
40-49 20 20.1-25 25.1-30 30.1-35 >35.1 40-49 20 20.1-25 25.1-30 30.1-35 >35.1
50 21 21.1-26 26.1-31 31.1-36 >36.1 50 21 21.1-26 26.1-31 31.1-36 >36.1

Nilai Rujukan Body Fat Nilai Rujukan Body Fat

Laki-laki Excellent Good Normal Overweight Obese Laki-laki Excellent Good Normal Overweight Obese
19 12 12.1-17 17.1-22 22.1-27 >27.1 19 12 12.1-17 17.1-22 22.1-27 >27.1
20-29 13 13.1-18 18.1-23 23.1-28 >28.1 20-29 13 13.1-18 18.1-23 23.1-28 >28.1
30-39 14 14.1-19 19.1-24 24.1-29 >29.1 30-39 14 14.1-19 19.1-24 24.1-29 >29.1
40-49 15 15.1-20 20.1-25 25.1-30 >30.1 40-49 15 15.1-20 20.1-25 25.1-30 >30.1
50 16 16.1-21 21.1-26 26.1-31 >31.1 50 16 16.1-21 21.1-26 26.1-31 >31.1

Perempuan Excellent Good Normal Overweight Obese Perempuan Excellent Good Normal Overweight Obese
19 17 17.1-22 22.1-27 27.1-32 >32.1 19 17 17.1-22 22.1-27 27.1-32 >32.1
20-29 18 18.1-23 23.1-28 28.1-33 >33.1 20-29 18 18.1-23 23.1-28 28.1-33 >33.1
30-39 19 19.1-24 24.1-29 29.1-34 >34.1 30-39 19 19.1-24 24.1-29 29.1-34 >34.1
40-49 20 20.1-25 25.1-30 30.1-35 >35.1 40-49 20 20.1-25 25.1-30 30.1-35 >35.1
50 21 21.1-26 26.1-31 31.1-36 >36.1 50 21 21.1-26 26.1-31 31.1-36 >36.1