LAPORAN KEGIATAN

EDUKASI IBU HAMIL

PROGRAM DUTA 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN

Nama Duta :
Nama Edukator / Fasilitator :
Hari, tanggal :
Tempat :
Jumlah peserta (daftar nama dan tandatangan dilampirkan) : 33 orang
Dokumentasi :
 DAFTAR HADIR PENYULUHAN KESEHATAN 1000 HPK
Tanggal :
Tempat :
Penyuluh :

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

 LEMBAR INFORMASI KEGIATAN
PROGRAM DUTA 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN

Apakah Program Duta 1000 HPK itu ?

Program yang mendukung program pemerintah dalam gerakan sadar gizi dalam
rangka Seribu Hari Pertama Kehidupan (1000 HPK) dengan pendidikan gizi secara
tepat dan benar untuk meningkatkan kualitas gizi ibu dan anak.

Apakah yang dimaksud edukator dan fasilitator?

Edukator adalah bidan pendamping yang memberikan pendampingan, edukasi dan
pemantauan selama kehamilan sampai anak usia 2 tahun dalam hal kesehatan.
Sedangkan fasilitator adalah kader yang memberikan pendampingan, edukasi dan
pemantauan selama kehamilan sampai anak usia 2 tahun dalam hal kesehatan.

Apa saja pelayanan yang didapatkan Ibu Hamil dari Edukator dan Fasilitator?
1. Edukasi mengenai pentingnya masa 1000 Hari Pertama Kehidupan
2. Edukasi mengenai cara menjaga masa kehamilan
3. Pemantauan kesehatan masa kehamilan
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
SEBAGAI IBU HAMIL
PROGRAM DUTA 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN

Saya telah mendengar, memperoleh penjelasan, dan diberi kesempatan

untuk bertanya serta telah dijawab dengan memuaskan tentang kegiatan Pengkajian,
pemeriksaan dan pemantauan selama 1000 HPK. Sepenuhnya sayamengerti dan
memahami informasi yang telah disampaikan.
Saya menyatakan bahwa saya setuju dan tidak ada paksaan dari pihak
manapununtuk menjadi Ibu hamil Duta 1000 HPK.

Nama/Ttd Bidan Nama/ttd Klien Tanggal

HP HP

Nama Ibu :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
No Telpon yang bisa dihubungi :