NO. RM : .........................................

NAMAPASIEN : .........................................

TANGGAL LAHIR : .........................................

FORMULIR PERSETUJUAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Nama Pasien : .......................................................................................................................

Umur / Tgl Lahir : ...........................tahun / bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

No. Rekam Medik : .......................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................................

Umur / Tgl Lahir : ............................ tahun / bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan *)

Nomer Telp / Hp : Nomer Telp/

Alamat : ........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Hubungan dengan pihak yang diwakili : .................................................................................................

Setelah membaca atau dibacakan keterangan pada form edukasi tranfusi darah dan telah dijelaskan
hal-hal yang terkait mengenai tranfusi darah yang akan dilakukan terhadap diri saya sendiri / saya
sendiri / pihak yang saya wakili sehingga saya :

Memahami alasan saya / pihak yang saya wakili memerlukan darah dan produksi

Memahami resiko yang mungkin saat atau sesudah pelaksanaan pemberian darah dan
produk darah

Memahami alternatif pemberian darah danproduk darah

Dan saya menyatakan untuk :

SETUJU
Atas pemberian darah dan produk darah terhadap diri saya sendiri / pihak yang saya wakili
 Malang, .................................., jam : .............

Yang Menyatakan Dokter Saksi I Saksi II

(..............................) (..............................) (...............................) (..............................)

Nama Terang Nama Terang Nama Terang Nama Terang