Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang PURWOKERTO

Data Kunjungan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Kunjungan : 0142G0050717Y000020


Puskesmas/Dokter : drg. Lidyawati Hananta (JST)
Kabupaten/Kota : KAB. BANYUMAS(0142)

Nama : UMI SABARIYAH Umur : 43 Tahun 24-Apr-1974

No. Kartu BPJS : 0001692314076 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Loss of teeth due to accident, extraction or local

Telah diberikan : Cetak Gigi

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salam sejawat, 17 July 2017

drg. Lidyawati Hananta (JST)

Anda mungkin juga menyukai