BED 03

STATUS ORANG SAKIT

Nama : Hotdin Sitompul

Tanggal masuk : 25/09/2016
DPJP : dr. Asnawi Arief Sp.PD
Resume :
- Anamnesa : BAB Hitam
BAB hitam sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit.BAB bitam bersifat berulang,
dan dalam seminggu ini BAB hitam dikeluhkan setiap hari dengan frekuensi 2 3
kali/hari. Mencret (-). Konsistensi BAB keras, kecil-kecil seperti kotoran kambing.
Riwayat sering mengejan saat BAB (+). Os mengatakan bahwa dirinya jarang
mengkonsumsi makanan berserat. Riwayat konsumsi alkohol (+). Merokok (+). Os
juga mengeluhkan nyeri ulu hati dan nyeri pada perut bagian kiri atas seperti ditusuk-
tusuk.
RPT : hipertensi
RPO : tidak jelas

- Follow up terakhir (02/10/2016)

S : BAB hitam (-)
O : Sens : CM HR: 70x/i T: 36.6oC
TD : 130/90 mmHg RR: 20x/i
Kepala : mata: konjungtiva palpebra inf. Anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : TVJ R-2 cm H2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
Thorax : SP: vesikuler
ST: -

Abdomen : soepel, timpani, peristaltik (+) N, H/L/R ttb

Ekstremitas : edema (-/-)
A : - Post PSMBA ec Stress Ulcer dd/ Ulcus Bleeding
- Susp collitis ulcerativa dd/ Hemoroid interna dd/ IBD dd/ tumor kolon
- Hipertensi stg II
P : - Tirah baring
- Diet MB rendah garam
- IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i mikro
- Inj. Ketorolac bila 1 amp/ 8 jam
- Vit B12 2x1
- Sucralfat syr 3 x CII
- Omeprazole 2 x 20 mg
- Captopril 2 x 25 mg
 R/
- Gastroscopy
- Colonoscopy

- Pemeriksaan laboratorium :

(24/09/2016)
HGB : 12.9 g/dl
RBC : 4.32
WBC : 7.94
HCT : 38%
MCV : 88 fL
MCH : 29.9 pg
MCHC : 33.9 g/dl
PLT : 167.000
EO : 0.88
BASO : 0.01
NEUT : 4.22
LYMPH : 2.30
MONO : 0.53
SGPT : 13,00 U/L
Ureum : 22 mg/dl
Creatinin : 1.60 mg/dl
Uric Acid : 6.40 mg/dl
Glukose adrandom : 108 mg/dl
Natrium : 140.00 mmol/L
Kalium : 3.10 mmol/L
Chlorida : 110.00 mmol/L