I.

STANDAR SARANA DAN PRASARANA

42. Jumlah rombongan belajar = 6

Luas lahan sekolah/madrasah = 3.000 m2

43. Kondisi lahan sekolah/madrasah

No
Unsur-unsur Ya Tidak
.
1 Terhindar dari potensi bahaya
2 Ketersediaan akses keselamatan
3 Terhindar dari pencemaran air
4 Terhindar dari kebisingan
5 Terhindar dari pencemaran udara

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

44. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = 540 m2

45. Persyaratan keselamatan sekolah/madrasah.

Ketersediaan*
No. Persyaratan keselamatan
Ada Tidak
1 Konstruksi yang stabil
2 Konstruksi yang kukuh
3 Sistem pencegahan bahaya kebakaran
4 Fasilitas ramah anak
5 Penangkal petir

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

46. Persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.

Ketersediaan*
No. Persyaratan kesehatan
Ada Tidak
1 Ventilasi udara
2 Pencahayaan
3 Sanitasi
4 Tempat sampah
5 Bahan bangunan yang aman

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

47. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = 450 watt

48. Pemeliharaan berkala

No Jenis Pemeliharaan Waktu Pelaksanaan Jumlah biaya
1 Pengecetan Setiap tahun Rp. 5.000.000
2 Perbaikan mobiler Setiap 3 bulan Rp. 500.000
 49. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah
Pemanfaatan
Ketersediaan*
*

NO Jenis prasarana Ada Ada

dengan dengan Tidak
Ya Tidak
kondisi kondisi Ada
baik Rusak
1 Ruang kelas
2 Ruang guru
3 Ruang pimpinan (dapat
teintegrasi dengan ruang guru)
4 Ruang laboratorium IPA (dapat
memanfaatkan ruang kelas)
5 Ruang perpustakaan
6 Ruang UKS
7 Ruang sirkulasi
8 Tempat beribadah
9 Jamban
10 Tempat bermain/berolahraga
11 Gudang
12 Kantin
13 Tempat parkir

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

50. Ruang Kelas

- Jumlah Rombel : 10
- Jumlah Ruang Kelas :6
- Rata-rata ukuran kelas : 8x7
Ketersediaan*
No. Jenis sarana Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Lengkap
1 Kursi siswa 172 50
2 Meja siswa 86 25
3 Kursi guru 6
4 Meja guru 6
5 Lemari 2 4
6 Papan pajang 6
7 Papan tulis 6
8 Tempat sampah 12
9 Tempat cuci tangan 6
10 Jam dinding 6
11 Kotak kontak 6
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

51. Sekolah/madrasah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana

sesuai ketentuan.
No. Ketentuan Perpustakaan Ya Tidak
1 Luas sesuai ketentuan
2 Sarana sesuai ketentuan
3 Ketersediaan data pengunjung
4 Kondisi terawat, bersih, dan nyaman

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

52. Alat Peraga
Ketersediaan*
No. Jenis peraga Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Ada
1 Model kerangka manusia

2 Model tubuh manusia

3 Globe

4 Model tata surya

5 Bermacam kaca

6 Cermin

7 Lensa

8 Magnet batang

9 Berbagai macam poster

dan replika
10 Dst.
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
53. Luas ruang pimpinan adalah: 8x7 m2
Sarana ruang pimpinan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan 1 buah/ruang 1
2 Meja pimpinan 1 buah/ruang 1
3 Kursi dan meja tamu 1 set/ruang 1
4 Lemari 1 buah/ruang 1
5 Papan statistik 1 buah/ruang 1
6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang 1
7 Tempat sampah 1 buah/ruang 1
8 Jam dinding 1 buah/ruang 1
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

54. Ruang Guru:

Jumlah Guru :9 orang
Luas ruang guru : 6 x 5 m2
Sarana ruang guru.
Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi kerja 1 buah/guru 9
ditambah 1 buah/satu
wakil kepala sekolah
2 Meja kerja 1 buah/guru 9
3 Lemari 1 buah/guru atau 1 1
buah yang digunakan
bersama semua guru
4 Kursi tamu 1 set/ruang 1
5 Papan statistik 1 buah/ruang 1
6 Papan pengumuman 1 buah/sekolah 1
7 Tempat sampah 1 buah/ruang 4
 Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
8 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 6
9 Jam dinding 1 buah/ruang 1
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

55. Tempat Ibadah

Luas tempat beribadah: 6 m2

Sarana tempat beribadah.

Kondisi*
No. Jenis sarana Jumlah
Baik Rusak
1 Perlengkapan ibadah 1
2 Lemari/rak 1
3 Jam dinding 1
4 Air dan tempat berwudu 1
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang tempat beribadah.

56. Luas ruang UKS adalah: 15 m2.

Sarana ruang UKS.
Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Tempat tidur 1 set/ruang 1
2 Lemari 1 buah/ruang 1
3 Meja 1 buah/ruang 1
4 Kursi 2 buah/ruang 1
5 Catatan kesehatan siswa 1 set/ruang 1
6 Perlengkapan P3K 1 set/ruang 1
7 Tandu 1 buah/ruang -
8 Selimut 1 buah/ruang 1
9 Tensimeter 1 buah/ruang 1
10 Termometer badan 1 buah/ruang 1
11 Timbangan badan 1 buah/ruang 1
12 Pengukur tinggi badan 1 buah/ruang 1
13 Tempat sampah 1 buah/ruang 1
14 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1
15 Jam dinding 1 buah/ruang 1
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

57. Jamban.
No. Unsur Jumlah Jumlah Luas per
Orang Jamban jamban

1 Siswa Pria 1

2 Siswa Wanita

3 Guru/Karyaw 1
an

Sarana jamban.
Ketersediaan*
No. Jenis Jumlah
Ada Tidak
1 Kloset 1
2 Tempat air 1
3 Gayung 1
4 Gantungan pakaian 1
 5 Tempat sampah 1
6 Air bersih 1

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

58. Luas gudang adalah: 6 m2

Sarana gudang.
Kondisi*
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Lemari -
2 Rak -
3 Kunci pintu 1

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

59. Tempat bermain, berolahraga, berkesenian, keterampilan, dan upacara

Luas : 756 m2

Ketersediaan*
No. Sarana
Ada Tidak
1 Tiang bendera dan bendera
2 Peralatan olahraga
3 Peralatan seni budaya**
4 Peralatan keterampilan**

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah.

60. Luas seluruh ruangan : 540 m2

Luas ruang sirkulasi : ........................... m2

61. Luas kantin: 8 x 7 m2

Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri
2 Kebersihan, kesehatan, keamanan
3 Sanitasi
4 Makanan sehat

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah.
62. Luas tempat parkir: 6 x 1,5 m2

Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri
2 Bangunan sesuai standar
3 Memiliki sistem keamanan
4 Dilengkapi rambu-rambu

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah.