1

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI - MALANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRIK

Nama Mahasiswa : Erlina Ariesetyawati Tempat Praktik : Ruang 7 B

NIM : 2016611045 Tgl. Praktik : 4 10 Juni 2017

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Klien
a. Nama : An. S
b. Umur : 7 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
f. Alamat : Jl. Lesanpuro, Kedung Kandang, Malang
g. No. Register : 1716790
h. Tanggal Masuk RS : 05-06-2017
i. Tanggal Pengkajian : 05-06-2017
j. Diagnosa Medis : Pneumonia
k. Nama Orang Tua : Tn. T

2. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS

a. Keluhan saat MRS : Sesak nafas

b. Keluhan saat Pengkajian : Ibu klien mengatakan An. S sesak nafas, demam dan
batuk sudah sekitar 1 minggu. Kedua kaki klien bengkak sejak 3 hari yang lalu.
(Mental Retardation (+).

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan An. S sesak nafas, demam dan batuk sudah sekitar 1 minggu.
Kedua kaki klien bengkak sejak 3 hari yang lalu. Satu minggu yang lalu klien sudah
di bawa berobat ke Dokter tapi klien masih batuk dan menjadi sesak serta kakinya
bengkak. Jika dimuntahkan dahak berwarna putih. Nafsu makan klien turun, bila
makan dan minum klien mudah tersedak. Ibu klien mengatakan 3 hari terahir sesak
semakin berat dan tidak berkurang dengan minum obat dari dokter. Sesak dirasakan
klien sepanjang hari. Dari dokter klien diberi obat sirup dan puyer, ibu klien tidak
tahu itu obat apa. Pada hari senin pagi klien di bawa ke poli anak RSSA malang,
kemudian di rawat inap di ruang 7b

1
2

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Saat hamil ibu klien tidak pernah control di Bidan atau tenaga medis lain.. Saat hamil
janin jarang bergerak. An. S lahir dengan usia kandungan 10 bulan. Klien lahir dibantu
dukun. Saat lahir klien tidak menangis dan tidak dirawat di Rumah Sakit. Berat badan
lahir sekitar 4kg (tidak ditimbang).

Pola Pertumbuhan dan Perkembangan

Ibu klien mengetahui anaknya mengalami Delay sejak usia 7 bulan, klien tidak dibawa
kemana-mana

5. Riwayat Imunisasi
Ibu klien lupa riwayat imunisasi anaknya, hanya ingat 3 kali melakukan imunisasi dan
tidak tahu itu imunisasi apa.

6. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya klien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga klien

GENOGRAM

8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Aspek Psikologis
An. S mengalami RM. Ibu klien menyadari anaknya mengalami keterlambatan
sejak usia An. S 7 bulan. Semua aktifitas klien total di bantu orang lain. Klien
tidak sekolah, setiap hari hanya di rumah ditemanai ibunya. Klien hanya duduk
dan berbaring, tidak bisa berbicara, berdiri dan berjalan.

b. Aspek Sosial
An. S diasuh oleh kedua orang tuanya, kedua orang tua sangat menyayanginya.
Hubungan antar anggota keluarga baik, ada komunikasi antar anggota keluarga.

2
3

Saat dirawat di RS orang tua selalu menjaga klien.An. S terlihat tidak aktif dan
tidak mau berbicara, hanya menangis apabila dia merasa tidak nyaman

c. Aspek Spiritual / Sistem Nilai Kepercayaan

Klien menganut agama Islam

9. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 2.................................................... 2
Mandi 2.................................................... 2
Berpakaian/berdandan 2.................................................... 2
Toileting 2.................................................... 2
Mobilitas di tempat tidur 2.................................................... 2
Berpindah 4.................................................... 4
Berjalan 4.................................................... 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu
orang lain, 4 = tidak mampu

10. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makanan makanan lunak....................... nasi tim
Frekuensi/pola 2 kali sehari............................ 3 kali sehari
Porsi yg dihabiskan porsi.................................... 1/4 -1/2 porsi
Komposisi menu nasi lembek, sayur, lauk pauknasi tim, daging, sayur
Pantangan tidak ada................................. tidak ada
Nafsu makan kurang.................................... kurang
Jenis minuman air putih.................................. air putih
Frekuensi/pola minum sedikit (4-5 gelas perhari)...... 2-3 gelas perhari

11. Pola Eliminasi

Rumah Rumah Sakit
BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali sehari.................................. belum BAB
- Warna & Bau kuning kecoklatan, bau khas........
- Kesulitan tidak ada.......................................
- Upaya mengatasi tidak ada.......................................

BAK:
- Frekuensi/pola 5-6 kali sehari............................... 5-6 kali sehari
- Warna & Bau kuning jernih, bau khas................ kuning jernih, bau khas
- Kesulitan tidak ada....................................... tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada....................................... tidak ada

3
4

12. Pola Tidur-Istirahat

Rumah Rumah Sakit
Tidur siang:Lamanya 3-4 jam.................................. 2-3 jam
Tidur malam: Lamanya 9-10 jam................................ sulit tidur,sering menangis
- Kesulitan tidak ada................................. rewel

13. Pola Kebersihan Diri

Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
Kesulitan
Rumah Rumah Sakit
2 kali sehari............................... seka 2 kali sehari
menggunakan sabun................ menggunakan sabun
3 hari sekali............................... belum keramas
menggunakan shampo............. -
2 kali sehari............................... tidak gosok gigi
menggunakan odol..................... -
toileting dibantu keluarga......... toileting dibantu keluarga

14. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : cukup

a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan Darah : - Suhu : 38,4 c
- Nadi : 116 x/m Pernafasan : 34 x/m
c. Tinggi Badan : 120 cm Berat Badan : 25 kg
LK : 44 cm LL : 21 cm
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : simetris Massa : (-)
Distribusi rambut : merata Warna kulit kepala : putih
b. Mata : Bentuk : simetris Konjungtiva : tidak anemis
Pupil : (+) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( )Miosis

Tanda-tanda radang :
Funsi penglihatan : () Baik ( ) Kabur
c. Hidung : Bentuk : simetris Warna : sawo matang Pembengkakan : (-)
Nyeri tekan : (-) Perdarahan : (-)
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir : pucat Mukosa : agak kering Ulkus : (-)
Lesi : (-) Massa : (-) Warna Lidah : pink
Perdarahan gusi (-)
e. Telinga : Bentuk : simetris Warna : sawo matang Lesi : (-)
Massa : (-) Nyeri : (-)
f. Leher : Kekakuan : (-) Nyeri/Nyeri tekan : (-)
Benjolan/massa (-) Vena jugularis : (-)
3.Dada : Bentuk : simetris Pergerakan Dada : ()
Nyeri/nyeri tekan : (-) Massa : (-) Peradangan : (-)
Jantung : Inspeksi : bentuk dada simetris, ictus cordis tidak tampak

4
5

Perkusi : Terdengar suara pekak pada area dada sebelah kiri

Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru : Inspeksi : retraksi dada (+), RR : 34 x/m, bentuk dada simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : wheezing (+I+) (+I+) (-I-), ronchi (-I-)(-I-)(-I-)
4. Payudara dan Ketiak :
Benjolan/massa : (-) Nyeri/nyeri tekan : (-)
Bengkak : (-)
5.Abdomen :
Inspeksi : bentuk simetris, asites (-)
Auskultasi : bising usus 15 x/m
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : tympani
6. Genetalia : tidak terkaji
Inspeksi : (-)
Palpasi : (-)
7. Ekstremitas : Kekuatan otot : atas (5I5), bawah (5I5)
Kontraktur : (-)
Pergerakan : tangan dan kaki bisa bergerak bebas tetapi klien tidak bisa
berjalan
Deformitas : (-)
Pembengkakan : tangan kanan dan kiri (-), kaki kanan dan kiri (+)
Nyeri/nyeri tekan : (-)
Pus/luka : (-)

8. Kulit : Warna : sawo matang Turgor : 2 detik

15. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
05-06-2017

Hemoglobin 9,6 g/dL 11,4-15,1

Eritrosit 4,17 10.6/mL 4-5
Leukosit 12,8 1 0.3/mL 4,7-11,3
Hematocrit 30,70 % 38-42
MCV 73 fL 80-93
MCH 23 pg 27-31
MCHC 31 g/dL 32-36
Limfosit 35,5 % 25-33
Monosit 7,6 % 2-5

5
6

16. Terapi Pengobatan

O2 nasal kanul 2 lpm
IVFD C1:1 1000cc/24 jam
IV ceftriaxone 3 x 750 mg
IV paracetamol 4 x 250 g
PO multivitamin 1 x 1
Diet NGT susu 8 x 50 cc
Nebulizer Pz/NS + chest fisioterapi + suction + fisioterapi ( bila KU stabil)

17. Kesimpulan