FORMAT PENGKAJIAN

DATA KEPERAWATAN
BIODATA
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
No. Reg :
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian :

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama/ alasan masuk rumah sakit :





2. Riwayat penyakit sekarang :










...
3. Riwayat kesehatan yang lalu :




4. Riwayat kesehatan keluarga :



.......
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 1

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT
1. Waktu tidur
SMRS :
MRS :
2. Waktu bangun
SMRS :
MRS :
3. Masalah tidur
SMRS :
MRS :
4. Hal-hal yang mempermudah tidur
SMRS :
MRS :
5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun
SMRS :
MRS :
B. POLA ELIMINASI
1. BAB
SMRS :
MRS :
2. BAK
SMRS :
MRS :
3. Kesulitan BAB/BAK
SMRS : ....
MRS :
4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut
SMRS :
MRS :
C. POLA MAKAN DAN MINUM
1. Jumlah dan jenis makanan
SMRS :
MRS :
2. Waktu pemberian makan
SMRS :
MRS :
3. Jumlah dan jenis cairan
SMRS :
MRS : ....
4. Waktu pemberian cairan
SMRS :
MRS : ....

5. Pantangan
SMRS :

MRS :

6. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 2

 SMRS :
MRS :
b. Kesulitan menelan
SMRS : ....
MRS :
c. Mual dan muntah
SMRS :
MRS :
d. Tidak dapat makan sendiri
SMRS :
MRS :
7. Upaya mengatasi masalah
SMRS :
MRS :
D. KEBERSIHAN DAN PERSONAL HYGIENE
1. Pemeliharaan badan
SMRS :
MRS :
2. Pemeliharaan gigi dan mulut
SMRS :
MRS :
3. Pemeliharaan kuku
SMRS :
MRS :
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN
SMRS :
MRS :

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola komunikasi


B. Orang yang paling dekat dengan klien

C. Rekreasi
Hobby :

....
Penggunaa waktu senggang :


D. Dampak dirawat di RS



E. Hubungan dengan orang lain/interaksi social

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 3




F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan beribadah



B. Keyakinan terhadap sehat/sakit



C. Keyakinan terhadap penyembuhan

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum/keadaan umum
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : . Nadi : .
Tekanan darah : ..... Respirasi : .
Tinggi badan : . Berat badan : .
C. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala :
Ubun-ubun :
Kulit kepala : ....
b. Rambut :
Penyebaran dan keadaan rambut :
Bau :
Warna :
c. Wajah :
Warna kulit :
Struktur wajah :
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :


b. Kelopak mata (palpebra) :

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 4

 c. Konjungtiva dan sclera :


d. Pupil :


e. Kornea dan iris :


f. Ketajaman penglihatan/visus :


g. Tekanan bola mata :


3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :


b. Lubang hidung :


c. Cuping hidung :


4. Telinga
a. Bentuk telinga :


Ukuran telinga :


Ketegangan telinga :


b. Lubang telinga :


c. Ketajaman pendengaran :


5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 5

 b. Keadaan gigi dan gusi :


c. Keadaan lidah :


d. Orofaring :


6. Leher
a. Posisi trachea :
......................................
b. Tiroid :

c. Suara :

d. Kelenjar limfe :

e. Vena jugularis :

f. Denyut nadi karotis :

D. Pemeriksaan integument (kulit)
a. Kebersihan :

b. Kehangatan :

c. Warna :
..
d. Tekstur :
..
e. Kelembaban :
..
f. Kelainan pada kulit :
..
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk patudara :
..
b. Warna payudara dan areola :
..
c. Kelainan-kelainan payudara dan putting :
..
d. Axilla dan Clavicula :
..
F. Pemeriksaan Thorak/dada
1. Inspeksi Thorax

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 6

 a. Bentuk Thorax :

b. Pernapasan
Frekuensi :

Irama :

c. Tanda-tanda kesulitan bernapas :

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (Vokal Fremitus) :

b. Perkusi :

c. Auskultasi
Suara napas :

Suara ucapan
: ............................................................................................................................
......
Suuara tambahan :

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan palpasi
Pulsasi :

Ictus cordis :

b. Perkusi
Batas-batas jantung :



c. Auskultasi
Bunyi Jantung I :

Bunyi Jantung II :

Bunyi Jantung Tambahan :

Bising/Murmur :

Frekuensi denyut nadi :

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 7

 Bentuk abdomen :

Benjolan/massa :

Bayangan pembuluh darah abdomen :

b. Auskultasi
Peristaltic usus :

Bunyi jantung anak/BJA :

c. Palpasi
Tanda nyeri tekan :

Banjolan/massa :

Tanda-tanda ascites :

Hepar :

Lien :

Titik McBurney :

d. Perkusi
Suara Abdomen :

Pemeriksaan ascites :

H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis :

b. Meatus urethra :

c. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal :


2. Anus dan perineum
a. Lubang anus :

b. Kelainan-kelainan pada anus :


c. Perineum :

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 8

 a. Kesimetrisan otot :


b. Pemeriksaan oedem :


c. Kekuatan otot :


d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas :


J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kuantitatif)/GCS :

b. Tanda-tanda rangsangan otak :

c. Syaraf otak (Nervus Cranialis) :

d. Fungsi motorik :



e. Fungsi sensori :



f. Reflek
1. Reflek fisiologis :



2. Reflek patologis :



K. Pemeriksaan Status Mental

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 9

 a. Kondisi emosi/perasaan :


b. Orientasi :


c. Proses berpikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) :


d. Motivasi (kemauan) :


e. Persepsi :


f. Bahasa :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnose Medis :


B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis
1. Laboratorium :










2. Rontgen :





3. ECG :

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 10




4. USG :





5. Lain-lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Perawat

NIM :

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 11